基于Triangle模型構(gòu)建社區(qū)居家老人健康狀況分層分級(jí)管理體系

房叮當(dāng)　徐錦江

【摘 要】目的：建立適合社區(qū)居家老人健康狀況分層分級(jí)管理指標(biāo)體系，通過(guò)對(duì)社區(qū)居家老人的健康情況進(jìn)行分層、分級(jí)管理，促進(jìn)對(duì)老年人疾病的有效防控。方法：參考Triangle慢性疾病分層分級(jí)管理模型、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、健康管理專(zhuān)家的意見(jiàn)初步制定社區(qū)居家老人健康狀況相關(guān)層級(jí)隨訪問(wèn)卷調(diào)查表，通過(guò)電子信箱及面對(duì)面的方式進(jìn)行了兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，最終構(gòu)建了社區(qū)居家老年人健康狀況分層分級(jí)管理指標(biāo)體系。結(jié)果：兩輪專(zhuān)家的積極系數(shù)為93%、100%，權(quán)威系數(shù)為0.91、0.92，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.521、0.615。經(jīng)2輪咨詢(xún)最終確定居家老人健康狀況分層分級(jí)管理指標(biāo)體系共包括6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、36個(gè)二級(jí)指標(biāo)。結(jié)論：通過(guò)調(diào)查可知各指標(biāo)變異系數(shù)小、專(zhuān)家認(rèn)可率高。運(yùn)用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法構(gòu)建的社區(qū)居家老人健康狀況分層分級(jí)管理指標(biāo)體系是可行的。

【關(guān)鍵詞】居家老人;健康狀況;健康管理;分級(jí)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R256.21【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）09--01

我國(guó)老年人口基數(shù)大且正處于人口快速老齡化時(shí)期[1]，老年人慢性病發(fā)病率高達(dá)69.13%，共病率為43.65%[2]，而我國(guó)目前最主要的養(yǎng)老模式是居家養(yǎng)老[3]，且老年患者住院期間有分級(jí)的護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)，而出院后的老年患者及社區(qū)居家老人尚無(wú)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)。這種情況促使我們制定一個(gè)適用于居家老年人健康狀況分層分級(jí)管理指標(biāo)體系，以便更有效的對(duì)社區(qū)居家老人健康狀況進(jìn)行管理。本研究基于文獻(xiàn)回顧、Triangle模型、通過(guò)德?tīng)柗品?gòu)建了社區(qū)居家老年人健康狀況分層分級(jí)管理指標(biāo)體系，主要是根據(jù)患病情況、疾病危險(xiǎn)因素、日常生活能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、抑郁評(píng)分，自我管理能力等進(jìn)行分層，并根據(jù)不同的分層制定了相應(yīng)的分級(jí)管理措施。

1 Triangle分層分級(jí)管理模型概述

Triangle模型是由加利福尼亞的一家管理照護(hù)機(jī)構(gòu)提出的慢性病分層級(jí)管理模型[4]。它將患者分為平穩(wěn)層、中危層、重癥層，再按層級(jí)的不同給予不同比例的專(zhuān)業(yè)護(hù)理和自我授權(quán)管理。在我國(guó)運(yùn)用Triangle分層分級(jí)對(duì)高血壓患者進(jìn)行出院延續(xù)護(hù)理可有效控制患者血壓，提高患者自我管理能力[5]，Triangle慢性疾病分層分級(jí)管理模型在尿毒癥血液透析門(mén)診患者的應(yīng)用中取得較好效果[6]。

2 研究方法

2.1 成立研究小組 本課題小組由5名組員組成，1名從事健康管理、老年護(hù)理的教授，2名從事健康管理的主管護(hù)師，2名護(hù)理學(xué)碩士研究生，5名組員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷的編制、發(fā)放、回收，數(shù)據(jù)的錄入，分析。

2.2 編制函詢(xún)問(wèn)卷 通過(guò)查閱文獻(xiàn)、專(zhuān)家半結(jié)構(gòu)化訪談、小組討論形成初始專(zhuān)家問(wèn)卷。問(wèn)卷主要包括三部分，第一部分為致專(zhuān)家信說(shuō)明本研究的目的、填寫(xiě)要求。第二部分為社區(qū)居家老年人健康狀況分層分級(jí)管理問(wèn)卷調(diào)查表，包括分層指標(biāo)23項(xiàng)，分級(jí)管理指標(biāo)14項(xiàng)。采用Likert-5級(jí)評(píng)分法，按其重要程度分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要5個(gè)等級(jí)，依次賦值5分、4分、3分、2分、1分，并表示是否認(rèn)可該指標(biāo)。第三部分為專(zhuān)家基本情況調(diào)查表，包括基本信息及對(duì)本研究的熟悉程度（Cs）、判斷依據(jù)（Ca）。

2.3 選擇專(zhuān)家 德?tīng)柗品ㄋ笇?zhuān)家一般是指在該領(lǐng)域從事10年專(zhuān)業(yè)人員， 一般15～50人為宜 ，專(zhuān)家的遴選是德?tīng)柗品ǔ蓴〉年P(guān)鍵[7]。因此根據(jù)本研究目的和特點(diǎn)，選擇三甲醫(yī)院從事健康管理的專(zhuān)家25名。專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事健康管理工作10年以上;（2）中高級(jí)職稱(chēng);（3）在健康管理方面有較高的學(xué)術(shù)水平;（4）能持續(xù)參加本課題的專(zhuān)家咨詢(xún)。

2.4 實(shí)施函詢(xún) 2019年3月至5月共進(jìn)行了兩輪函詢(xún)。將函詢(xún)表用電子郵件及當(dāng)面發(fā)放的形式發(fā)送給專(zhuān)家并告知填寫(xiě)要求?；厥諉?wèn)卷后，依據(jù)專(zhuān)家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性選擇，計(jì)算各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及對(duì)指標(biāo)的認(rèn)可率。指標(biāo)保留標(biāo)準(zhǔn)為： （1） 重要性賦值均數(shù)>3.50;（2） 認(rèn)可率>70%;（3） 變異系數(shù)<0.25[8]。匯總分析后，形成第二輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，進(jìn)行第二輪專(zhuān)家函詢(xún)，發(fā)放問(wèn)卷、回收問(wèn)卷、對(duì)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入Excel，雙人核對(duì)，采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)專(zhuān)家的一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)并對(duì)各指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、CV、專(zhuān)家認(rèn)可率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

3 結(jié)果

3.1 專(zhuān)家基本信息 25名專(zhuān)家中高級(jí)職稱(chēng)16名，中級(jí)職9名;碩士研究生 12名、本科生13名;工作年限10～15年15名，工作年限>15年10名;年齡34～58歲，中位年齡40.6歲。

3.2 專(zhuān)家積極性 專(zhuān)家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示，第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)發(fā)出27份，回收25份，專(zhuān)家積極系數(shù)為93%。第二輪咨詢(xún)發(fā)出25份，回收25份，積極系數(shù)100%。

3.3 專(zhuān)家權(quán)威性 用權(quán)威系數(shù)（Cr）來(lái)表示專(zhuān)家的權(quán)威程度，權(quán)威系數(shù)（Cr）由判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）來(lái)決定，它們的關(guān)系是Cr=（ Ca+Cs ）/2 。兩輪函詢(xún)中專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)分別為0.91、0.92，一般認(rèn)為專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）值>0.70時(shí)，研究結(jié)果可靠[9]。

3.4 專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù) 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度主要通過(guò)變異系數(shù)（CV）和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（KendallsW）來(lái)反映。CV反映專(zhuān)家對(duì)各級(jí)指標(biāo)重要性的波動(dòng)程度，W反映專(zhuān)家對(duì)所有指標(biāo)重要性評(píng)分的一致性程度。一般W的取值為0～1，越接近1協(xié)調(diào)性越好。專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度見(jiàn)表1。

3.5 指標(biāo)確認(rèn) 經(jīng)過(guò)對(duì)第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，經(jīng)小組討論將符合剔除標(biāo)準(zhǔn)的分層標(biāo)準(zhǔn)中A9、B7、C7指標(biāo)剔除，將一級(jí)指標(biāo)中分層名稱(chēng)由“重癥層-高危層-平穩(wěn)層”改為“高危層-中危層-低危層”。2輪咨詢(xún)后確定了居家老人分層分級(jí)管理指標(biāo)體系，包括一級(jí)指標(biāo)6個(gè)、2級(jí)指標(biāo)36個(gè)。分層指標(biāo)中滿(mǎn)足一條即可，當(dāng)滿(mǎn)足多個(gè)指標(biāo)時(shí)以最高層標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。各指標(biāo)內(nèi)容均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、CV、認(rèn)可率見(jiàn)表2。

4 討論

4.1 社區(qū)居家老人健康狀況分層分級(jí)管理指標(biāo)體系可靠性分析 本研究函詢(xún)專(zhuān)家涉及健康管理、老年教育、老年護(hù)理領(lǐng)域，說(shuō)明專(zhuān)家具有較高學(xué)術(shù)專(zhuān)業(yè)性。兩輪問(wèn)卷有效回收率分別為93%、100%，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本研究積極程度高。專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為 0.91、0.92，表明專(zhuān)家權(quán)威程度高。專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.521、0.615（P<0.01），兩輪咨詢(xún)變異系數(shù)均值為0.12、0.09，表明專(zhuān)家意見(jiàn)較一致，函詢(xún)結(jié)果科學(xué)、可信。

4.2 社區(qū)居家老人健康狀況分層分級(jí)管理指標(biāo)科學(xué)、可行 在第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，分層標(biāo)準(zhǔn)中的A9項(xiàng)健康素養(yǎng)低、B7項(xiàng)健康素養(yǎng)一般、C7項(xiàng)健康素養(yǎng)高的CV >0.3，專(zhuān)家認(rèn)可率< 60% ，表明專(zhuān)家分歧大，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，剔除這3項(xiàng)指標(biāo)。專(zhuān)家否定原因是，雖然健康素養(yǎng)與健康狀況存在正相關(guān)關(guān)系[10]，但是受年齡、文化程度影響較大，因此不予采用。在分層管理指標(biāo)中D1、D6、F6、E4項(xiàng)指標(biāo)專(zhuān)家認(rèn)可率<70%，專(zhuān)家認(rèn)為很多慢性病需要持續(xù)的藥物治療，疾病的急性發(fā)作期門(mén)診隨訪時(shí)間應(yīng)該調(diào)整，根據(jù)專(zhuān)家建議，D6、F6、E4增加對(duì)服藥依從性的評(píng)估，對(duì)分級(jí)管理中D1指標(biāo)補(bǔ)充添加“對(duì)于對(duì)處于疾病的急性發(fā)作期的病人首次半月隨訪，以后及時(shí)評(píng)估調(diào)整健康管理方案”。在分級(jí)管理指標(biāo)中除了定期的門(mén)診隨訪外，同時(shí)利用信息技術(shù)對(duì)檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)更新，建立微信群及公眾號(hào)對(duì)老人健康狀況及時(shí)評(píng)估，并進(jìn)行答疑解惑，這確保了居家老人健康狀況分級(jí)管理實(shí)施的可行性。

4.3 研究的不足及未來(lái)研究方向 本研究以Triangle分層分級(jí)管理模型為理論基礎(chǔ)，以德?tīng)柗茖?zhuān)家為研究手段構(gòu)建了社區(qū)居家老人健康狀況分層分級(jí)管理指標(biāo)體系。建立指標(biāo)體系的目的是為了對(duì)社區(qū)居家老人進(jìn)行分級(jí)管理，但我國(guó)老年人口基數(shù)大，健康狀況，因此仍需進(jìn)一步的實(shí)測(cè)，以進(jìn)一步對(duì)社區(qū)居家老人指標(biāo)體系進(jìn)行改進(jìn)和完善。

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