電極“S”塑型在臨時(shí)起搏器置入術(shù)中的價(jià)值

劉建云 顧宇重

[摘要] 目的探討電極“S”塑型在臨時(shí)起搏器置入中的價(jià)值。方法選擇2018年8月至2019年7月于上海市第十人民醫(yī)院住院的126例據(jù)病情需行臨時(shí)起搏器置入的患者。隨機(jī)分為三組：右股靜脈（Femoral vein）組（F組）、右鎖骨下靜脈（Subclavian vein）C組（SC組）及SS組。F組及SC組臨時(shí)起搏電極均采用“C”型塑型，SS組采用“S”型塑型。記錄患者基本資料，并分別對(duì)比穿刺時(shí)間、電極到位時(shí)間、射線量及并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果F組穿刺時(shí)間[（74.7±21.4）s]與SC組[（74.4±18.0）s]、SS組[（74.3±15.2）s]相仿（P均>0.05）。SS組電極到位時(shí)間[（81.5±19.6）s]短于F組[（101.8±31.4）s]及SC組[（110.9±46.5）s]（P均<0.05），F(xiàn)組電極到位時(shí)間較SC組相仿（P>0.05）。SS組射線量[（8.812±3.618）mGy]少于F組[（11.738±4.872）mGy]及SC組[（13.386±7.845）mGy]（P均<0.05），F(xiàn)組射線量較SC組相仿（P>0.05）。SS組術(shù)后無(wú)電極脫位及圍手術(shù)期嚴(yán)重不良事件（serious adverse event，SAE）發(fā)生;SC組術(shù)后脫位4例（9.09%），無(wú)SAE發(fā)生;F組術(shù)后并發(fā)癥共計(jì)4例（15.15%），其中脫位3例，出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺1例;SS組并發(fā)癥發(fā)生率低于F組及SC組（P均<0.05），F(xiàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較SC組相仿（P>0.05）。3個(gè)月后隨訪，三組患者在預(yù)后方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論電極“S”塑型可以縮短經(jīng)右鎖骨下靜脈路徑臨時(shí)起搏器植入電極到位時(shí)間，減少術(shù)中射線量，有效預(yù)防術(shù)后脫位，并發(fā)癥少，具有重要應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]臨時(shí)起搏器置入術(shù);電極塑型;射線量;并發(fā)癥

經(jīng)靜脈臨時(shí)起博器置入是心內(nèi)科介入手術(shù)之一，可有效幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期，具有較高的臨床價(jià)值[1]。一般二級(jí)以上醫(yī)院均需具備臨時(shí)起搏的條件，以便迅速有效的挽救患者生命，或術(shù)中保護(hù)性起搏降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。植入非漂浮電極臨時(shí)起搏器需在數(shù)字減影血管造影（DSA）下進(jìn)行，植入后可能出現(xiàn)電極脫位、刺激膈肌、心包積液及靜脈穿刺相關(guān)的血胸、血腫等并發(fā)癥。本研究旨在明確如何使非漂浮電極植入簡(jiǎn)單快捷，減少手術(shù)時(shí)間及射線量，減少術(shù)后脫位，規(guī)避并發(fā)癥。

對(duì)象與方法

1.患者選擇

嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2018年8月至2019年7月于上海市第十人民醫(yī)院住院需行臨時(shí)起搏器置入的患者。記錄性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基本資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要擇期永久起搏器植入做過(guò)渡：嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯、有癥狀的緩慢心律等;②保護(hù)性起搏：潛在導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的電生理消融手術(shù)、電復(fù)律、冠狀動(dòng)脈介入治療、更換永久起搏器等;存在各種心動(dòng)過(guò)緩或潛在心動(dòng)過(guò)緩?fù)饪菩g(shù)前。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種心動(dòng)過(guò)緩或非心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致的猝死、休克等，需要心肺復(fù)蘇同時(shí)盡快行臨時(shí)起搏;②靜脈路徑畸形者。所納入患者均簽署知情同意書(shū)。

2.方法

臨時(shí)起搏器置入過(guò)程包括靜脈穿刺置管、電極（塑型）置入、起搏測(cè)試（含電極位置調(diào)整）及包扎固定等環(huán)節(jié)。常用的靜脈通路包括頸內(nèi)靜脈、肱靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等，常用后兩種，而左側(cè)常用來(lái)備擇期永久起搏器植入，股靜脈選擇右側(cè)更便于操作。右室心尖部為最佳臨時(shí)起搏位置。因此我們將通過(guò)右鎖骨下靜脈和右股靜脈兩種不同途徑及兩種不同電極塑型后行非漂浮電極置入右室心尖部從穿刺難易、操作難易（電極到位）、是否容易脫位及其他并發(fā)癥、預(yù)后等進(jìn)行對(duì)比討論。

2.1靜脈穿刺并置入鞘管

隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為F組、SC組及SS組。所使用穿刺針及鞘管購(gòu)自St.Jude Medical，名稱(chēng)為Fast-CathTM HEMOSTASIS INTRODUCER。

F組靜脈穿刺：局麻后，以腹股溝韌帶中點(diǎn)內(nèi)下方2cm（股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1cm）為進(jìn)針點(diǎn)，負(fù)壓進(jìn)針，與皮膚呈30-40°角，針尖指向臍部。判斷為靜脈后，置入靜脈鞘管。

SC組及SS組靜脈穿刺：局麻后，以右鎖骨中外1/3為進(jìn)針點(diǎn)，緊貼此點(diǎn)下方負(fù)壓進(jìn)針，針尖指向胸骨上窩。判斷為靜脈后，置入靜脈鞘管。

記錄各組穿刺時(shí)間。

2.2電極導(dǎo)線塑型

本研究所選非漂浮電極購(gòu)自St.Jude Medical，名稱(chēng)PACELTM Bipolar Pacing Catheter。該電極較硬，順應(yīng)性較好，自帶小彎（圖1），置入前需進(jìn)行塑型。F組及SC組電極塑為“C”型（圖2）;SS組塑為“S”型（圖3）。

2.3. 電極置入到位

在DSA 下RAO 30°，電極到達(dá)右心房后捻轉(zhuǎn)電極，當(dāng)電極頭端指向右心室時(shí)順勢(shì)前送電極，使之跨瓣進(jìn)入右心室。調(diào)整電極頭端至右室心尖部;LAO 45°確認(rèn)電極頭端位于心尖部或低位間隔。

2.4起搏測(cè)試

連接臨時(shí)心臟起搏器（Medtronic 5318）。起搏器起搏方式VVI，測(cè)試起搏閾值<2.0V。設(shè)置起搏電壓5V、感知靈敏度1mA、起搏頻率50-60bpm、脈寬0.5ms。

測(cè)試滿(mǎn)意后，記錄電極到位時(shí)間及射線量。

2.5包扎固定

起搏狀態(tài)下固定電極，固定過(guò)程中及固定后無(wú)新發(fā)室早、不能起搏或起搏圖形改變的情況。

2.6觀察術(shù)后并發(fā)癥情況并隨訪

術(shù)后須絕對(duì)臥床休息，經(jīng)右股骨靜脈穿刺者囑右下肢制動(dòng)。分別計(jì)算三組患者術(shù)后24h內(nèi)電極脫位發(fā)生率及其他并發(fā)癥發(fā)生率。3個(gè)月后隨訪，比較再住院、死亡等預(yù)后情況。

3.統(tǒng)計(jì)分析

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)得出，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1. 各組患者基本資料

共納入患者126例，其中男81例，女45例，平均年齡（71.5±13.4）歲，其中心內(nèi)科36例、婦科4例、普外科31例、骨科23例、泌尿外科10例、神經(jīng)科13例、胸外科3例、五官科3例、消化內(nèi)科1例、介入血管科1例、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）1例，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩82例、房室傳導(dǎo)阻滯29例、房顫伴長(zhǎng)RR間歇15例。三組患者在性別、平均年齡、BMI、心律失常類(lèi)型及合并癥方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.穿刺時(shí)間比較

F組穿刺時(shí)間為（74.7±21.4）s，SC組為（74.4±18.0）s，SS組為（74.3±15.2）s，三組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）。

3.電極到位時(shí)間及射線量比較

SS組在電極到位時(shí)間、射線量方面均少于F組及SC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;F組在上述方面與SC組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

4. 術(shù)中情況

三組患者均順利置入臨時(shí)起搏器，即刻右心室有效起搏率100%，均無(wú)起搏器介導(dǎo)性心律失常發(fā)生。

5. 并發(fā)癥及預(yù)后情況

SS組并發(fā)癥發(fā)生率均低于F組及SC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;F組并發(fā)癥發(fā)生率與SC組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。所納入患者中，共計(jì)有7例發(fā)生術(shù)后電極移位，于DSA重置后恢復(fù)正常;1例出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，予壓迫止血30分鐘后行“8”字包扎制動(dòng)24h后好轉(zhuǎn)。所有患者在起搏或備用起搏狀態(tài)下順利完成后續(xù)麻醉及手術(shù)等治療。三組患者均未出現(xiàn)心臟穿孔、感染、導(dǎo)管斷裂、膈肌刺激、起搏器介導(dǎo)的心律失常、靜脈血栓等并發(fā)癥。3個(gè)月后隨訪，三組患者在再住院率方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），均無(wú)死亡病例（表3）。

討論

心臟臨時(shí)起搏器是利用低能量脈沖模擬沖動(dòng)的發(fā)生，以達(dá)到臨時(shí)刺激心臟跳動(dòng)的目的[2]。臨時(shí)起搏器置入術(shù)是治療緩慢型心律失常的一種常用方法，主要用于心動(dòng)過(guò)緩的過(guò)渡性治療，待達(dá)到診斷、治療和預(yù)防目的后隨即撤出起搏電極[3]。亦有研究表明，心電圖有雙分支或不完全性三分支阻滯患者接受全身麻醉和手術(shù)前，置入臨時(shí)起搏器可起到保護(hù)作用[4]。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)緩慢型心律失常，同時(shí)心臟超聲顯示心肌病變的高齡患者，特別是合并暈厥的患者，具有臨時(shí)起搏器置入適應(yīng)征[5]。臨時(shí)起搏器置入并發(fā)癥相對(duì)較少，對(duì)改善患者的預(yù)后有明確的應(yīng)用價(jià)值，也為永久性起搏器置入贏得了時(shí)間[6]。但也存在一定的難度，極少數(shù)情況下還會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心律失常、感知或起搏失靈、膈肌刺激、氣胸、心肌穿孔或心臟壓塞，甚至有生命危險(xiǎn)[7]。因此，本研究旨在探討如何通過(guò)電極塑型，使電極更易到位且減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究共計(jì)納入患者126例，各組在性別、平均年齡、BMI、心律失常類(lèi)型及合并癥方面均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在此基礎(chǔ)上通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，右鎖骨下靜脈穿刺時(shí)間較右股靜脈穿刺時(shí)間相仿。因此穿刺路徑的選擇主要根據(jù)患者自身情況及病情需要。本研究發(fā)現(xiàn)，SS組電極到位時(shí)間、射線量、并發(fā)癥發(fā)生率均少于F組及SC組，由此可見(jiàn)，在右鎖骨下及右股靜脈路徑均可選擇的情況下，右鎖骨下靜脈“S”塑型臨時(shí)起搏電極能在更短時(shí)間到位，且減少射線量，減少術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)右鎖骨下靜脈“S”塑型電極之所以能快速到位且不易脫位，考慮可能是因“S”塑型后電極在進(jìn)入右心房后，因解剖特點(diǎn)，頭端直接指向右心室，無(wú)需捻轉(zhuǎn)直接前送或稍做捻轉(zhuǎn)后前送即可快速到達(dá)右室心尖部，且因捻轉(zhuǎn)圈數(shù)較少，導(dǎo)線不易在置入到位后發(fā)生自身旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致頭端移位;而經(jīng)右鎖骨下靜脈“C”塑型一般首先到達(dá)右房心耳側(cè)，需順時(shí)針捻轉(zhuǎn)電極導(dǎo)線較多圈數(shù)，使電極頭端逆時(shí)針逐漸向間隔側(cè)，而后才可跨瓣進(jìn)入右心室，捻轉(zhuǎn)圈數(shù)較多，置入后導(dǎo)線自身解旋過(guò)程中導(dǎo)致頭端移位;右股靜脈路徑臨時(shí)起搏器置入則因在股靜脈進(jìn)入下腔靜脈路徑比較長(zhǎng)且需要跨過(guò)分叉彎曲，耗時(shí)較長(zhǎng)，且術(shù)后患者右下肢無(wú)法完全制動(dòng)，故較易脫位。

綜上所述，電極“S”塑形可以縮短經(jīng)右鎖骨下靜脈臨時(shí)起搏器植入的時(shí)間，減少術(shù)中射線量，有效預(yù)防術(shù)后脫位，并發(fā)癥更少，具有重要應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] Kotsakou M， Kioumis I， Lazaridis G， et al. Pacemaker insertion[J]. Ann Transl Med， 2015， 3（3）：42.

[2] 張麗，郝柏楊，盧艷玲.心臟臨時(shí)起搏在合并緩慢型心律失常外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].北方藥學(xué)，2012，9（5）：52.

[3] 楊東濤，汪國(guó)宏，任文超，等.我院120例心臟臨時(shí)起搏器置入心得體會(huì)[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2018，6（9）：48-9.

[4] 郭曙軍，問(wèn)建軍，趙建全，等.床旁不同電極置入臨時(shí)心臟起搏器對(duì)比觀察[J].臨床薈 萃，2013，28（6）：658-9.

[5] 陳協(xié)輝，黃小平，許文敏.臨時(shí)心臟起搏器圍術(shù)期的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2010，12（1）：95-7.

作者簡(jiǎn)介：劉建云，女，1986年生，蘇州大學(xué)碩士畢業(yè)，南通市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師，近年來(lái)第一作者發(fā)表多篇論文于《中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志》、《臨床心血管病雜志》、《中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）》等。