連續(xù)性腎臟替代治療中體外循環(huán)凝血的原因分析 及預(yù)防對策

馮文娜 吳雷

摘要：目的? 探討連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）中體外循環(huán)凝血的原因和預(yù)防對策。方法? 選取2018年8月～2019年2月我院實(shí)施CRRT的40例患者作為研究對象，給予三種不同抗凝方式治療，觀察CRRT期間體外循環(huán)凝血發(fā)生情況、凝血原因及結(jié)局。結(jié)果? 40例患者經(jīng)CRRT治療后，共發(fā)生體外循環(huán)凝血9例，發(fā)生率為22.50%，其中肝素治療19例患者中3例發(fā)生凝血，低劑量肝素治療9例患者中2例發(fā)生凝血，無肝素治療12例患者中4例發(fā)生凝血。4例患者因管路進(jìn)空氣導(dǎo)致凝血，2例因?yàn)V器造成凝血，3例因靜脈壺凝血。結(jié)論? 在連續(xù)性腎臟替代治療中只有密切觀察，出現(xiàn)凝血征兆時，查找、分析原因，進(jìn)行針對性預(yù)防和處理，可降低體外循環(huán)凝血的發(fā)生，提高治療質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：連續(xù)性腎臟替代治療;體外循環(huán);凝血;原因分析;預(yù)防對策

中圖分類號：R459.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.063

文章編號：1006-1959（2020）08-0183-03

Abstract：Objective? To explore the causes and preventive measures of extracorporeal blood coagulation during continuous renal replacement therapy （CRRT）.Methods? From August 2018 to February 2019， 40 patients who underwent CRRT in our hospital were selected as the research subjects. Give three different anticoagulant treatments， observe the occurrence， causes and outcomes of coagulation during cardiopulmonary bypass during CRRT. Results? After CRRT treatment， 40 patients had a total of 9 cases of extracorporeal coagulation， the incidence rate was 22.50%. Among them， 3 of 19 patients treated with heparin developed coagulation， and 2 of 9 patients treated with low dose heparin developed coagulation without heparin Coagulation occurred in 4 of 12 patients. 4 patients had coagulation due to air in the pipeline， 2 patients had coagulation due to filter， and 3 patients had coagulation due to venous ampulla.Conclusion? In continuous renal replacement therapy， only close observation， when signs of coagulation appear， find and analyze the causes， and carry out targeted prevention and treatment can reduce the occurrence of extracorporeal circulation coagulation and improve the quality of treatment.

Key words：Continuous renal replacement therapy;Extracorporeal circulation;Coagulation;Cause analysis;Preventive measures

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是模仿腎臟功能連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式，其在清除全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥炎癥介質(zhì)的同時還可有效改善重要臟器功能[1]，在ICU危重患者的救治中發(fā)揮著不可替代的作用。然而體外循環(huán)凝血常常影響著CRRT的順利實(shí)施，其不僅影響患者的治療效果，還會造成患者血液的大量丟失，增加耗材，從而加重患者的治療費(fèi)用[2]。因此，全面系統(tǒng)分析體外循環(huán)凝血的原因并給予相應(yīng)的預(yù)防對提高CRRT療效具有重要意義。本研究結(jié)合2018年8月～2019年2月我院行CRRT治療的40例患者作為研究對象，探討CRRT中體外循環(huán)凝血的原因和預(yù)防對策，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2018年8月～2019年2月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院酉陽醫(yī)院行CRRT治療的40例患者作為研究對象，其中男23例，女17例;年齡30～58歲，平均年齡（43.26±9.10）歲;急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分10～20分，平均APACHEⅡ評分（15.33±3.69）分;原發(fā)疾病：急、慢性腎功能衰竭患者18例，非腎臟疾病中蜂蜇傷12例、藥物中毒7例、急性胰腺炎3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲;②醫(yī)囑要求行8 h以上持續(xù)治療;排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高;②藥物難以糾正的嚴(yán)重休克;③嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭;④活動性出血及嚴(yán)重凝血功能障礙;⑤合并其他CRRT治療禁忌癥者。

1.2方法? 采用金寶Prismaflex床旁連續(xù)性血液凈化治療機(jī)，耗材為一次性使用血液透析濾過器及配套管路（Prismaflex M150 set），給予雙腔中心靜脈導(dǎo)管，其中3例選擇頸內(nèi)靜脈植入，37例選擇股靜脈植入通路。所有患者的治療周期均遵醫(yī)囑行8～16 h/d。CRRT治療前使用含12.5 U/ml的肝素生理鹽水對濾器和管路進(jìn)行預(yù)沖，然后浸泡20～30 min，在配套充分肝素化后用生理鹽水沖洗管路后上機(jī)，血流速50～200 ml/min，根據(jù)患者血流動力學(xué)逐步上調(diào)血流速度，治療過程中使用肝素抗凝患者每4～6 h監(jiān)測APTT或ACT，調(diào)整肝素用量。使用低劑量肝素抗凝患者，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑1～2 h應(yīng)用生理鹽水50～200 ml沖洗管路一次。使用無肝素抗凝患者，延長預(yù)沖時間，適當(dāng)提高血流速度，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑每小時應(yīng)用生理鹽水50～200 ml沖洗管路一次。

1.3體外凝血判定指標(biāo)? ①體外循環(huán)的血液顏色變暗，并在濾器的動脈端口出現(xiàn)血凝塊;②跨膜壓及濾器前壓力明顯增高，大于300 mmHg，濾器整體變黑;③患者的血壓正常，但超濾率達(dá)到150～200 ml/min;④用燈光照射濾器可發(fā)現(xiàn)濾器纖維血液顏色變暗甚至變黑，出現(xiàn)血液分層及變冷現(xiàn)象;⑤靜脈壺中出現(xiàn)血液泡沫或者血凝塊變硬。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 將數(shù)據(jù)錄入Excel中，計數(shù)資料以（x±s）進(jìn)行描述，計數(shù)資料以（n）進(jìn)行描述。

2結(jié)果

40例患者經(jīng)CRRT治療后，共發(fā)生體外循環(huán)凝血9例，發(fā)生率為22.50%，其中肝素治療19例患者中3例發(fā)生凝血，低劑量肝素治療9例患者中2例發(fā)生凝血，無肝素治療12例患者中4例發(fā)生凝血。體外循環(huán)凝血發(fā)生部位：①4例患者因管路進(jìn)空氣導(dǎo)致凝血，其中2例患者更換配套，其余2例患者因進(jìn)少量空氣通過提高靜脈壺后排除，繼續(xù)治療;②2例因?yàn)V器造成凝血，經(jīng)過更換配套后繼續(xù)治療;③3例因靜脈壺凝血，其中1例少量凝血通過調(diào)整置換液處方劑量后凝血未增加，完成治療，其余2例患者更換配套后完成治療。

3討論

3.1 CRRT體外循環(huán)凝血的原因分析? 本研究結(jié)果顯示，40例患者經(jīng)CRRT治療后，共發(fā)生體外循環(huán)凝血9例，發(fā)生率為22.50%，其中肝素治療19例患者中3例發(fā)生凝血，低劑量肝素治療9例患者中2例發(fā)生凝血，無肝素治療12例患者中4例發(fā)生凝血。4例患者因管路進(jìn)空氣導(dǎo)致凝血，2例因?yàn)V器造成凝血，3例因靜脈壺凝血，考慮原因主要有以下5個原因?qū)е?，具體分析如下。

3.1.1管路與濾器? CRRT濾器由纖維素或聚砜類高分子組成，表面積大且呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，易吸附纖維蛋白，進(jìn)一步黏附紅細(xì)胞、血小板，其黏附的血小板又可結(jié)合血液中的鈣離子，激活Ⅱ、X因子，從而放大凝血反應(yīng)，因此濾器、管路與CRRT過程凝血的發(fā)生密切相關(guān)[3]。另外，管道接頭未能很好的接合，透析前空氣排除不盡，血液剛進(jìn)入透析器，還未進(jìn)入患者體內(nèi)時就已凝結(jié)，導(dǎo)致濾器內(nèi)有效血流通過的體積隨之減少，濾器壓增高，血液流出不暢，也容易導(dǎo)致凝血[4]。

3.1.2患者因素? CRRT患者大多數(shù)常伴有多臟器功能障礙及全身炎癥反應(yīng)綜合征，大量炎癥細(xì)胞因子在體內(nèi)釋放可激活凝血功能并抑制纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)功能障礙，抗凝物質(zhì)活性降低或減少，從而抑制纖維蛋白溶解，導(dǎo)致血管內(nèi)纖維蛋白沉積，使得血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[5]。同時患者血小板數(shù)量和功能、血液pH值和離子鈣水平、血制品輸入、血管充盈不良、患者體位頻繁改等因素均會增加體外凝血的風(fēng)險。

3.1.3血管通路和血流速度? 經(jīng)皮中心靜脈插管的患者，靜脈管壁緊貼皮膚，肝素用量不足，位置不當(dāng)，導(dǎo)管扭曲等，易引發(fā)凝血[6]。同時，血流速度過低也是造成體外凝血的重要因素。

3.1.4護(hù)士因素? 護(hù)士人力資源配置不足，導(dǎo)致護(hù)士密切觀察CRRT治療進(jìn)程的難度較大。同時，由于培訓(xùn)指導(dǎo)不足，護(hù)士對CRRT報警敏感度低，不能正確識別報警原因，從而不能及時有效進(jìn)行相應(yīng)處理措施，導(dǎo)致儀器反復(fù)報警出現(xiàn)血泵停止，處理時間過長等都是造成濾器凝血的原因。

3.1.5操作因素? ①預(yù)沖不充分，濾器及管路中殘留氣體，使氣血接觸面積擴(kuò)大，尤其是無肝素抗凝治療，血液經(jīng)過透析器，其有形成分易粘附在透析膜上，增加凝血風(fēng)險[7]。②對治療模式和參數(shù)選擇不當(dāng)，前稀釋法是指在開啟血液濾過器前為患者輸入置換液，該方法由于血液進(jìn)入濾過器前已經(jīng)被置換液稀釋，而不易形成形成血栓，且跨膜壓（TMP）較低。后稀釋法是指在開啟血液濾過器后為患者輸入置換液，該方法可有效地清除其血液中的毒素和炎性介質(zhì)，但因是一個逐漸濃縮的過程，極易形成血栓，可使TMP升高，進(jìn)而縮短血液濾過器的使用壽命[8]。③抗凝治療使用不恰當(dāng)，由于不同患者凝血功能不同，存在個體差異，抗凝劑用量不一樣，如未能準(zhǔn)確估計抗凝劑用量，同時未嚴(yán)格監(jiān)測患者的凝血象，并根據(jù)凝血象結(jié)果動態(tài)調(diào)整抗凝劑用量，也易導(dǎo)致凝血。④靜脈壺液面高度不同其發(fā)生凝血的概率也不同，保持合適的靜脈壺血液平面對預(yù)防體外循環(huán)的凝血有一定的作用。

3.2 CRRT體外循環(huán)凝血的預(yù)防對策

3.2.1管路與濾器? 首先，要根據(jù)患者的病情合理選擇透析管理與濾器。其次，上機(jī)前，做好充分準(zhǔn)備和檢查，保證配套管路連接處的接口緊密和固定，對濾器和管路充分預(yù)充，并排除管路所有氣泡，防止因空氣排除不盡導(dǎo)致體外凝血的出現(xiàn)。

3.2.2患者因素? 行CRRT前全面掌握患者的病情，包括血脂、血紅蛋白、凝血象及體重情況等，密切復(fù)查患者凝血指標(biāo)（4 h/次），遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗凝劑，按照醫(yī)囑加大抗凝劑劑量或使用生理鹽水進(jìn)行沖洗。指導(dǎo)患者進(jìn)行清淡飲食，控制水鹽攝入，并合理應(yīng)用降脂和抗血小板積聚的藥物，監(jiān)測和防止血液高凝狀態(tài)。杜絕CRRT途治療期間輸血，病情需要輸血者待治療結(jié)束后再輸入。意識不清、煩躁患者遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，防止因患者躁動不安而造成管路的折疊受壓進(jìn)而影響血流速度。

3.2.3血管通路和血流速度? 保證血管通路的置管位置合適和固定妥善，并根據(jù)治療需要和報警提示適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置。治療中應(yīng)盡量使導(dǎo)管長軸與靜脈平行，妥善固定，并經(jīng)常檢查管路有無脫落、打折、受壓、貼壁、漏血等，治療結(jié)束后以生理鹽水沖洗導(dǎo)管內(nèi)殘余血液，沖凈后再用稀肝素液封管[9]。治療過程中根據(jù)病情調(diào)至最高血流速度，控制濾過分?jǐn)?shù)在30%以下，盡量保證血流量在180～250 ml/min，防止因血流量過低而造成凝血。

3.2.4護(hù)士因素? 合理配置護(hù)理人力資源，落實(shí)彈性排班，保證出現(xiàn)報警時護(hù)理人員能及時處理。同時，護(hù)理人員應(yīng)該在患者行透析治療期間及時做好巡視和病情觀察，對動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等參數(shù)的變化、管路及透析器內(nèi)血液顏色及時評估和記錄，以判斷有無凝血傾向。另外，還要加強(qiáng)CRRT護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)，更新觀念和知識。

3.2.5操作因素? ①充分預(yù)沖：在治療之前，使用含12.5 U/ml的肝素生理鹽水對濾器和管路進(jìn)行預(yù)沖，然后浸泡20～30 min，在配套充分肝素化后用生理鹽水沖洗管路。在預(yù)沖時注意防止氣泡滯留于管壁和濾器，避免CRRT過程中發(fā)生濾器凝血。②合理選擇治療模式和參數(shù)選擇：鑒于前稀釋法可演有效延長血液濾過器的使用壽命，在病情允許的情況下，盡量選擇前稀釋法。但目前有學(xué)者認(rèn)為[10，11]，同時實(shí)施前、后稀釋治療可能有助于充分利用兩者的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)單一使用的缺陷?？傊?，臨床中需要根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇稀釋方式和比例，用最小劑量抗凝劑達(dá)到最佳抗凝狀態(tài)，減少出血并發(fā)癥及濾器凝血發(fā)生率，延長濾器使用壽命。③根據(jù)患者病情和臨床所需合理選擇抗凝方式，對持續(xù)使用抗凝劑的患者根據(jù)血液復(fù)查結(jié)果動態(tài)調(diào)整用量和速率。針對無肝素透析患者定時定量生理鹽水沖洗并密切關(guān)注患者的靜脈壓，從而降低凝血風(fēng)險。④平時保持靜脈壺血液平面在2/3～3/4水平。若發(fā)生靜脈壺凝血，立即停血泵，一人分離靜脈管，用抽吸有生理鹽水的20 ml注射器確定靜脈端回路是否通暢，另一人取一次性1 ml注射器，拔出活塞，連接注射筒和輸血器，將注射器針?biāo)ǘ私屿o脈壺側(cè)管，打開血泵，反轉(zhuǎn)輸血器濾網(wǎng)排氣，充滿血液后停泵將輸血器針?biāo)ǘ私哟┐提樆螂p腔管靜脈端，輸血器濾網(wǎng)正立，以泵速50～100 ml/min緩慢回血[12]。

總之，在CRRT治療過程中只有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，密切觀察，出現(xiàn)凝血征兆時，查找、分析原因，善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行針對性預(yù)防和處理，才能降低體外循環(huán)凝血的發(fā)生，提高CRRT的治療質(zhì)量，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。

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收稿日期：2019-04-12;修回日期：2019-04-22

編輯/杜帆