原發(fā)性腎病綜合征的臨床治療分析與前瞻性研究

郭冬慈 榮 陽(yáng) 榮根滿

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院血液凈化中心，遼寧 遼陽(yáng) 111003；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

原發(fā)性腎病綜合征（NS）是一類常見(jiàn)的腎小球疾病，其主要機(jī)制為免疫介導(dǎo)，糖皮質(zhì)激素為主要的治療藥物[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，甲基強(qiáng)的松龍（甲潑尼松琥珀酸鈉MP）在治療原發(fā)性腎病綜合征中，具有明顯縮短起效時(shí)間、迅速緩解病情及不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2018年9月，本院收治的96例住院患者均符合腎病綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①大量蛋白尿（≥3.5 g/d）；②低清蛋白血癥（≤30 g/L）；③明顯水腫；④高脂血癥，其中①、②項(xiàng)必備。所有病例均排除繼發(fā)性腎小球疾病，并行腎穿刺活檢確定病理類型為微小病變（MCN）或輕度系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）。隨機(jī)分為甲基強(qiáng)的松龍組（治療組）和強(qiáng)的松組（對(duì)照組）。治療組48例，男26例，女22例；年齡15～70歲，平均（32.2±17.3）歲。對(duì)照組48例，男20例，女28例；年齡16～75歲，平均（33.3±18.5）歲。兩組患者的性別、年齡、病情及病理類型方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療：所有患者均低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、利尿消腫、降脂、降壓及抗血小板聚集等治療。

1.2.2 對(duì)照組：予強(qiáng)的松治療，劑量為l mg/（kg·d），晨起頓服，最大劑量為60 mg，療程8～12周，以后按常規(guī)方法減量。

1.2.3 治療組：予甲基強(qiáng)的松龍琥珀酸鈉（美國(guó)普強(qiáng)藥廠比利時(shí)分廠生產(chǎn)）40 mg或80 mg加入生理鹽水100 mL中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)2周后改為強(qiáng)的松1 mg/（kg·d）口服。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 臨床觀察 觀察治療前后24 h尿量、體質(zhì)量、血壓、水腫變化情況及治療期間的不良反應(yīng)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查檢測(cè)0、2、3、4周時(shí)的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖、24 h尿蛋白定量（24 h UTP）、血漿清蛋白（Alb）等。

1.4 近期療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解：尿蛋白（UP）＜0.3 g/d，連續(xù)3 d，腎病綜合征表現(xiàn)完全消失，血漿清蛋白＞35 g/L，腎功能正常；②部分緩解：尿蛋白0.31～2.0 g/L，連續(xù)3 d，腎病綜合征表現(xiàn)完全解除，腎功能好轉(zhuǎn)；③無(wú)效：尿蛋白2.1 g/d以上，腎病綜合征表現(xiàn)未消除，腎功能無(wú)好轉(zhuǎn)；④惡化。

2 結(jié)果

2.1 近期療效：①治療組：完全緩解10例，部分緩解34例，無(wú)效4例，總有效率為91.7%，2周緩解率為75.8%。②對(duì)照組：完全緩解4例，部分緩解32例，無(wú)效12例，總有效率為75.0%，2周緩解率為37.0%。

2.2 臨床癥狀及體征變化情況：經(jīng)治療后，對(duì)照組癥狀和體征有不同程度改善，水腫不同程度消退，尿量增加。治療組較對(duì)照組癥狀及體征改善明顯，水腫消退及尿量增多時(shí)間短，以治療2周左右時(shí)最為明顯。治療組較對(duì)照組平均住院時(shí)間和尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間顯著縮短。見(jiàn)表1。

表1 兩組平均住院時(shí)間和尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較（d，）

表1 兩組平均住院時(shí)間和尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較（d，）

注：與對(duì)照組比較.*P＜0.05

2.3 檢測(cè)指標(biāo)的變化：肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血脂、血糖兩組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療后治療組較對(duì)照組24 h UTP顯著降低（P＜0.05），Alb顯著提高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組檢測(cè)結(jié)果比較（）

表2 兩組檢測(cè)結(jié)果比較（）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，與治療前比較，△P＜0.05

2.4 不良反應(yīng)：治療組出現(xiàn)水鈉潴留10例（21%），精神欣快4例（8%），院內(nèi)感染4例（8%），低血鉀4例（8%），肝損害2例（4%）。對(duì)照組出現(xiàn)水鈉潴留20例（41%），精神欣快6例（13%），院內(nèi)感染10例（21%），低血鉀2例（4%），肝損害10例（21%），大便隱血2例（4%）。治療組較對(duì)照組不良反應(yīng)少，尤以水鈉潴留、肝損害和院內(nèi)感染為顯著（P＜0.05）。

3 討 論

對(duì)腎病綜合征患者應(yīng)依據(jù)不同的病理類型而采取個(gè)體化治療。病理類型為微小病變和輕度系膜增生性腎小球腎炎者對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感，藥物顯效時(shí)間一般為2～4周[3-4]，其治療有效率為80%～90%，故對(duì)此兩類病理類型者多主張?jiān)诖_診后即給予足量糖皮質(zhì)激素治療，以達(dá)到快速誘導(dǎo)緩解，防止復(fù)發(fā)，并盡可能減少藥物不良反應(yīng)[5]。

糖皮質(zhì)激素的口服吸收速度與其脂溶性程度成正比，而注射給藥的吸收速度與其水溶性程度成正比。強(qiáng)的松系脂溶性糖皮質(zhì)激素，口服吸收速度較快，但吸收后需在肝臟內(nèi)將其11-位酮基還原為11-位羥基而形成活性型氫化潑尼松方能起效，在此還原過(guò)程中藥物會(huì)損失20%[6]。此外，腎病綜合征患者由于大量蛋白尿和低蛋白血癥等原因往往存在大量腹腔積液、胃腸黏膜水腫，甚至惡心嘔吐，故口服強(qiáng)的松吸收較差，使藥物的生物利用度大大下降，從而影響療效[9-11]。另一方面，由于腎病綜合征患者血漿清蛋白下降，肝臟代償性合成代謝增強(qiáng)，負(fù)荷加重，同時(shí)由于肝臟脂肪浸潤(rùn)（脂肪肝）等原因可導(dǎo)致肝功能受損，因而，強(qiáng)的松代謝也受到影響[7]。甲基強(qiáng)的松龍琥珀酸鈉為合成的中效水溶性糖皮質(zhì)激素，靜脈滴注后能迅速達(dá)到有效血藥濃度，從而發(fā)揮抗感染、抗免疫及抗毒素作用[12-14]。甲基強(qiáng)的松龍與腎皮質(zhì)高親和力受體（GRh）親和力最強(qiáng)，是強(qiáng)的松的23倍，抗感染作用是強(qiáng)的松的1.4倍，半衰期是30 min，是強(qiáng)的松的1/2，因此能迅速?gòu)捏w內(nèi)代謝，其水鈉潴留作用僅為強(qiáng)的松的1/15[8]。甲基強(qiáng)的松龍進(jìn)人體內(nèi)后，膽堿醋酶迅速將甲基氫潑尼松唬拍酸鈉水解為游離的甲潑尼龍，而無(wú)須類似強(qiáng)的松的肝臟代謝過(guò)程，從而減輕了肝臟負(fù)荷，減少肝功能損害。

由于上述原因，故在本研究中治療組水鈉儲(chǔ)留和肝功能損害發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。同時(shí)，由于治療組藥物起效快，能有效降低蛋白尿，提高血漿清蛋白，較快糾正患者免疫球蛋白和補(bǔ)體的丟失，從而減少了院內(nèi)感染的發(fā)生率[15-17]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)靜滴常規(guī)劑量甲基強(qiáng)的松龍治療腎病綜合征能較口服強(qiáng)的松起效快，同期臨床緩解率高且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，不失為一種安全、有效的治療方法。