玻璃體切除術中直視下睫狀體光凝和引流閥植入治療新生血管性青光眼療效對比分析

黃曉菁 黃盛梅

(1.浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院眼科 上海 200135)

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG) 是由于各種原因引起虹膜表面及前房角有新生血管及纖維血管膜，病變累及小梁網(wǎng)，使周邊虹膜與小梁網(wǎng)和角膜后壁粘連，引起前房角關閉、房水外流受阻的一種難治性青光眼，多繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞及分支靜脈阻塞、視網(wǎng)膜缺血綜合征等視網(wǎng)膜血管性疾病[1]。臨床上治療NVG常采用降眼壓藥物和外濾過手術等方式，但治療后患者新生血管仍會繼續(xù)生長而導致眼壓控制效果不佳，造成復發(fā)甚至眼球摘除。睫狀體光凝是利用激光破壞睫狀上皮使睫狀體發(fā)生凝固性壞死，直接減少睫狀體的房水生成從而起到降眼壓的作用。本研究對需要行玻璃體切除術的患者行直視下睫狀體光凝和引流閥植入術統(tǒng)計分析效果后發(fā)現(xiàn)，前者在早期提高患者術后視力方面更具優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2014年5月～2019年1月在我院住院治療的NVG患者32例(32眼) 的臨床資料，病因為糖尿病視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。所有病例均行裂隙燈、房角鏡檢查，見虹膜面和房角新生血管，眼壓升高，均符合NVG診斷。排除標準：合并全身手術禁忌證者；合并肝、腎功能異?；蜓强刂撇患颜?。

根據(jù)手術方式分為玻璃體切除術中直視下睫狀體光凝術( A組，15例)和青光眼引流閥植入(B組，17例)。A組男性6例、女性9例；年齡41～68歲，平均(56.80±7.11)歲；術前平均眼壓為(46.26±10.62)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；視力：無光感～0.05；致病原因：糖尿病視網(wǎng)膜病變7眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞8眼。B組男性8例、女性9例；年齡37～70歲，平均(56.35±9.09)歲；術前平均眼壓為(48.33±5.03)mmHg；視力：無光感～0.12；致病原因：糖尿病視網(wǎng)膜病變10眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞7眼。2組患者均在術前1周左右注射康柏西普。2組患者性別組成、年齡、術前眼壓等差異均不具有統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，具有可比性。比較2組患者術前和術后1、3、6個月視力、眼壓及術后并發(fā)癥情況。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者取仰臥位，常規(guī)鋪巾、消毒后，采用4 mg/mL鹽酸奧布卡因滴眼液行眼球表面麻醉，用1 mL注射器吸取0.05 mL康柏西普(成都康弘生物科技有限公司)于顳上方角膜緣后3.5 mm穿刺進入玻璃體后緩慢推入玻璃體腔，術后用左氧氟沙星滴眼液和降眼壓藥物滴眼。

玻璃體內(nèi)注射康柏西普后1周進行玻璃體切除術或者Ahmed青光眼引流閥植入術。手術方式選擇依據(jù)：有明顯玻璃體積血影響眼底檢查及原發(fā)病治療的行玻璃體切除術，玻璃體無積血或僅有少量積血但角膜水腫明顯影響視網(wǎng)膜檢查及激光的先行植入引流閥。玻璃體切除術采用球后神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)睫狀體平坦部三通道切口，行玻璃體全切除，同時行全視網(wǎng)膜光凝術。完成玻璃體手術后，鞏膜頂壓器頂壓暴露睫狀突，內(nèi)眼激光行180°～240°睫狀突光凝，直至出現(xiàn)睫狀突變白。激光參數(shù):光斑直徑200 μm，光凝時間400 ms，光凝能量400～700 MW。根據(jù)光凝時睫狀體組織反應對激光參數(shù)進行調(diào)整，以光凝后睫狀突變白、塌陷皺縮為最佳。B組患者等待眼壓下降，角膜透明后盡快行全視網(wǎng)膜激光光凝。

Ahmed青光眼引流閥植入術選擇在顳上象限，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，分離筋膜；于鞏膜表面向后做鈍性分離，將引流閥置于顳上方赤道部鞏膜表面，距離角膜緣約10 mm處用5-0絲線從引流盤前端的2個孔將其固定于鞏膜表面。在距離角膜緣7 mm處制作鞏膜橋型瓣備用，距離角膜緣4 mm處用21 G針頭在1/3鞏膜厚度下潛行隧道穿刺進入前房，引流管于鞏膜橋型瓣下通過隧道并在前房留置合適長度，用8-0可吸收線間斷縫合筋膜和球結(jié)膜。

1.2.2 視力評估方法 使用國際標準視力表評估視力[2]:以<0.05、0.05～0.08、≥0.1劃分視力等級，術后視力較術前提高或降低1個等級為視力提高或降低，與手術前視力等級相同為視力穩(wěn)定。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。比較2組患者術前和術后1、3、6個月眼壓及術后視力變化情況。計量資料采用均數(shù)±標準差表示。治療前、后的平均眼壓比較采用配對樣本t檢驗分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，統(tǒng)計顯著性α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 治療前2組患者眼壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，治療后1、3、6個月眼壓較治療前均顯著降低(P值均<0.05)，術后不同時間2組間眼壓差異均無統(tǒng)計學意義(P值均<0.05；表1)。

表1 2組患者術前和術后眼壓情況

2.2 視力 術后1個月，A組患者術后視力提高人數(shù)(10例)顯著高于B組(5例)，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.03)。術后3個月和6個月視力穩(wěn)定。術后6個月，A組視力<0.05者6眼，0.05～0.08者3眼，≥0.1者6眼。B組視力<0.05者4眼，0.05～0.08者5眼，≥0.1者8眼，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05；表2)。

表2 術后6個月2組間視力比較

2.3 術后并發(fā)癥 2組患者術后早期并發(fā)癥為前房積血、前房炎癥反應、術后早期低眼壓、玻璃體積血、脈絡膜脫離等，2組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

3 討論

NVG是一類以虹膜和房角新生血管形成為特征的繼發(fā)性青光眼，病因大多為各種疾病導致的廣泛眼后節(jié)缺氧或局部性眼前節(jié)缺氧，致盲率高。積極行原發(fā)病治療及手術干預可以緩解疼痛，提高視力，提高患者生活質(zhì)量。但由于NVG患者到眼科就診時病情往往已經(jīng)發(fā)展至終末期，高眼壓常伴隨角膜水腫或合并晶狀體等屈光間質(zhì)渾濁，常無法對導致新生血管的原發(fā)病進行處理。2013年之后，抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治療極大改變了NVG降眼壓治療的策略[3]，但抗VEGF治療只是暫時使得新生血管消退、眼壓下降，效果維持時間短,并不能從根本上徹底消除缺血、缺氧狀態(tài)。抗VEGF后再采用手術治療是比較常用的方法，睫狀體破壞術和引流閥植入術是比較有效的2種手術方式。

NVG多繼發(fā)于視網(wǎng)膜缺血疾病，首要病因為糖尿病視網(wǎng)膜病變(構成比為52.6%)，其次為視網(wǎng)膜靜脈阻塞(構成比為28.0%)[3]，而這些疾病中有不少需要行玻璃體手術治療以清除積血、復位視網(wǎng)膜以及視網(wǎng)膜激光光凝治療；玻璃體切除后，直接頂壓暴露睫狀突，再行睫狀突激光光凝，使房水分泌減少而降低眼壓。

臨床上比較常用的睫狀體光凝主要是經(jīng)鞏膜睫狀體光凝，包括微脈沖激光透鞏膜光凝[4]，另外還有內(nèi)鏡下睫狀體光凝。我們采用的頂壓后直視下睫狀突光凝，能更直觀精確控制光凝范圍以及光斑反應。但此方法因需充分暴露睫狀突，對于熟練的眼底外科醫(yī)師來說，充分頂壓完全可以很好地暴露睫狀突，而不像文獻[5]所說的必須摘除晶狀體以及晶狀體前后囊。

關于激光能量，有學者[6]用600～900 MW,我們用400～700 MW。太大能量可能會出現(xiàn)氣泡以及色素播散，太小能量可能導致光凝不徹底。直視下睫狀突范圍目前無法定量估算，完全依靠術者根據(jù)患者的年齡、病情等憑經(jīng)驗實施，光凝過量可能出現(xiàn)房水分泌不足而致眼球萎縮，而光凝不足又不能很好控制眼壓。本研究統(tǒng)計有2眼術后眼壓>25 mmHg，但因未達到30 mmHg，故未再處理。

眼內(nèi)激光睫狀突光聯(lián)合玻璃體切除術中，睫狀突光凝范圍為180°～240°，光凝范圍越大降壓效果越好，術后6個月趨于穩(wěn)定。本研究中樣本量少，未出現(xiàn)需要重復激光的病例。何珂等[6]認為，術后1個月眼壓下降幅度最大，而術后18～24個月時降壓效果明顯減弱，可能與睫狀突上皮再生有關。本研究中單純引流閥植入患者，待眼壓下降、角膜透明后盡快行眼底激光治療，也能很好地控制眼壓。

對于需要玻璃體手術清除玻璃體積血的患者來說，眼內(nèi)激光睫狀突光凝聯(lián)合玻璃體切除保證了光線到達視網(wǎng)膜的視覺通路通暢，在視力提高方面比其他手術具有優(yōu)勢[7]。本研究表明，術后1個月行睫狀突光凝聯(lián)合玻璃體切除手術的患者視力明顯高于單純行引流閥植入的患者。而術后6個月，2組患者原發(fā)病得到了充分的治療，視力趨于穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計學意義。

本研究所統(tǒng)計樣本量偏小，術后長期效果以及安全性、穩(wěn)定性還要在以后的工作中多收集樣本來驗證。對于治療NVG而言，需要玻璃體切除的患者同時行直視下睫狀體光凝術相對于單純引流閥植入的患者在早期提高術后視力方面具有優(yōu)勢，是一種可選擇的治療方法。