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    多學(xué)科合作吞咽模式干預(yù)對帕金森病吞咽障礙患者吞咽功能及誤吸率的影響

    2024-03-14 07:37:40毛淼淼段立暉
    中國實用神經(jīng)疾病雜志 2024年2期
    關(guān)鍵詞:洼田帕金森病飲水

    毛淼淼 段立暉

    南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029

    帕金森病是中老年人臨床中常見病與多發(fā)?。?-3]。帕金森病作為神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,影響患者對機體骨骼、肌肉及組織的控制,主要癥狀可分為運動癥狀與非運動癥狀[4-5]。吞咽功能障礙是帕金森病常見癥狀,患者因食管上括約肌和下括約肌出現(xiàn)松弛,靈活性下降,導(dǎo)致食管蠕動出現(xiàn)障礙,進(jìn)而產(chǎn)生吞咽困難[6-7]。同時吞咽功能障礙患者可能因吞咽困難出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、誤吸、誤咽、肺炎甚至窒息等問題,嚴(yán)重影響患者生命健康[8-10]。既往臨床多采用常規(guī)護(hù)理干預(yù),但常規(guī)模式存在一定局限性與單一性,干預(yù)效果未能達(dá)到預(yù)期[11]。研究指出,多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)是目前新型的全方位小組合作模式,通過對醫(yī)療資源的科學(xué)整合與整體配置,可促進(jìn)帕金森病患者吞咽功能恢復(fù),降低誤吸率,并提升其生活質(zhì)量[12-15]。本文旨在探討多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)對帕金森病吞咽障礙患者吞咽功能及誤吸率的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料納入2019-12—2022-10 于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)的40例帕金森病吞咽障礙患者資料,作為研究組;另納入南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院同期接受常規(guī)護(hù)理的40例帕金森病吞咽障礙患者資料,作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均符合《帕金森病基層診療指南(實踐版·2019)》[16]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)所有患者均接受洼田飲水試驗[17]檢查,確診為存在吞咽障礙;(3)能經(jīng)口進(jìn)行飲水和飲食者;(4)依從性佳者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者存在腦卒中、鼻咽癌、缺血性腦血管疾病腦梗死及老年癡呆等可能引起吞咽功能障礙的疾??;(2)精神存在問題,不能理解或完成簡單的指令者;(3)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病者;(4)臨床資料缺失者。

    1.2 干預(yù)方法

    1.2.1 對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式:按照Gugging吞咽功能評估量表(Gugging swallowing screen,GUSS)評分,分析患者病情嚴(yán)重性并制定護(hù)理方案;保證患者擁有良好的休息與康復(fù)環(huán)境,同時醫(yī)師制定符合患者自身的肢體康復(fù)訓(xùn)練計劃,幫助患者肢體鍛煉;對患者及其家屬進(jìn)行健康教育,了解帕金森病的原因和吞咽功能障礙可能產(chǎn)生的危害,并加強家屬對患者護(hù)理知識的宣教,以及對突發(fā)事件的處理;加強對患者和家屬的心理指導(dǎo),防止出現(xiàn)抑郁、焦慮等消極情緒。

    1.2.2 研究組采用多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù):建立多科學(xué)合作的吞咽功能障礙小組,包括主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、神經(jīng)科、營養(yǎng)師、吞咽??谱o(hù)士以及語言康復(fù)訓(xùn)練師等,首先對多科學(xué)合作的吞咽功能障礙小組進(jìn)行項目培訓(xùn),明確每一個成員的主要職責(zé)和策略實施的主要目的與流程;然后全面收集患者基本病情資料,對每個患者進(jìn)行具體診斷,按照患者具體病情制定個性化干預(yù)方案,最后由主治醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督實行:①對患者進(jìn)行洼田飲水試驗并評價其吞咽功能障礙程度;②營養(yǎng)師根據(jù)患者既往病史和身體指標(biāo)狀況,對非臥床患者和急性應(yīng)激期患者進(jìn)行能量要求分析,嚴(yán)格控制患者能量攝入,并合理分配脂肪量和膳食纖維量,另外根據(jù)Gugging 吞咽功能評估,精準(zhǔn)控制食物的黏稠程度;③嚴(yán)格控制進(jìn)食時間與速度,一口進(jìn)食量控制在4 mL 左右;調(diào)整進(jìn)食時臥床角度及頭部傾斜和固定體位;④語言康復(fù)訓(xùn)練師可通過棉簽蘸取清水,對患者的咽喉處各組織進(jìn)行刺激,并指導(dǎo)患者隨著刺激做出吞咽空氣的動作;⑤責(zé)任護(hù)士保證患者擁有良好的休息環(huán)境,并向患者以及家屬宣教疾病知識和進(jìn)食體位知識,講解發(fā)生誤吸與肺炎的危害,掌握患者與家屬的需求。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 洼田飲水試驗:分別于干預(yù)前、干預(yù)6個后,進(jìn)行洼田飲水試驗,患者坐位下先飲水4 mL 左右觀察有無不適情況,無不適后令患者一次性飲溫水30 mL,觀察記錄飲水時間、次數(shù)及嗆咳反應(yīng),將吞咽功能分為1~5 級,洼田飲水試驗評級與患者吞咽功能呈負(fù)相關(guān)。

    1.3.2 GUSS 評分:分別于干預(yù)前、干預(yù)6 個后,進(jìn)行GUSS 評分,對患者進(jìn)行直接吞咽測試(5 分)和間接吞咽測試(15 分),根據(jù)患者吞咽口水、聲音改變、吞咽后吞咽時間以及是否出現(xiàn)咳嗽等情況進(jìn)行評分,共20分,評定分?jǐn)?shù)越低說明吞咽功能障礙越高[18]。

    1.3.3 生活質(zhì)量綜合評定問卷(general quality of life inventory,GQOLI-74)各維度評分[19]:分別于干預(yù)前、干預(yù)6 個后,進(jìn)行GQOLI-74 評分,該問卷包含軀體功、物質(zhì)生活狀態(tài)、社會功能及心理功能4個維度,其中物質(zhì)生活狀態(tài)有4 個因子共16~80 分,另外3 個維度均有5 個因子和20~100 分,該問卷得分越高說明患者生活質(zhì)量越好。

    1.3.4 誤吸率:記錄2 組患者患者干預(yù)3 個月后、干預(yù)6個月后發(fā)生誤吸的例數(shù)與發(fā)生率。

    1.3.5 肺炎發(fā)生率和胃管留置率:記錄2 組患者患者干預(yù)6 個月后發(fā)生肺炎和胃管留置的例數(shù)與發(fā)生率。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)用配對t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2 組患者基線資料比較2 組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

    2.2 2 組患者洼田飲水試驗評級比較干預(yù)6 個月后,2 組患者洼田飲水試驗評級均比干預(yù)前低,且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

    表2 2組患者洼田飲水試驗評級比較 (x±s)Table 2 Comparison of Wada drinking water test ratings between two groups (x±s)

    2.3 2 組患者GUSS 評分比較干預(yù)6 個月后,2 組患者GUSS 評分均高于干預(yù)前,且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

    表3 2組患者GUSS評分比較 (分,x±s)Table 3 Comparison of GUSS scores between two groups(points,x±s)

    2.4 2 組患者GQOLI-74 各維度評分比較2 組患者干預(yù)后GQOLI-74 各維度評分均高于干預(yù)前,且研究組除軀體功能維度外均高于對照組(P<0.05)。見表4。

    表4 2組患者GQOLI-74各維度評分比較 (分,x±s)Table 4 Comparison of GQOLI-74 scores in different dimensions between two groups (points,x±s)

    2.5 2 組患者干預(yù)3 個月后、干預(yù)6 個月后誤吸率比較干預(yù)3 個月后,研究組誤吸率為22.50%,對照組為40.00%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)6個月后,研究組誤吸率為5.00%,對照組為20.50%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

    表5 2組患者干預(yù)3個月后、干預(yù)6個月后誤吸率比較[n(%)]Table 5 Comparison of aspiration rates between two groups after 3 months of intervention and 6 months of intervention [n(%)]

    2.6 2 組患者干預(yù)6 個月后肺炎發(fā)生率及胃管留置率比較干預(yù)6 個月后,研究組肺炎發(fā)生率為5.00%,對照組為25.00%;研究組胃管留置率為5.00%,對照組為27.50%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

    表6 2組患者干預(yù)6個月后肺炎發(fā)生率及胃管留置率比較[n(%)]Table 6 Comparison of the incidence of pneumonia and gastric tube retention rate between two groups after 6 months of intervention [n(%)]

    3 討論

    帕金森病是常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,影響患者對機體骨骼、肌肉及組織的控制,主要癥狀可分為運動癥狀與非運動癥狀。其中特征性運動癥狀主要有靜止時手抖、運動遲緩、肌強直以及姿勢平衡障礙等,非運動癥狀主要有嗅覺障礙、睡眠障礙以及神經(jīng)功能障礙等[20-24]。研究指出,帕金森病在中國有較高的發(fā)病率,發(fā)病年齡段以65歲以上為主,且男性發(fā)病率高于女性,是中國醫(yī)學(xué)界較為關(guān)注的醫(yī)學(xué)話題[25]。吞咽障礙作為大多數(shù)帕金森病患者出現(xiàn)的并發(fā)癥,因食管上括約肌和下括約肌出現(xiàn)松弛,靈活性下降,導(dǎo)致患者食管蠕動出現(xiàn)障礙,進(jìn)而產(chǎn)生吞咽困難[26-27]。而產(chǎn)生吞咽功能障礙的患者,可能因吞咽困難出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、誤吸、誤咽、肺炎甚至是窒息等問題,對其心理和生理造成嚴(yán)重影響,不利于預(yù)后[28]。既往臨床中,因我國醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)正處于發(fā)展階段而不夠完善,受醫(yī)療資源與患者護(hù)理觀念等問題,大多數(shù)帕金森病患者只能選擇常規(guī)治療模式來干預(yù)吞咽,但因常規(guī)治療模式缺乏專業(yè)性且較為單一,導(dǎo)致患者的誤吸率、肺炎發(fā)生率以及胃管留置率較高,影響患者吞咽功能恢復(fù)速度與恢復(fù)質(zhì)量[29-30]。因此對于帕金森病吞咽功能障礙患者而言,探尋更專業(yè)、更有效、更高質(zhì)量的干預(yù)方式具有重要意義。研究指出,多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)可改善患者臨床結(jié)局,同時可促進(jìn)??谱o(hù)理發(fā)展和提升醫(yī)護(hù)綜合能力,進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)帕金森病患者吞咽功能恢復(fù),降低患者誤吸率,以及提升患者的生活質(zhì)量等目的[31]。因此本文旨在探討多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)對帕金森病吞咽障礙患者吞咽功能及誤吸率的影響。

    既往研究顯示,洼田飲水試驗具有較高的靈敏度與特異度,是診斷帕金森病患者吞咽功能障礙的重要手段[32]。本研究顯示,干預(yù)6 個月后,2 組患者洼田飲水試驗評級均低于干預(yù)前,且研究組低于對照組(P<0.05),說明2 組患者的干預(yù)方法對吞咽功能的恢復(fù)均有效,但多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方式。GUSS 評分可反映患者的吞咽功能,量表評分越高,說明患者吞咽功能恢復(fù)越好[33]。本研究中2組患者干預(yù)6個月后GUSS評分均比干預(yù)前高,且研究組的GUSS評分比對照組高(P<0.05),提示研究組的吞咽功能恢復(fù)更好。究其原因:多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù),對患者具有一定的針對性,通過神經(jīng)科洼田飲水試驗對患者病情作出評價,營養(yǎng)師依據(jù)患者吞咽功能障礙程度以及患者自身條件,對其飲食進(jìn)行準(zhǔn)確且精細(xì)的把控,并注重營養(yǎng)搭配,同時每個患者還有系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),如對患者的咽喉處各組織進(jìn)行刺激,并指導(dǎo)患者隨著刺激做出吞咽空氣的動作等[34-35]。這些不僅能科學(xué)的促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)速度,還使患者在吞咽功能恢復(fù)中更安全、更合理以及更有效。GQOLI-74 可從4 個維度對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價,其評分越高說明患者生活質(zhì)量越高[36]。本研究顯示干預(yù)6 個月后研究組除軀體功能外其他3 個維度評分均高于對照組(P<0.05),提示研究組患者在吞咽功能恢復(fù)中生活質(zhì)量更高。究其原因:多學(xué)科合作的吞咽模式主張患者擁有良好的休息環(huán)境,且準(zhǔn)確和精細(xì)飲食都能較大程度上滿足患者物質(zhì)生活狀態(tài)的追求[37];同時吞咽功能障礙的緩解,一定程度上降低了帕金森病患者誤吸率和其他并發(fā)癥的發(fā)生,也減少了患者住院次數(shù)和醫(yī)療費用,對患者的社會功能具有重要意義[38];多學(xué)科合作的吞咽模式向患者以及家屬宣教疾病知識和進(jìn)食體位知識,講解患者可能發(fā)生誤吸與肺炎的危害,掌握患者與家屬的需求,讓患者對自身價值和病情有較深認(rèn)知,減少了患者抑郁、焦慮等消極情緒[39-41]。軀體功能差異不明顯則可能是因為病例選擇全是吞咽功能障礙患者,干預(yù)措施主要涉及吞咽功能康復(fù)等,與軀干功能無關(guān)。本研究中研究組的誤吸率、肺炎發(fā)生率以及胃管留置率均低于對照組(P<0.05),也進(jìn)一步證明多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)患者的吞咽功能恢復(fù)具有更高的安全性。此外,本文中多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)模式有一定創(chuàng)新之處:(1)開展高危人群吞咽障礙篩查,及早發(fā)現(xiàn)吞咽障礙并采取干預(yù)措施,最大限度保證及維持患者吞咽功能。(2)采用多學(xué)科團(tuán)隊合作方式,納入主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、神經(jīng)科、營養(yǎng)師、吞咽??谱o(hù)士以及語言康復(fù)訓(xùn)練師等共同參與患者營養(yǎng)、吞咽管理,確?;颊唢嬍嘲踩?,促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

    多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)可有效改善帕金森病患者吞咽功能障礙,降低誤吸率、肺炎發(fā)生率以及胃管留置率,具有較高的安全性。

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