優(yōu)化出院流程提升患者滿意度

摘 要：對某市三甲醫(yī)院的出院流程現(xiàn)狀進(jìn)行描述;運用價值鏈理論找出影響病人價值的重復(fù)、冗余和無效環(huán)節(jié)后，對出院流程各環(huán)節(jié)存在問題和原因進(jìn)行分析，采用ECRS原則對出院流程進(jìn)行優(yōu)化;優(yōu)化后患者辦理出院手續(xù)的排隊次數(shù)和等候時間明顯減少，取得良好的實效。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 患者滿意度 出院流程 優(yōu)化流程

一、研究背景

2019年開始，三級公立醫(yī)院績效考核工作全面啟動，其中實現(xiàn)滿意度提高成為患者、醫(yī)生、醫(yī)院、政府等多方的共同要求，為此，全國各大醫(yī)院都在積極研究降低醫(yī)患糾紛、提升患者滿意度的有效途徑。一方面，努力提升醫(yī)療技術(shù)水平，滿足患者醫(yī)療需求;另一方面，多措并舉，培育醫(yī)護(hù)人員溝通理念、提高服務(wù)技巧，以期獲得患者的認(rèn)同。除此之外，就醫(yī)流程復(fù)雜、手續(xù)繁瑣給患者造成的不適感還需要額外關(guān)注，如果患者在醫(yī)院非醫(yī)療服務(wù)流程中體驗不佳，提升醫(yī)患雙方滿意度將無從談起。分析發(fā)現(xiàn)，患者出院環(huán)節(jié)與滿意度評價有密切聯(lián)系，如何提升患者出院過程的體驗，是當(dāng)下醫(yī)院應(yīng)重視的命題。

二、某市醫(yī)院患者出院流程相關(guān)簡介

某市人民醫(yī)院是廣西一所三級甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)療輻射范圍包括5個縣市區(qū)及部分周邊市縣區(qū)共500多萬人口;醫(yī)院共有婦產(chǎn)樓、外科樓、門診醫(yī)技樓三座住院樓，樓宇間隔100米左右，共有開放床位2700張。近年來病人數(shù)高速增長，目前年出院量達(dá)11萬人次，平均每天出院約300人次，醫(yī)院空間資源緊張。2018年該院患者滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，患者總體滿意度為83.13分，其中，患者對醫(yī)院提供的出院指導(dǎo)滿意度僅為79.56%，遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)得分。被調(diào)查者意見主要集中在排隊等待時間過長、出院涉及環(huán)節(jié)太多，出院流程過于繁瑣等。經(jīng)過分析，該院出院階段流程體驗不佳是問卷評分低的重要因素，一方面，患者就醫(yī)環(huán)節(jié)已結(jié)束，出院階段的大部分流程都無關(guān)患者醫(yī)治需求，而是醫(yī)院和醫(yī)保需求的體現(xiàn)。目前，出院流程過長，辦理業(yè)務(wù)手續(xù)比較繁瑣，等候時間長、存在未知障礙，刺激了患者對醫(yī)院的不滿情緒;另一方面，滿意度調(diào)查主要在患者出院前這段時間開展，患者此時的不滿情緒對其評分結(jié)果影響較大，容易給出較低的評分。由此可見，要提高患者滿意度，必須優(yōu)化出院流程。

三、原出院流程現(xiàn)狀及存在問題分析

（一）原出院流程現(xiàn)狀

醫(yī)院現(xiàn)有出院流程如下：

1.醫(yī)院：①醫(yī)生查房過程中確定患者當(dāng)天可出院→②查房結(jié)束后醫(yī)生開具出院醫(yī)囑、出院記錄單、出院帶藥處方→③中心藥房根據(jù)帶藥處方進(jìn)行配藥→④送藥人員將藥品送至病房護(hù)士站→⑤護(hù)士核對和分配藥品→⑥護(hù)士送藥到病房，并對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。

2.患者：①在病房完成當(dāng)天輸液、治療→②患者（或家屬）到婦產(chǎn)樓一樓睡椅管理處歸還睡椅→③交還睡椅押金單，工作人員出具睡椅歸還憑據(jù)→④到收費服務(wù)窗口交還費用預(yù)繳單和睡椅歸還憑據(jù)→⑤刷醫(yī)?？ńY(jié)算費用→⑥回病房領(lǐng)取出院帶藥→⑦到護(hù)士站領(lǐng)出院證明→⑧出院。其中，租借睡椅的患者數(shù)量約為出院人數(shù)的三分之一，未租借睡椅的患者跳過上述②-④個環(huán)節(jié)，直接到第⑤環(huán)節(jié)。

（二）出院流程價值鏈分析

出院流程涉及醫(yī)院和患者雙方多個活動，這些活動不一定都能為雙方帶來價值，因此，有必要引進(jìn)價值鏈分析理論進(jìn)行具體分析。價值鏈理論由邁克爾·波特提出，主要用于區(qū)分增值作業(yè)和非增值作業(yè)，對增值作業(yè)須密切關(guān)注，對非增值作業(yè)應(yīng)盡量消除。價值鏈理論運用到醫(yī)院出院流程上，就是將出院階段的各個活動視為一連串互相聯(lián)系的“價值活動”，將醫(yī)患雙方無可或缺的活動定義為基本活動，圍繞基本活動提供資源或支持的定義為輔助性活動。價值鏈分析要重點關(guān)注是否存在損害病人價值的問題或改善病人價值的機(jī)會，發(fā)現(xiàn)對患者造成時間浪費的環(huán)節(jié)并予以消除，確保整個服務(wù)過程沿著價值流順暢的流動，從而實現(xiàn)提高患者滿意度的目的。

1.出院各環(huán)節(jié)存在的問題。在出院流程“價值活動”中，醫(yī)生開出院醫(yī)囑、出院記錄單和出院帶藥處方、藥房配藥、患者結(jié)賬、領(lǐng)藥、領(lǐng)取出院證明等活動是醫(yī)患雙方必須共同完成、不可或缺的，屬于基本活動，要注重優(yōu)化環(huán)節(jié)，爭取提高患者價值。藥房送藥、護(hù)士分配藥、送藥至病房、患者歸還睡椅、回病房取藥等活動為聯(lián)絡(luò)支撐環(huán)節(jié)，屬于輔助活動，應(yīng)盡量縮減。其中，藥房送藥、護(hù)士分配藥、送藥至病房屬于重復(fù)和冗余環(huán)節(jié)，患者回病房等藥、歸還睡椅環(huán)節(jié)則屬于無效環(huán)節(jié)，不但沒有創(chuàng)造價值，反而造成患者時間浪費，損害病人的價值，這些環(huán)節(jié)應(yīng)予以消除。經(jīng)過觀察和分析，整個流程還存在以下問題：

（1）醫(yī)生查房結(jié)束才開始為出院患者開具出院醫(yī)囑、帶藥及相關(guān)單據(jù)，時間基本集中在早上10點至中午1點，辦理出院手續(xù)形成明顯的高峰期，導(dǎo)致電梯、病區(qū)空間擁堵，護(hù)士站、收費窗口效率低下，同時也影響新患者辦理入院手續(xù)。

（2）患者住院時，家屬可到婦產(chǎn)樓1樓睡椅管理處交100元押金領(lǐng)用睡椅，將睡椅拿到病房使用，患者出院時再將睡椅從病房拿回睡椅管理處歸還，憑票據(jù)領(lǐng)回押金?；颊撸覍伲┬杞?jīng)歷多次攜帶睡椅等電梯、上下電梯、步行往返不同樓宇的過程。若遺失睡椅押金票據(jù)，還需要到醫(yī)院財務(wù)科開遺失證明方可辦理歸還睡椅的手續(xù)。

（3）患者（家屬）到結(jié)算窗口辦理結(jié)算時，需交回費用預(yù)繳憑證，如果遺失預(yù)繳憑證，需要到工作單位或社區(qū)、村公所等部門開具遺失證明方可辦理結(jié)算。

（4）結(jié)算過程中，收費處通過信息系統(tǒng)將患者費用明細(xì)傳輸至市醫(yī)保局，實時查對醫(yī)保報銷項目及比例（簡稱“對碼”），對碼結(jié)束后系統(tǒng)返回患者應(yīng)自付的金額。目前發(fā)現(xiàn)，對碼屢有失敗現(xiàn)象，即醫(yī)院收費項目與市醫(yī)保局備案目錄不相符，無法實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算，遇到此情況，為了保證醫(yī)院利益，收費處要求患者先全額預(yù)付后離院，待院方處理妥當(dāng)后再通知患者回來結(jié)賬、清退款項。

（5）處理對碼失敗耗時較長，如因醫(yī)院自身收費有誤導(dǎo)致對碼失敗，院方要進(jìn)行病歷召回，申請退單，重新辦理出院手續(xù)，至少需耗時1～2小時以上;如因新收費項目未及時進(jìn)入醫(yī)保結(jié)算目錄而造成對碼失敗，院方收集資料、提出申訴，市醫(yī)保局審核通過，至少需要3-5天的時間才能處理完成。

2.原因分析。經(jīng)分析，存在上述問題的主要原因是：（1）出院流程沒有以患者為中心，缺乏整體設(shè)計和規(guī)劃，醫(yī)院各個部門、人員基于自身便利，隨意安排流程，患者只能被動接受。（2）出院準(zhǔn)備不充分，缺乏對服務(wù)時間的全局性調(diào)配，各科醫(yī)護(hù)人員辦理患者出院手續(xù)時間高度集中，所有活動擠在一起，容易造成患者排隊難，等待時間久的狀況。（3）出院流程解釋不到位，沒有向患者提供書面的出院指引，導(dǎo)致患者不清楚出院流程、步驟。（4）部分工作人員缺乏服務(wù)意識，服務(wù)不積極不主動。

四、采用ECRS原則對出院流程進(jìn)行優(yōu)化

針對出院流程存在較多重復(fù)、冗余、無效環(huán)節(jié)的情況，本著以患者為中心，服務(wù)至上的理念，采用ECRS法按照取消、合并、調(diào)整順序、簡化的原則，對出院流程進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計。

（一）成立工作組

成立由院長、分管副院長、住院各科室主任、護(hù)長、財務(wù)、藥房、后勤等各部門人員組成的服務(wù)流程優(yōu)化工作組，對醫(yī)院的出院服務(wù)流程進(jìn)行全面梳理和改進(jìn)，達(dá)到優(yōu)化患者出院服務(wù)流程，縮減出院手續(xù)環(huán)節(jié)的目的。

（二）重設(shè)睡椅使用環(huán)節(jié)

大部分患者家屬都需要使用陪護(hù)睡椅，院方也愿意免費提供，但原流程下，患者家屬使用睡椅不得不途經(jīng)較長距離，耗費大量時間，歷經(jīng)多個環(huán)節(jié)，極易引發(fā)患者不滿，同時也占用空間、電梯、專職管理人員等醫(yī)院資源，在睡椅的“借—用—還”過程中，患者和醫(yī)院形成雙輸局面，此環(huán)節(jié)應(yīng)予以取消。經(jīng)調(diào)查，睡椅可折疊、占用空間較小，平時可將睡椅留在病房，上鎖保持折疊狀態(tài)，待患者需要時，再向護(hù)士申請開鎖啟用，患者出院時由護(hù)士再次上鎖封存，從而解決患者使用睡椅的問題，同時又減少醫(yī)院資源浪費，實現(xiàn)雙方共贏。

（三）合并重復(fù)送藥環(huán)節(jié)

出院帶藥流程中，藥房送藥、護(hù)士分配藥、護(hù)士送藥等環(huán)節(jié)存在多次重復(fù)，既造成醫(yī)院各種資源的浪費、又耗費患者等待時間。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)樓和門診醫(yī)技樓一樓都有藥房和收費處，且二者位置相鄰，患者到收費窗口結(jié)算完成后，即可移步到旁邊的藥房窗口取藥，由藥房專業(yè)藥師提供用藥指導(dǎo)，省去藥房送藥以及護(hù)士分配和送藥的環(huán)節(jié)，從而減輕護(hù)士的工作量，縮短患者的等待時間。因此，考慮將藥房送藥、護(hù)士分配藥、護(hù)士送藥這些環(huán)節(jié)與藥房配藥環(huán)節(jié)簡化合并。

（四）簡化繁瑣結(jié)算環(huán)節(jié)

患者到出院結(jié)算窗口辦理費用結(jié)算手續(xù)時，如不慎遺失費用預(yù)繳單，需要到單位、社區(qū)或村公所出具遺失證明。經(jīng)研究討論，考慮取消出具遺失證明，改為提供預(yù)繳費賬號給結(jié)算窗口收費員進(jìn)行核對，并簽署信用承諾書，收費員核對無誤后即可辦理結(jié)算手續(xù)。若涉及大額退款，則由醫(yī)院財務(wù)科負(fù)責(zé)把關(guān)審核。

（五）調(diào)整醫(yī)生工作安排，實現(xiàn)有計劃出院

提前安排出院計劃，醫(yī)生在出院前一天查房時告知患者第二天可以辦理出院，讓患者提前做好出院準(zhǔn)備。醫(yī)生提前一天開好出院醫(yī)囑、出院帶藥處方，這樣做的好處是：避免出院當(dāng)天出現(xiàn)安排輸液以及患者辦完出院手續(xù)后還要“人等藥”的情況，同時還可以有效錯開出院高峰期。此外，藥房也可以提前配藥，患者第二天結(jié)算費用后即可取藥，實現(xiàn)整個環(huán)節(jié)無縫對接。

（六）醫(yī)保部門提前介入，保障醫(yī)保結(jié)算順暢

醫(yī)生提前開好出院醫(yī)囑和帶藥處方后，患者的整體費用情況已經(jīng)明確，應(yīng)改造信息系統(tǒng)，提前自動匹配醫(yī)保報銷目錄，如發(fā)現(xiàn)對碼錯誤，醫(yī)保部門立即介入，查找原因并進(jìn)行處理，爭取在患者真正辦理出院結(jié)算前解決問題，保障醫(yī)保報銷、費用結(jié)算順利完成。

（七）加強(qiáng)出院流程指引宣傳

制作出院結(jié)算資料袋，方便患者存放各種出院相關(guān)資料，避免資料遺失。資料袋正面印制簡明的出院流程，背面印制住院科室門診時間、病房護(hù)士站聯(lián)系電話以及各辦事部門的指引圖，方便患者辦理出院手續(xù)和出院后電話咨詢。同時，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對出院流程的宣講，在患者出院前一天就將出院流程指引材料發(fā)放到患者及家屬手中，并對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)。

（八）加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)意識。

加強(qiáng)全員“以患者為中心”服務(wù)理念的培訓(xùn)，將“患者要我服務(wù)”的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獮榛颊叻?wù)”的理念，有效提高各項服務(wù)的質(zhì)量和效率。加強(qiáng)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高出院辦理、收費、發(fā)藥的效率，縮短患者等待時間，盡量減少因業(yè)務(wù)不熟練造成的投訴。

五、優(yōu)化后的出院流程

1.醫(yī)院：①醫(yī)生提前一天和患者溝通確定可以辦理出院手續(xù)→②主管醫(yī)師在出院前一天開具出院醫(yī)囑、出院記錄單和出院帶藥處方→③中心藥房根據(jù)出院帶藥處方進(jìn)行配藥→④收費處完成結(jié)算→⑤藥房向患者發(fā)藥并對其進(jìn)行用藥指導(dǎo)。

2.患者：①患者攜帶費用預(yù)繳單、醫(yī)?？ǖ绞召M窗口結(jié)算→②到藥房窗口領(lǐng)藥→③到護(hù)士站領(lǐng)出院證明→④出院。

優(yōu)化流程后，院方操作的環(huán)節(jié)由原來的6步簡化為5步，患者操作的環(huán)節(jié)從原來的8步簡化為只有4步，大幅提高了醫(yī)院的運行效率，簡化了患者辦理出院的手續(xù)，有效縮減了出院辦理時間，得到患者的廣泛好評，進(jìn)一步增強(qiáng)患者的獲得感和滿意度。

醫(yī)患關(guān)系緊張是全社會關(guān)注的突出問題，究其原因，主要原因之一是醫(yī)院運營效率低下導(dǎo)致患者不滿。通過對出院服務(wù)流程的優(yōu)化，可以有效提升患者滿意度，有助于緩解醫(yī)患矛盾。本文選取的研究對象是我國典型的三甲綜合醫(yī)院，運用價值鏈分析法對醫(yī)院出院流程進(jìn)行分析，找出影響患者價值的環(huán)節(jié)，基于ECRS原則加以優(yōu)化，流程優(yōu)化后患者的排隊次數(shù)和等候時間明顯減少，取得良好的實效，希望本案例能為其他公立醫(yī)院的流程改善提供參考。

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（周麗梅，廣西大學(xué)商學(xué)院）資源環(huán)境中國經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊