婦科腹腔鏡手術(shù)中Trendelenburg體位合并 氣腹條件下患者腦血流變化的影響

冷雪艷 夏曉瓊 陶志國 夏書江 張慶梅 陶群

摘要：目的? 探討婦科腹腔鏡手術(shù)中Trendelenburg體位合并氣腹條件下患者腦血流變化的影響因素。方法? 選取2018年1月～12月我院行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者60例，均在Trendelenburg體位合并氣腹條件下術(shù)中連續(xù)監(jiān)測rSO2、ONSD、MAP、CVP、HR、PETCO2和PaCO2指標，分析婦科腹腔鏡手術(shù)中患者腦血流變化的影響及術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果? 左、右兩側(cè)rSO2、ONSD、MAP在T1～T4時點均高于T0時點，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;左、右兩側(cè)rSO2、ONSD、MAP在T5時點高于T0時點，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。CVP在T1～T5時點高于T0時點，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PaCO2、PETCO2在T2～T5時點高于T0時點，差具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;PaCO2、PETCO2在T1時點高于T0時點，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。HR在T1、T5時點高于T0時點，在T2～T4時點低于T0，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)中3例患者麻醉誘導(dǎo)期出現(xiàn)低血壓（MAP<60 mmHg），術(shù)后未發(fā)生鎮(zhèn)痛不良及鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象等不良反應(yīng)情況。結(jié)論? 在婦科腹腔鏡手術(shù)中，Trendelenburg體位合并人工氣腹導(dǎo)致患者大腦過度灌注，頭低位即刻ICP一過性升高明顯，但仍在腦自動調(diào)節(jié)范圍內(nèi)。患者腦血流的變化與MAP、CVP及PaCO2有關(guān)，與HR、SpO2的關(guān)系不明顯。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù);局部腦氧飽和度;視神經(jīng)鞘直徑;平均動脈壓

中圖分類號：R713? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.040

文章編號：1006-1959（2020）08-0125-03

Abstract：Objective? To investigate the influencing factors of cerebral blood flow changes in patients with Trendelenburg position and pneumoperitoneum during gynecological laparoscopic surgery.Methods? Selecting 60 patients undergoing total laparoscopic hysterectomy in our hospital from January to December 2018， all of whom were continuously monitored for rSO2， ONSD， MAP， CVP， HR， PETCO2， and PaCO2 in the Trendelenburg position with pneumoperitoneum. Analyze the influence of changes in cerebral blood flow of patients during gynecological laparoscopic surgery and the occurrence of adverse reactions during and after surgery.Results? The rSO2， ONSD， and MAP on the left and right sides were higher than T0 from T1 to T4，the difference was statistically significant （P<0.05）;The rSO2， ONSD， and MAP on the left and right sides were higher at T5 than T0， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. CVP was higher than T0 from T1 to T5，the difference was statistically significant（P<0.05）. PaCO2 and PETCO2 are higher than T0 when T2～T5， the difference was statistically significant（P<0.05）; PaCO2 and PETCO2 are higher than T0 when T1， but the difference is not statistically significant （P>0.05）. HR was higher than T0 at T1 and T5， and lower than T0 at T2～T4， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. During the operation， 3 patients developed hypotension （MAP<60 mmHg） during induction of anesthesia， and no adverse reactions such as poor analgesia and excessive sedation occurred after operation.Conclusion? In gynecological laparoscopic surgery， the Trendelenburg position combined with artificial pneumoperitoneum caused the patient's brain to be over-perfused， and the ICP transiently increased immediately after the head was lower， but it was still within the range of automatic brain adjustment. The changes of cerebral blood flow in the patients are related to MAP， CVP and PaCO2， but the relationship with HR and SpO2 is not obvious.

Key words：Laparoscopic surgery;Local cerebral oxygen saturation;Optic nerve sheath diameter;Mean arterial pressure

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，是子宮良性疾病的首選手術(shù)方式[1]。CO2氣腹是腹腔鏡手術(shù)不可或缺的條件，其狀態(tài)持續(xù)整個手術(shù)過程，可引起腹膜大量吸收CO2，造成高碳酸血癥[2]。對于婦科腹腔鏡手術(shù)來說，頭低腳高截石位（Trendelenburg）體位也必不可少，這種特殊體位合并CO2氣腹條件對腦血流動力學(xué)的影響較大，可能引起腦內(nèi)血流增加、顱內(nèi)壓（ICP）增高、腦血流自動調(diào)節(jié)受損等[3，4]。本研究主要探討婦科腹腔鏡手術(shù)中Trendelenburg體位合并氣腹條件下患者腦血流變化的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年1月～12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院擇期行腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)患者60例作為研究對象，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級、心功能Ⅰ～Ⅱ級、Hb≥70 g/L、無嚴重高血壓病史、肝腎肺功能未見明顯異常者，排除腦梗死、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作及蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦疾病史者?；颊吣挲g44～60歲，平均年齡（51.25±4.43）歲;身高155～165 cm，平均身高（158.42±5.26）cm;體重45～70 kg，平均體重（61.83±4.32）kg。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備? 術(shù)前禁食禁飲，入室后面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測SpO2、BP、ECG、MAP、HR和PETCO2。開放左側(cè)上肢外周靜脈，局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管測壓并進行血氣分析。NIRS連續(xù)監(jiān)測局部腦氧飽和度rSO2，超聲無創(chuàng)測量ONSD，采用BIS監(jiān)測儀監(jiān)測術(shù)中麻醉深度。

1.2.2麻醉誘導(dǎo)? 依次靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華制藥股份有限公司，批號H1990027，規(guī)格：1 ml：5 mg）0.03 mg/kg、長托寧（成都力思特制藥股份有限公司，批號H20020606，1 ml∶1 mg）0.01 mg/kg、地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號H20080329，規(guī)格1 ml∶5 mg）5 mg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號91A07131，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.5 μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華制藥股份有限公司，批號H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號H20093186，規(guī)格：5 ml∶50 mg）0.6 mg/kg。氣管插管后行機械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，頻率10～12次/min。

1.2.3麻醉維持? 持續(xù)靜脈輸注丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號J20160089，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）6～8 mg/（kg·h），苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號H20060869，規(guī)格：10 mg）0.1 mg/（kg·h），間斷靜脈注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg。術(shù)前靜脈注射甲強龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批號H20170197，規(guī)格：40 mg）40 mg，靜滴阿扎司瓊（南京正大天晴制藥有限公司，批號H20113055，規(guī)格：10 mg）10 mg。術(shù)中保持氣腹壓力14 mmHg，吸入氧濃度100%，BIS值維持在40～60。建立氣腹即刻調(diào)整為Trendelenburg體位，傾斜角度20～40°，術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)后送PACU。

1.3觀察指標? 分析手術(shù)情況，并記錄平臥位麻醉誘導(dǎo)后10 min（T0）、氣腹合并Trendelenburg體位即刻（T1）、頭低位30 min（T2）、頭低位60 min（T3）、頭低位90 min（T4）及平臥位后10 min（T5）6個時間點的左、右腦氧飽和度（rSO2）、視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）、心率（HR）的變化，及術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以（n）進行描述，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA）。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況? 共60例患者，手術(shù)時長105～135 min，平均手術(shù)時長（117.64±24.57）min;Trendelenburg體位維持時長80～110min，平均維持時長（89.36±15.92）min;調(diào)床角度30～40°，平均角度（32.31±6.32）°;術(shù)中累積出血量100～150 ml，平均出血（122.46±8.72）ml;術(shù)中補液量800～1200 ml，平均補充液體（964.66±84.95）ml;術(shù)后累計尿量200～400 ml，平均尿量（317.28±28.74）ml。

2.2不同時間點rSO2、ONSD及麻醉監(jiān)測指標變化? 左、右兩側(cè)rSO2、ONSD、MAP在T1～T4時點均高于T0時點，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;左、右兩側(cè)rSO2、ONSD、MAP在T5時點高于T0時點，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。CVP在T1～T5時點高于T0時點，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PaCO2、PETCO2在T2～T5時點高于T0時點，差具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;PaCO2、PETCO2在T1時點高于T0時點，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。HR在T1、T5時點高于T0時點，在T2～T4時點低于T0，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。