前后入路固定后踝骨折療效對比分析

陳利東

（常熟市中醫(yī)院/新區(qū)醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

0 引言

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床外科常見的病癥之一，是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，能夠占到所有骨折患者的3.9%以上，且經(jīng)常伴有后踝骨折，臨床處理不當(dāng)極易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。業(yè)內(nèi)對踝關(guān)節(jié)骨折的治療研究已經(jīng)初具規(guī)模，取得了一定的研究成效，手術(shù)方法主要采用后外側(cè)入路固定方法和前入路固定方法，輔助以CT 分型判斷踝骨折塊的走向、部位及大小。臨床上在選擇手術(shù)方法時(shí)往往因病人個(gè)性和醫(yī)生習(xí)慣有所不同，較多采用的為兩種，即：踝前入路經(jīng)皮拉力釘固定后踝骨折塊和后外側(cè)入路拉力螺釘或鋼板固定后踝骨折塊，兩種方法各有利弊，臨床上關(guān)于孰優(yōu)孰劣的演技尚未形成定論[2-3]。下面，本文將結(jié)合具體實(shí)例對這一問題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 —般資料。選取2017 年8 月至2019 年8 月收治的后踝骨折患者104 例，其中男50 例、女54 例，平均42 歲，年齡在23-63 歲，致傷原因包括車禍傷44 例、扭摔傷30 例、高處墜落傷16 例、砸傷14 例。按照手術(shù)方法將患者分為A、B 組，其中A 組62 例患者采用前入路拉力釘固定，B 組42 例患者采用后入路固定，A 組均采用經(jīng)踝前3.0 mm（4.0 mm）或空心拉力釘固定后踝，B 組采用后外側(cè)入路或3.0 mm（4.0 mm）拉力螺釘或鋼板固定后踝[4]。

1.2 早期處理。對于部分骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位的患者，要在急診時(shí)給予手法復(fù)位，以防對皮膚產(chǎn)生的壓迫導(dǎo)致骨折周圍軟組織或皮膚壞死，適當(dāng)結(jié)合跟骨結(jié)節(jié)牽引[5-6]。通過消腫藥、冰敷等輔助手段，密切注意患者的感覺，包括皮膚張力、足末梢供血等，預(yù)防并發(fā)癥。完善CT 檢查過程，細(xì)化三維重建，避免漏診隱匿性骨折，根據(jù)CT 分型制定手術(shù)方案，待腫脹消退后組織手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法。A 組患者采用踝前拉力釘固定，以手法經(jīng)皮在跟腱外側(cè)向下推壓骨折塊，同時(shí)保持踝關(guān)節(jié)背伸以利用后關(guān)節(jié)囊的拉力輔助復(fù)位，使其達(dá)到滿意復(fù)位，之后在腔前踝穴上方平行于關(guān)節(jié)面的位置作固定，螺釘長度通過C 臂機(jī)透視來控制，調(diào)整到適宜位置后退出導(dǎo)針[7]。B 組患者采用后外側(cè)入路拉力釘或鋼板固定，以空心釘導(dǎo)針垂直于骨折線臨時(shí)固定骨塊，通過透視評(píng)估復(fù)位效果，符合條件后打入空心螺釘，螺釘長度通過C 臂機(jī)透視來控制，調(diào)整到適宜位置后退出導(dǎo)針[8]。

1.4 觀察與評(píng)估。對手術(shù)的時(shí)間、出血量、術(shù)中透視次數(shù)、切口長度以及術(shù)后檢查情況進(jìn)行記錄，評(píng)估兩種方法的復(fù)位效果及固定可靠性。

1.5 術(shù)后處理。手術(shù)后不需要再為患者進(jìn)行其他固定，鼓勵(lì)患者在手術(shù)三天后進(jìn)行其他被動(dòng)鍛煉，術(shù)后4 周可逐步提升負(fù)重強(qiáng)度，術(shù)后12 周可恢復(fù)正常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 20.0 軟件對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，取P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看，采用踝前拉力釘固定的A 組中，共出現(xiàn)不可靠固定26 例，其中有復(fù)位不良6 例、螺釘位置不佳20 例（14 例螺釘進(jìn)入脛腓下聯(lián)合、4 例螺釘與骨折塊接觸面積過小、2 例螺釘與骨折線成角不合適），對比如表1。

表1 采用踝前拉力釘固定的A 組數(shù)據(jù)

對兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、出血量、C 臂機(jī)透視次數(shù)、切口大小進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對比，得到結(jié)果對比如表2。

表2 兩組患者的手術(shù)結(jié)果

3 討論

后踝骨折脫位是臨床上較為常見的踝部損傷，目前臨床上主要通過不同的分型方法對骨折類型進(jìn)行劃分，并根據(jù)分型來指導(dǎo)治療方案以提升重建穩(wěn)定性。例如，Lauge-Hansen分型法一般可以分為I 旋后-內(nèi)收型、II 旋后-外旋型、III 旋前-外展型、IV 旋前-外旋型、VI 垂直壓縮型等，其他不同的分型法所劃分的類型各不相同[9]。

既有的研究中，對于后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面不足25%且移位不明顯的一般會(huì)采取保守治療。此時(shí)重點(diǎn)觀察原始脫位情況，若出現(xiàn)半脫位或未脫位，則踝關(guān)節(jié)韌帶損傷不嚴(yán)重，患者關(guān)節(jié)還相對穩(wěn)定，通過解剖復(fù)位通常能夠基本復(fù)位，通過透視查看后踝骨折塊位置，符合條件時(shí)可以不進(jìn)行手術(shù)處理，僅通過石膏固定數(shù)周以保持位置穩(wěn)定不發(fā)生移位即可。但是若不進(jìn)行手術(shù)，要密切關(guān)注骨折端的淤血去除情況，以防出現(xiàn)骨刺造成軟骨面的破壞，從而引發(fā)關(guān)節(jié)炎等踝關(guān)節(jié)不適[10]。

本文中研究的手術(shù)方式為當(dāng)前臨床上較為普遍的方式，各自有各自優(yōu)勢和劣勢。前入路固定方式的操作更加簡便，入路方式簡單，對周圍組織的破壞更小，手術(shù)時(shí)間短，造成創(chuàng)傷也小。但是前入路固定方式不能充分暴露骨折塊，在螺釘方向的把握上存在困難，且螺釘與骨折塊接觸面積較小，穿透骨折線螺紋少，承壓能力差，術(shù)后出現(xiàn)移位的可能性較大[11-12]。而后外側(cè)入路能夠完全暴露并解剖骨塊，嵌插組織的移除更加徹底，螺釘打入方向更加可控，固定效果更好。但是后入路存在軟組織損傷大、手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)。目前在兩種術(shù)式的后期臨床愈合效果研究方面尚比較欠缺，未找到有效的隨訪佐證。

4 結(jié)論

通過本文的研究能夠發(fā)現(xiàn)，在對比之下可以看到后外側(cè)入路固定方法相對可靠，能夠在直視下完成復(fù)位，取得較好的復(fù)位效果，也能夠形成更好的骨塊把持能力。而前入路固定踝骨折術(shù)的拉力釘固定不好掌握，螺釘方向不易控制，骨折塊復(fù)位效果不佳。盡管在一些附加因素方面兩種手術(shù)方式各有利弊，但是在臨床上推薦更多的采用后入路固定方式。