3例妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒致圍產(chǎn)兒死亡的護理

熊彩霞　羅健　王培紅　程湘瑋　吳桂霞

【摘 要】報告了3例妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒致圍產(chǎn)兒死亡的護理過程。產(chǎn)前在降糖糾酸的同時要注意監(jiān)測胎兒安危，若發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫可能，要立即行剖宮產(chǎn);產(chǎn)時若是陰道試產(chǎn)，除監(jiān)測孕婦生命體征及血糖外，要注意宮縮疼痛刺激而使妊娠合并DKA的癥狀加重;產(chǎn)后除觀察子宮復(fù)舊情況，也應(yīng)到內(nèi)分泌科復(fù)查排除孕前糖尿病，下次懷孕前要做好孕前保健。

【關(guān)鍵詞】?妊娠期糖尿?。禾悄虿⊥Y酸中毒;圍產(chǎn)兒死亡

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic?ketoacidosis，DKA）是糖尿病最嚴重的急性并發(fā)癥之一。妊娠合并DKA是一種可危及孕婦、胎兒生命的嚴重并發(fā)癥，以高血糖、高酮血癥、脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒為主要特征，圍產(chǎn)兒死亡率高達35%～90%[1]。圍產(chǎn)兒死亡是指[2]：妊娠滿28周（或出生體質(zhì)量≥1000g）至出生后7d內(nèi)死亡的胎兒及新生兒，包括死胎死產(chǎn)和早期新生兒死亡。我國妊娠期糖尿病發(fā)生率為1%～5%[3]，隨著近年來生活方式及診斷標準的不斷改變，妊娠期糖尿病呈現(xiàn)明顯增高的趨勢[4]。DKA是妊娠期嚴重的并發(fā)癥，妊娠期糖尿病孕婦DKA的發(fā)生率為1.7%～3.0%，嚴重的后果是孕婦昏迷，甚至死亡及胎死宮內(nèi)[1]。本院2018年5月收治3例妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒致圍產(chǎn)兒死亡的病例，現(xiàn)將護理過程報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月本院收治的3例妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒的臨床資料，其一般資料如下：

例1曾查空腹血糖10.0mmol/L，未予處理與定期監(jiān)測，此次是因嘴唇發(fā)紺，端坐呼吸，呼吸有異味，吐字費力不連續(xù)，在區(qū)級醫(yī)院查隨機血糖22.0mmol/L而急診轉(zhuǎn)入本院。

例2是因為胎死宮內(nèi)1天收入院，2018年3月12日查OGTT：9.6-12.5-19.5-18.2-15.8。3月26日開始行門冬胰島素（白天4mL/次，3次/日）及地特胰島素（晚上4mL/次，1次/日）注射，5月27日自覺胎動減少，5月28日晨感惡心，遂急診入本院就診，B超提示胎死宮內(nèi)。后入住我科，該孕婦2002年起有心肌炎病史，2003年假體豐胸病史，現(xiàn)在是離異再婚狀態(tài)。

例3是因胎死宮內(nèi)2d入院，于5月15日查血糖高，飲食控制血糖，于5月25日午飯后出現(xiàn)胸悶呼吸困難等不適癥狀，急診到本院急診科住院治療，行降糖等對癥支持治療，于5月26日查彩超提示胎死宮內(nèi)，于5月28日轉(zhuǎn)入我科治療。

1.2 妊娠結(jié)局

例1因為孕婦入院后行胎心監(jiān)護，提示胎兒窘迫，在降糖糾酸處理后胎兒宮內(nèi)窘迫持續(xù)存在于當天行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，剖出一女嬰，Apgar評分2～1。產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入本院重癥監(jiān)護室（Intensive?Care?Unit，ICU）治療，第2天病情穩(wěn)定后返回病房。新生兒出生后轉(zhuǎn)入本院新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal?intensive?care?unit，NICU），2h后因呼吸循環(huán)衰竭，新生兒重度窒息死亡。

例2因兩次瘢痕子宮，心肌炎，妊娠期高血壓請內(nèi)分泌科，心血管內(nèi)科，麻醉科會診后于第2天行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖出一男嬰Apgar評分0分。

例3于入院當天完善相關(guān)檢查后，晚上給予水囊引產(chǎn)，無明顯宮縮，于第2天給予縮宮素靜滴，也無明顯宮縮，第3天考慮到水囊及縮宮素均引產(chǎn)失敗，且胎死宮內(nèi)5天，當天查血小板93G/L，擔(dān)心胎死宮內(nèi)時間長，引起凝血功能障礙，于第3天行剖宮產(chǎn)手術(shù)，剖出一女嬰Apgar評分0分。

2 護理

2.1 產(chǎn)前護理

2.1.1 密切觀察孕婦病情變化 孕婦入院后立即上心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧4～6L/min，急查隨機血糖，建立兩條靜脈通道，一條通道進行血糖調(diào)控，5%葡萄糖250mL+普通胰島素30U，2～3U/h泵入，測血糖q1h，將檢測的血糖結(jié)果報告醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整胰島素泵入速度。另一條通道糾酸補液治療。補液量是3000～5000mL/d。觀察患者血壓、心率、呼吸和血氧飽和度等生命體征變化，準確記錄24h出入量，為糾正脫水提供可靠依據(jù)。例2妊娠合并心肌炎在輸液時控制輸液速度，預(yù)防急性肺水腫及心衰的發(fā)生。

2.1.2 胎兒情況監(jiān)護 妊娠合并DKA發(fā)生在妊娠早期有導(dǎo)致胎兒畸形，流產(chǎn)的可能，在孕中、晚期DKA可進一步減少子宮胎盤血流量而加重胎兒缺氧，嚴重時發(fā)生胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)[5-7]。所以妊娠合并DKA的孕婦，一定要注意監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。例1入院后立即行胎心監(jiān)測提示胎兒宮內(nèi)窘迫可能，所以立即完善術(shù)前準備緊急行剖宮產(chǎn)手術(shù)，例2、例3因為入院前已確診胎死宮內(nèi)，要注意有無宮縮及產(chǎn)程進展情況。

2.1.3 心理護理 此3例患者都是在孕中期出現(xiàn)DKA，而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至是死胎，患者及家屬會感到極度恐懼，悲觀和失望。一篇系統(tǒng)評價指出妊娠期糖尿病孕婦出現(xiàn)抑郁的發(fā)生率可高達4.1%～80%[8]?；颊邥X得是平常未注意控制血糖而出現(xiàn)這種情況，而有自責(zé)心理，所以在治療中要多注意傾聽患者的主訴，耐心解答患者提出的問題，多開導(dǎo)患者，目前最重要的是配合治療，把身體調(diào)養(yǎng)好，讓患者從悲傷的情緒中轉(zhuǎn)移出來。反復(fù)血糖監(jiān)測及一系列檢查治療措施會加重患者的心理負擔(dān)，要幫助患者及家屬正確認識妊娠合并DKA的發(fā)病機理以及對母嬰的影響，消除孕婦的恐懼心理。

2.2 產(chǎn)時監(jiān)測

例1因為入院時胎心監(jiān)護提示胎兒宮內(nèi)窘迫立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，例2因是兩次瘢痕子宮合并心肌炎入院后行相關(guān)檢查后行剖宮產(chǎn)術(shù)。例3進行了陰道試產(chǎn)，要注意宮縮及產(chǎn)程進展情況，在試產(chǎn)時也要注意孕婦生命體征和血糖情況，0.9%氯化鈉50mL+普通胰島素50IU，2IU/h泵入，q1h測血糖一次，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素泵入速度。并注意臨產(chǎn)時情趣緊張及疼痛可使血糖波動。持續(xù)心電監(jiān)測及低流量給氧。并指導(dǎo)孕婦進食高蛋白易消化飲食。比如雞蛋、魚肉、牛肉、豆制品、青菜等。

2.3 產(chǎn)后護理

2.3.1 產(chǎn)后護理常規(guī) 此3例孕婦都是經(jīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，術(shù)后2h內(nèi)每30min觀察宮底高度，子宮質(zhì)地和陰道出血量，傷口敷料有無滲血，尿液的量、顏色、性狀，以及產(chǎn)婦的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征情況，未出現(xiàn)異常改為每1～2h觀察一次，并做好記錄。術(shù)后6h內(nèi)禁食也要監(jiān)測血糖預(yù)防低血糖的發(fā)生。產(chǎn)后當天繼續(xù)0.9%氯化鈉50mL+普通胰島素50IU，2IU/h泵入，測血糖q2h。第2天改為諾和銳特充針6U、6U、4U三餐前皮下注射，諾和平12U睡前皮下注射，測血糖方式改為測三餐前30min，三餐后2h，10PM和3AM的血糖。產(chǎn)后血糖控制目標以及胰島素的應(yīng)用，參照非妊娠期血糖控制標準。例3住院期間血糖控制不理想，建議轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)治療，但是孕婦及家屬考慮后選擇回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。術(shù)后當天和術(shù)后第1天留置尿管期間，每天行會陰擦洗2次。產(chǎn)后2天開始要注意產(chǎn)婦奶漲情況，指導(dǎo)其生麥芽煎水口服，例3奶脹情況未改善，遵醫(yī)囑給予溴隱亭口服。

2.3.2 出院指導(dǎo) 越來越多的研究表明，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)生妊娠期糖尿病及發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險增高[9]。產(chǎn)婦出院后提供書面健康教育材料，進行飲食，體質(zhì)量控制和運動指導(dǎo)[10-11]。產(chǎn)婦產(chǎn)后42～60天要到產(chǎn)科門診復(fù)查子宮復(fù)舊情況。產(chǎn)后6～12周到內(nèi)分泌科門診進行75gOGTT篩查，排除孕前糖尿病[12-13]。有文獻指出電子郵件或是電話提醒能提高產(chǎn)婦檢測率[14]。下次妊娠前需要內(nèi)分泌科及產(chǎn)科門診進行孕前保健，等身體各項指標恢復(fù)，征得醫(yī)生的同意后再妊娠。

3 討論

3.1 妊娠合并DKA易被漏診而耽誤病情

妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷[15]：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿、少數(shù)伴有腹痛，皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有銅臭味，病情嚴重者出現(xiàn)意識障礙或昏迷;臨床癥狀不典型，易被妊娠期胃腸道不適所掩蓋而漏診，并耽誤病情。Himuro等[16]認為，如果患者晚期訴身體疲勞并出現(xiàn)尿糖和酮體陽性，應(yīng)考慮DKA，即使其孕早期糖耐量正常。我國妊娠合并糖尿病診治指南中推薦孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應(yīng)及時監(jiān)測尿酮體[15]，以排除DKA。

3.2 預(yù)防DKA發(fā)生的措施

妊娠合并DKA時胎死宮內(nèi)與血糖過高、胰島素需要量大及糖尿病病程時間長有關(guān)[17]。因此監(jiān)測與控制妊娠合并糖尿病孕婦的血糖是改善母兒預(yù)后的關(guān)鍵。為避免發(fā)生母兒不良結(jié)局，要注意以下措施預(yù)防DKA的發(fā)生：1）孕早期常規(guī)進行血糖篩查，盡早發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病的孕婦。2）對所有妊娠期糖尿病孕婦進行健康宣教，讓孕婦及家屬了解控制血糖的重要性，配合治療，不可隨意停藥或減量。告知孕婦及家屬胰島素對胎兒沒有影響，打消孕婦及家屬的顧慮。3）監(jiān)測血糖的變化，定期產(chǎn)科門診產(chǎn)檢，妊娠中晚期是DKA的高發(fā)時段，其中孕24～36周更是DKA的高發(fā)孕周[18]，隨著孕周的增長及血糖的結(jié)果，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整胰島素的用量。4）在妊娠治療期間慎重選擇能升高血糖的藥物。5）積極治療先兆子癇、感染等并發(fā)癥。

4 討論

妊娠期糖尿病孕婦因沒有明顯的身體不適，對妊娠期糖尿病的常見并發(fā)癥及對母兒的影響認識不足，對于監(jiān)測和控制血糖也沒有引起足夠的重視，一旦發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒易引起圍產(chǎn)兒死亡等嚴重并發(fā)癥。臨床工作中，我們醫(yī)護人員一定要重視妊娠期糖尿病的篩查，并告知孕婦妊娠合并DKA的發(fā)生、發(fā)展及后果，使孕婦認識到長期監(jiān)測和控制血糖的重要性。一旦發(fā)生妊娠合并DKA要立即配合補液糾酸及降糖處理。迅速糾正DKA，同時密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，產(chǎn)后也應(yīng)繼續(xù)追蹤，排除孕前糖尿病。建議產(chǎn)科聯(lián)合內(nèi)分泌科糖尿病?？谱o士在妊娠期就對診斷為妊娠期糖尿病的孕婦進行血糖管理干預(yù)及健康宣教，為妊娠合并糖尿病孕婦的母兒安全保駕護航。

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