通道輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)經(jīng)皮內(nèi)固定 治療胸腰椎骨折療效比較

陳嘯 張文志 傅揚(yáng)

摘要：目的? 比較通道輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效。方法? 回顧性分析2017年1月～2019年4月我院收治的40例胸腰椎骨折患者臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組20例。對(duì)照組采用無通道輔助傳統(tǒng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采用通道輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間，手術(shù)前后VAS評(píng)分以及術(shù)前、術(shù)后正側(cè)位X線片上矢狀位Cobb角、椎體高度改變。結(jié)果? 兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間均低于對(duì)照組[（55.30±6.20）min vs （60.70±5.60）min、（6.70±2.10）s vs （9.30±1.80）s]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 天兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)前Cobb角、椎體高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 天兩組Cobb角低于術(shù)前，椎體高度高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3 天兩組Cobb角、椎體高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 通道輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折與傳統(tǒng)經(jīng)皮置釘相比，可縮短手術(shù)時(shí)間、減少輻射暴露，且不增加患者疼痛，是一種安全有效的術(shù)式。

關(guān)鍵詞：通道;經(jīng)皮椎弓根螺釘;胸腰椎骨折;輻射;微創(chuàng)

中圖分類號(hào)：R511.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.032

文章編號(hào)：1006-1959（2020）08-0105-03

Abstract：Objective? To compare the efficacy of channel-assisted percutaneous pedicle screw internal fixation with traditional percutaneous internal fixation for thoracolumbar fractures.Methods? The clinical data of 40 patients with thoracolumbar fractures admitted to our hospital from January 2017 to April 2019 were retrospectively analyzed.They were divided into observation group and control group according to random number table method，with 20 cases in each group.The control group was treated with no channel-assisted traditional percutaneous internal fixation，and the observation group was treated with channel-assisted percutaneous pedicle screw internal fixation.The operation time，intraoperative blood loss，intraoperative fluoroscopy time，VAS score before and after the operation，and the sagittal Cobb angle and vertebral body height on the X-ray film before and after the operation were compared between the two groups.Results? There was no statistically significant difference in intraoperative bleeding between the two groups（P>0.05）;the operation time and intraoperative fluoroscopy time in the observation group were lower than those in the control group [（55.30±6.20）min vs （60.70±5.60）min，（6.70±2.10）s vs （9.30±1.80）s]，the difference was statistically significant（P<0.05）;the preoperative VAS score comparison between the two groups was not statistically significant（P>0.05）;the VAS of the two groups was 3 d after surgery the scores were lower than before the operation，the difference was statistically significant（P<0.05），the observation group was lower than the control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）;There was no significant difference in Cobb angle and vertebral body height between the two groups before operation（P>0.05）;3 d after operation，the Cobb angle in the two groups was lower than before operation，and the vertebral body height was higher than before operation，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in Cobb angle and vertebral body height between the two groups 3 d after operation（P>0.05）.Conclusion? Channel-assisted percutaneous pedicle screw internal fixation for thoracolumbar vertebral fractures can shorten the operation time，reduce radiation exposure，and does not increase patient pain compared with traditional percutaneous nail placement.It is a safe and effective procedure.

Key words：Channel;Percutaneous pedicle screw;Thoracolumbar fracture;Radiation;Minimally invasive

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，患者往往需要手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)（percutaneous pedicle screw fixation，PPSF）在臨床上取得廣泛應(yīng)用，該技術(shù)具有手術(shù)切口小、出血量少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為治療胸腰椎骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。然而，置釘過程中放射儀器的使用產(chǎn)生大量電離輻射，對(duì)患者及術(shù)者造成損傷[2，3]。研究表明[4]，微創(chuàng)通道技術(shù)可以輔助術(shù)者直視解剖結(jié)構(gòu)置釘，將其與經(jīng)皮螺釘技術(shù)結(jié)合，能在保證手術(shù)效果的前提下，減少患者和術(shù)者的輻射暴露。本研究回顧性分析我院2017年1月～2019年4月收治的40例單節(jié)段胸腰椎骨折患者的臨床資料，探討通道輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2017年1月～2019年4月安徽省立醫(yī)院脊柱外科收治的40例胸腰椎骨折患者的臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組20例。兩組性別、年齡、體重、身高、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)[5，6]：①均為壓縮型骨折;②均無明顯的脊髓受壓和神經(jīng)損傷的癥狀;③椎管內(nèi)無骨折碎片或碎片≤椎管1/4橫截面積;④外傷后10 d內(nèi);⑤無骨質(zhì)疏松或病理因素導(dǎo)致的椎體骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)損傷的表現(xiàn);②椎管內(nèi)的骨折碎片需要減壓;③骨質(zhì)疏松或病理因素導(dǎo)致的椎體骨折;④脊柱畸形;⑤脊柱解剖結(jié)構(gòu)異常，合并腰椎感染性疾病、結(jié)核、腫瘤。

1.2手術(shù)方法? 手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，均采用北京富樂公司國產(chǎn)微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒固定系統(tǒng)。全麻下患者取俯臥位、胸腰段過伸位，X線透視傷椎及上、下椎體雙側(cè)椎弓根體表投影，于皮膚上作6處標(biāo)記。①對(duì)照組：沿標(biāo)記于傷椎上位椎體單側(cè)作1.5 cm縱行切口，切開皮膚直至深筋膜，鈍性分離肌肉間隙至關(guān)節(jié)突，X線透視下將導(dǎo)針置于椎弓根投影外緣。準(zhǔn)確定位后以10～15°內(nèi)傾角向椎體內(nèi)穿刺至椎體前后緣連線中點(diǎn)處，利用中空絲攻沿導(dǎo)針方向擴(kuò)大釘?shù)溃冕?透視確認(rèn)螺釘位于椎弓根內(nèi)。同法依次置入傷椎及下位椎體螺釘。然后，于上位椎體切口處穿入連接棒至下位椎體，擰入6枚螺帽，透視下利用撐開器行撐開復(fù)位，確認(rèn)傷椎高度恢復(fù)后，擰緊全部螺帽。扳除螺釘長尾，沖洗后縫合，無需放置引流。②觀察組：取相同切口置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針逐級(jí)放入擴(kuò)張?zhí)坠埽蛛x肌肉間隙，并置入通道顯露關(guān)節(jié)突，安裝冷光源輔助照明，利用雙極電凝及電刀剝除關(guān)節(jié)突表面軟組織，直視下取橫突中線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)置釘，余操作同對(duì)照組。術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)需要予以止痛、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療，保持切口干燥清潔。術(shù)后第3天復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X線片，確認(rèn)螺釘位于椎弓根內(nèi)，囑患者佩戴支具下地適當(dāng)站立及行走。術(shù)后確保切口愈合良好的前提下，盡快指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后3 天 VAS評(píng)分（分值范圍0～10分，0分：無痛、3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受、4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受、7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍），在術(shù)前、術(shù)后3 天正側(cè)位X線片上測量：①矢狀位Cobb角（°），即傷椎上位椎體上緣線的垂直線與下位椎體下緣線的垂直線的交角;②椎體高度（%），即傷椎前緣高度/傷椎后緣高度×100%[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行？字2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視時(shí)間比較? 兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中透視時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較? 兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 天兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3兩組術(shù)前術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較? 兩組術(shù)前Cobb角、椎體高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 天兩組Cobb角低于術(shù)前，椎體高度高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后3天Cobb角、椎體高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

胸腰椎骨折是直接或間接暴力所造成骨、韌帶和椎間盤等結(jié)構(gòu)的損傷，約占脊柱骨折的60%。由于胸腰段脊柱（T10～L2）位于胸椎后凸及腰椎前凸生理弧度的交匯處，導(dǎo)致其在外傷時(shí)成為應(yīng)力的集中點(diǎn)。胸腰椎骨折患者外傷后骨折塊不穩(wěn)定，伴隨胸背部疼痛伴活動(dòng)受限等癥狀，由于保守治療患者耐受性差，并發(fā)癥多，常采取手術(shù)治療。

隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的提出，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)逐漸發(fā)展為治療胸腰椎骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式?，F(xiàn)有研究證明其在微創(chuàng)方面的優(yōu)勢，但術(shù)中穿刺針定位需反復(fù)透視，延長了手術(shù)時(shí)間，增加患者及術(shù)者的輻射暴露。過多的輻射暴露可能導(dǎo)致皮膚癌、白內(nèi)障等軀體效應(yīng)，并可能導(dǎo)致染色體畸變等遺傳效應(yīng)[7]。

通道技術(shù)是在小切口下置入逐級(jí)擴(kuò)張的圓形通道，將肌肉等軟組織遮擋在通道外，使手術(shù)視野清晰可辨，方便術(shù)者對(duì)深部組織進(jìn)行操作。將其與經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)結(jié)合，既符合脊柱手術(shù)微創(chuàng)化的需要，又充分發(fā)揮通道技術(shù)的優(yōu)勢，直視深部解剖結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)置釘，避免了傳統(tǒng)經(jīng)皮置釘時(shí)借助透視儀器憑手感盲穿的缺陷，提高了安全性與準(zhǔn)確性。

本研究中，觀察組采用通道輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，其手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視時(shí)間均較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示通道輔助經(jīng)皮置釘在縮短手術(shù)時(shí)間和減少輻射暴露方面具有明顯優(yōu)勢，且不會(huì)因通道器械的采用造成更多失血。原因分析為經(jīng)通道可清楚辨認(rèn)橫突根部及關(guān)節(jié)突，此時(shí)導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)的選擇與傳統(tǒng)開放徒手置釘沒有差異，對(duì)于具備一定開放置釘經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者而言，置釘變得不再困難。本研究中兩組術(shù)后3天VAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示觀察組采用術(shù)式對(duì)患者術(shù)后疼痛的改善，與傳統(tǒng)經(jīng)皮置釘相比沒有差異。兩組采用的手術(shù)切口相同，均未用電刀等剝離肌肉組織，創(chuàng)傷小。兩組術(shù)前Cobb角、椎體高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 天兩組Cobb角低于術(shù)前，椎體高度高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后3天 Cobb角、椎體高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明通道輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)于術(shù)后椎體高度恢復(fù)、維持局部后凸角的效果無異于傳統(tǒng)經(jīng)皮置釘，影像學(xué)表現(xiàn)優(yōu)異[8]。

綜上所述，通道輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定療效確切，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低輻射暴露。

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收稿日期：2020-02-23;修回日期：2020-02-27

編輯/李國苗