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    類風濕關(guān)節(jié)炎并血白細胞減少癥轉(zhuǎn)化急性白血病1例并文獻復習

    2020-05-27 07:38:57沈微
    醫(yī)學信息 2020年8期
    關(guān)鍵詞:類風濕性關(guān)節(jié)炎白血病

    沈微

    關(guān)鍵詞:類風濕性關(guān)節(jié)炎;血白細胞減少癥;白血病

    中圖分類號:R593.22? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼:B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.065

    文章編號:1006-1959(2020)08-0189-02

    類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)為自身免疫性疾病,臨床常見RA患者伴白細胞減少,相關(guān)研究提示風濕病屬于惡性腫瘤的高發(fā)人群,為探討RA和惡性血液病的相關(guān)性,提高臨床醫(yī)師對該類疾病的診治水平,本文對1例類風濕性關(guān)節(jié)炎伴血白細胞減少癥轉(zhuǎn)化為急性白血病(AL)患者進行回顧性分析并結(jié)合文獻復習如下。

    1病例資料

    患者男性,64歲,因四肢關(guān)節(jié)腫痛3月于2014年10月入院,入院時四肢關(guān)節(jié)對稱性疼痛,尤以雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)為主,晨起明顯伴關(guān)節(jié)功能活動受限,查體:體溫36.0 ℃、脈搏62次/min、呼吸18次/min、血壓132/82 mmHg,神志清楚,全身淺表淋巴結(jié)未捫及,皮膚粘膜未見黃染及皮疹、出血點等,頸部及胸廓無畸形,雙肺呼吸音正常,心界正常,心律齊,未聞及病理性雜音,腹部未見異常,脊柱無叩痛,雙手多個掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)腫脹、壓痛(+)、皮溫升高、活動受限。輔助檢查:血常規(guī)WBC 2.9×109/L,N 21.2%,L 66.1%,Hb 126 g/L,PLT 249×109/L;抗核抗體:弱陽性;血HLA-B27:陰性;類風濕因子(RF):陽性;抗CCP抗體:陽性;ESR 22 mm/h;骨穿:骨髓造血功能減退,以粒系生成減退為主。診斷為RA、血白細胞減少癥。予口服雷公藤多苷片(安徽新隴海藥業(yè)有限公司,國藥準字 Z34021048,規(guī)格:10 mg)20 mg/次,2次/d、來氟米特片(大連美羅大藥廠,國藥準字 H20080047,規(guī)格:10 mg) 20 mg/次,1次/d、塞來昔布膠囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC,國藥準字 J20120063,規(guī)格:0.2 g)0.2 g/次,2次/d抗風濕及止痛治療;利可君片(哈藥集團中藥三廠,國藥準字 H23022988,規(guī)格:10 mg)20 mg/次,3次/d、升白胺片(四川中方制藥有限公司,國藥準字H51023713,規(guī)格:28 mg)112 mg/次,3 次/d升白細胞治療。治療期間復查血常規(guī):WBC 2.3×109/L,N 0.2×109/L,Hb 148 g/L,PLT 149×109/L,考慮藥物雷公藤多苷片引起粒細胞缺乏,予停用,臨時皮下注射重組人粒細胞刺激因子注射液(杭州九源基因工程有限公司,國藥準字 S10980030,規(guī)格:75 μg)150 μg升白細胞。停用雷公藤多苷片后患者關(guān)節(jié)疼痛加重,予加用艾拉莫德片(先聲藥業(yè)有限公司,國藥準字 H20110084,規(guī)格:25 mg)25 mg/次,2次/d,口服抗風濕,地塞米松針靜脈滴注,并逐漸減量。治療2周后患者關(guān)節(jié)疼痛緩解,復查血常規(guī):WBC 4.4×109/L,N 1.6×109/L,Hb 136g/L,PLT 224×109/L,于2014年11月出院。出院后患者繼續(xù)口服來氟米特片、艾拉莫德片、醋酸潑尼松片(哈藥集團制藥四廠,國藥準字 H23020185,規(guī)格:5 mg)治療RA;利可君片、升白胺片升白細胞。2015~2016年患者多次復查血常規(guī)提示血白細胞低下。2017年9月起患者血常規(guī)提示血二系減少(WBC 2.0×109/L~4.3×109/L,N 1.0×109/L~2.5×109/L,Hb 114~116 g/L,PLT 64×109/L~86×109/L),多次建議復查骨穿及活檢,患者均表示拒絕。2018年7月患者因肛門墜脹不適1月入院,查體:肛門外觀:未見明顯異常;肛門指檢:直腸前位可及一隆起灶,邊界欠清,質(zhì)中,活動度可;肛門鏡檢:直腸粘膜充血、水腫明顯,三母痔區(qū)稍隆起。血常規(guī):WBC 1.3×109/L,Hb 91 g/L,PLT 52×109/L,血三系低下明顯,患者仍拒絕骨穿及活檢,住院期間患者出現(xiàn)發(fā)熱,查肺部CT示肺膿腫,予抗炎治療。2018年9月查血常規(guī):WBC 1.4×109/L,N 0.2×109/L,Hb 87g/L,PLT 32×109/L,手工分類有1%原始細胞;骨髓組織學檢查:原始細胞增多(呈散在和簇狀分布,比例在40%左右),符合急性髓細胞白血?。ǚ茿PL)骨髓象;骨髓免疫分型檢查:檢測到髓系原始細胞占有核細胞計數(shù)27.7%,提示急性髓細胞白血病免疫表型象;骨髓涂片:原始細胞36%,形態(tài)學考慮M2a。診斷:急性髓系白血?。∕2a)。患者當時肺部感染明顯,基礎(chǔ)情況較差,家屬拒絕化療,主要予抗感染、輸血小板等及對癥處理,患者血三系呈進行性下降,于2018年10月7日血壓下降、心跳驟停,搶救無效死亡。

    2討論

    RA可累及全身絕大多數(shù)器官和系統(tǒng),其中累及血液系統(tǒng)時最常見的表現(xiàn)為白細胞減少、貧血等,具體機制尚未完全明確[1]。雖白細胞減少是RA常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn),但合并某些血液病也可表現(xiàn)為白細胞減少,當 RA 合并白細胞減少時,除了考慮 RA 引起的血液系統(tǒng)受累外,還應當積極查找潛在的血液病可能。近年來風濕病與惡性血液病的相關(guān)性已被逐漸重視,尤其是白血病可出現(xiàn)多種風濕病表現(xiàn)。國內(nèi)有個案報道RA并急性白血病[2],國外多篇文獻報道RA并造血系統(tǒng)腫瘤[3,4]。

    本研究患者RA發(fā)病5年,病程中發(fā)生急性髓系白血?。∕2a),究其相關(guān)性考慮:①與免疫功能紊亂有關(guān),類風濕關(guān)節(jié)炎中CD4+細胞減少,CD4+/CD8+比值倒置的非特異性免疫功能低下特別是細胞免疫功能障礙,可導致惡變造血細胞的免疫逃避,以致機體不能及時、充分地發(fā)現(xiàn)和消除突變的細胞克隆,進而導致造血系統(tǒng)惡性腫瘤,而惡性血液病的發(fā)生又導致免疫功能的進一步失調(diào)[5]。②藥物所致,目前RA 的藥物治療仍以NSAIDs、改善病情抗風濕藥、生物制劑等為主。免疫抑制劑的使用破壞了機體的“免疫監(jiān)視”從而導致惡性腫瘤的發(fā)生,抗風濕藥的細胞毒作用存在誘導造血干細胞產(chǎn)生異??寺?,誘導活化的T淋巴細胞凋亡/克隆刪除進而抑制腫瘤免疫,導致不能清除早期異常造血克隆并阻止其進展為惡性腫瘤的可能。復習相關(guān)文獻,治療RA藥物下出現(xiàn)惡性血液病多見于藥物MTX[6-8]、雷公藤[9]等。該患者病程中使用改善病情抗風濕藥為雷公藤、來氟米特、艾拉莫德,因雷公藤出現(xiàn)較明顯的造血系統(tǒng)不良反應,早期短程使用后便停用,雖Matteson EL等[10]認為接受慢作用藥物治療的 RA 患者腫瘤發(fā)生率較正常人群高,但目前的研究并不能夠得出治療藥物會引起急性白血病的結(jié)論。

    本例患者患RA多年,關(guān)節(jié)變形、疼痛等病情并不嚴重,存在疾病后期階段其關(guān)節(jié)炎癥狀極可能是腫瘤的風濕病相關(guān)表現(xiàn),即副癌綜合征,文獻報道白血病可引起脛骨囊狀破壞,類似類風濕關(guān)節(jié)炎;AML伴關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎者占2%[11]。本例患者在初診時以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn),并存在血白細胞減少,當時骨穿檢查未發(fā)現(xiàn)惡性血液病,認為RA沒有正規(guī)抗風濕治療導致的血液系統(tǒng)損傷,以治療原發(fā)病為主。經(jīng)治療后患者關(guān)節(jié)腫痛控制,但血三系異常仍明顯,臨床醫(yī)生未引起足夠重視積極復查骨穿,且過多的依賴機器血常規(guī)檢測,忽略了外周血涂片作細胞形態(tài)學觀察?;颊卟〕讨谐霈F(xiàn)肛門墜脹可能已是白血病腸道浸潤早期表現(xiàn),因醫(yī)生??苹?、知識面窄未及時作出判斷。

    總之,RA患者均屬于惡性腫瘤的高發(fā)人群,在最初診斷為風濕病的患者中,一部分即為腫瘤患者,或在疾病病程中發(fā)生惡性血液病。因此在臨床工作中應綜合判斷,及時行血液學檢查,加強腫瘤的篩查,一方面有助于提高臨床醫(yī)生的診治思維、擴大知識面;另一方面警惕早期白血病的首發(fā)癥狀,避免漏診、誤診及延誤病情。

    參考文獻:

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    收稿日期:2019-03-28;修回日期:2019-04-10

    編輯/成森

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