急診分級轉(zhuǎn)運方案實施對急性卒中患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全和質(zhì)量的影響

董書培

【摘 要】?目的：探討以《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識》為原則的分級轉(zhuǎn)運方案對急診科急性卒中患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運質(zhì)量的影響。方法：選取本院急診科近三年來院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接的急性卒中患者88例作為研究對象，其中2017年1月至2017年12月的32例急性卒中患者作為對照組，2018年1月至2019年7月56例急性卒中患者作為觀察組。對照組執(zhí)行常規(guī)轉(zhuǎn)運，觀察組執(zhí)行“降階梯預(yù)案、充分評估、優(yōu)化分級、最佳路徑、動態(tài)評估”為原則的分級轉(zhuǎn)運方案。對比兩組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全和質(zhì)量評價指標(biāo)。結(jié)果：兩組患者均得到安全、快速的轉(zhuǎn)運，經(jīng)過積極有效的救護，患者病情均有明顯好轉(zhuǎn)。觀察組接診至確診時間、確診至接受急救治療時間及院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接平均耗時均明顯短于對照組;觀察組轉(zhuǎn)運質(zhì)控考核得分明顯高于對照組，觀察組患者家屬對急診護理服務(wù)滿意度及交接科室滿意度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：急性卒中患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程規(guī)范并優(yōu)化后，患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全性和轉(zhuǎn)運質(zhì)量明顯提高，患者得到了安全、快速的轉(zhuǎn)運和積極有效的救護，患者搶救成功率和患者家屬及相關(guān)科室對急診護理服務(wù)滿意度明顯提高。

【關(guān)鍵詞】?急性卒中;分級轉(zhuǎn)運;優(yōu)化流程;安全;質(zhì)量;滿意度

Effect?of?emergency?grading?and?transshipment?program?on?the?safety?and?quality?of?in-hospital?transport?in?patients?with?acute?stroke

Dong?Shupei

Department?of?Emergency，?Jiawang?District?People's?Hospital，?Xuzhou?City，?Xuzhou，?Jiangsu?221011

[Abstract]?Objective：To?investigate?the?effect?of?the?principled?stratified?transshipment?program?on?the?quality?of?in-hospital?safety?of?patients?with?acute?stroke?in?emergency?department.?Methods：?Eighty-eight?patients?with?acute?stroke?who?were?transferred?to?the?hospital?in?the?emergency?department?of?our?hospital?in?the?past?three?years?were?selected?as?subjects.?Among?them，?32?patients?with?acute?stroke?from?January?2017?to?December?2017?were?used?as?control?group，?from?January?20?to?July?2019.?Fifty-six?patients?with?acute?stroke?were?included?as?observation?groups.?The?control?group?performed?routine?transshipment，?and?the?observation?group?implemented?a?hierarchical?transshipment?plan?based?on?the?principle?of?“downgrading?plan，?full?evaluation，?optimized?grading，?optimal?path，?and?dynamic?evaluation”.?The?in-hospital?transport?safety?and?quality?evaluation?indicators?of?the?two?groups?were?compared.?Results：?Both?groups?of?patients?were?safely?and?quickly?transported.?After?active?and?effective?rescue，?the?patients'?condition?improved?significantly.?The?average?time?taken?from?the?observation?group?to?the?time?of?diagnosis，?the?time?from?diagnosis?to?the?first?aid?treatment?and?the?transfer?of?the?hospital?were?significantly?shorter?than?that?of?the?control?group.?The?scores?of?the?transport?quality?control?assessment?of?the?observation?group?were?significantly?higher?than?those?of?the?control?group.?The?family?members?of?the?observation?group?were?satisfied?with?the?emergency?care?service.?The?satisfaction?degree?of?the?degree?and?delivery?department?was?significantly?higher?than?that?of?the?control?group，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?Conclusion：?After?the?in-hospital?transfer?process?of?acute?stroke?patients?is?standardized?and?optimized，?the?patient's?in-hospital?transport?safety?and?transfer?quality?are?significantly?improved.?Patients?are?safely?and?quickly?transported?and?actively?and?effectively?rescued.?The?patient's?rescue?success?rate?and?patient's?family?and?related?departments'?emergency?care?services.?Satisfaction?is?significantly?improved.

[Key?words]Acute?stroke;?Hierarchical?transport;?Optimization?process;?Safety;?Quality;?Satisfaction

急診科承接著院內(nèi)診療過程中對急危重癥患者進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運的重要任務(wù)，高效率、安全和成功的轉(zhuǎn)運可顯著降低急診危重癥患者的病死率[1]。2017年，《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識》協(xié)作組基于急診危重癥患者的特點以及急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運的臨床實踐，制定頒布了以“降階梯預(yù)案、充分評估、優(yōu)化分級、最佳路徑、動態(tài)評估”為原則的分級轉(zhuǎn)運方案，以保證急危重癥患者轉(zhuǎn)運安全[2]。急性缺血性腦卒中是近年來發(fā)病率急劇上升的急危重癥，患者臨床療效取決于早期治療，有高度的時間依賴性。規(guī)范并優(yōu)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程，縮短患者發(fā)病-再通時間，減少院前延誤，可保證急性卒中患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全，是提高治療效果的重要環(huán)節(jié)[3]。共識方案出臺以后，本院急診科積極響應(yīng)，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并及時運用于急性卒中患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運救治工作實踐中，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院急診科近三年來院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接的急性卒中患者88例作為研究對象，依據(jù)患者收治順序，將2017年1月至2017年12月的32例急性卒中患者作為對照組，2018年1月至2019年7月56例急性卒中患者作為觀察組。88例患者均經(jīng)急診MRI檢查或快速頭顱CT檢查確診且符合第四屆全國腦血管病會議（1995年）制定的腦卒中診斷標(biāo)[4]。其中，對照組男21例，女11例;年齡47～88歲，平均年齡（61.68±10.22）歲;疾病分型：腦出血10例，腦梗死22例;既往史：合并高血壓22例，合并糖尿病14例，風(fēng)濕性心臟病2例;發(fā)病至就診平均時間（38.42±12.38）min。觀察組男36例，女20例;年齡46～89歲，平均年齡（62.14±11.35）歲;疾病分型：腦出血17例，腦梗死39例;既往史：合并高血壓38例，合并糖尿病24例，風(fēng)濕性心臟病3例;發(fā)病至就診平均時間（39.16±12.86）min。兩組患者一般資料無顯著差異，有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 執(zhí)行常規(guī)轉(zhuǎn)運，接診前與院前急救醫(yī)生溝通，全面了解患者情況，接診后正確搬運，立即檢測患者生命體征并給予準(zhǔn)確判斷，持續(xù)呼吸支持和維持有效循環(huán)用藥。經(jīng)急診醫(yī)生確診和初步搶救后，備齊必要的急救設(shè)備、搶救物品和藥品，由1名醫(yī)生或者護士陪同行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，保證30min內(nèi)安全轉(zhuǎn)運至接收科室，共同進行詳細(xì)交接，爭取為診斷為缺血性卒中患者贏取寶貴的溶栓治療黃金時間[5]。

1.2.2 觀察組 執(zhí)行分級轉(zhuǎn)運方案，1）降階梯預(yù)案：急診科接到院前急救通知后，迅速組織急救人員待命，提前備好患者搶救需要使用的儀器、設(shè)備、藥品等。檢查平車、監(jiān)護儀等是否正常使用，在患者入院后需要立即開啟綠色通道為患者爭取時機。2）充分評估：接診后，綜合患者生命體征、意識、脈搏、體溫、血壓、瞳孔等指標(biāo)快速、準(zhǔn)確地評估及判斷病情與實施初步急救措施，預(yù)評估患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險，快速確定可行轉(zhuǎn)運方案，合理選擇風(fēng)險應(yīng)對措施，做好轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備[6]。3）優(yōu)化分級：使用危重癥早期預(yù)警NEWS評分表做好病情評估，對病情危重的急性卒中患者進行優(yōu)化分級評判，根據(jù)評估得分確定相應(yīng)轉(zhuǎn)運陪同人員及裝備，轉(zhuǎn)運陪同人員包括醫(yī)生和護士，陪同轉(zhuǎn)運護士安排要根據(jù)急診工作時間和崗位勝任能力進行匹配。急診工作年限3年內(nèi)N1能級低年資護士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運NEWS評分0～5分患者，N2能級護士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運NEWS評分6～8分患者，N3能級護士負(fù)責(zé)NEWS評分≥9分患者。科室形成標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運流程，轉(zhuǎn)運途中實時評估與監(jiān)測，做好突發(fā)事件預(yù)案，確保轉(zhuǎn)運路徑暢通[7]。4）動態(tài)評估：急性卒中患者黃金溶栓時間3～6h，轉(zhuǎn)運前、途中和轉(zhuǎn)運以后均要重新評估病情，對轉(zhuǎn)運流程實施多環(huán)節(jié)、多方面、無縫隙的動態(tài)評估，確?；颊咿D(zhuǎn)運途中監(jiān)測設(shè)備和支持治療的連續(xù)性，預(yù)見性處理轉(zhuǎn)運途中病情變化，提高患者轉(zhuǎn)運安全系數(shù)[8]。5）完成院內(nèi)轉(zhuǎn)運，與相關(guān)科室對接后妥善安置患者，交接完畢，雙方醫(yī)護人員簽名。急診轉(zhuǎn)運后對轉(zhuǎn)運過程和轉(zhuǎn)運結(jié)果再次評估。

1.3 觀察指標(biāo)

1）通過院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接記錄分析急性卒中患者分級轉(zhuǎn)運安全。2）通過急診患者家屬對護理服務(wù)滿意度問卷調(diào)查結(jié)果，評價急性卒中患者轉(zhuǎn)運護理服務(wù)滿意度，滿意度=（非常滿意+滿意）/調(diào)查人數(shù)×100%[9]。3）轉(zhuǎn)運質(zhì)量評價根據(jù)護理部質(zhì)控考核評價得分，急性卒中患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運質(zhì)量，包括轉(zhuǎn)運預(yù)判、轉(zhuǎn)運評估、轉(zhuǎn)運安全系數(shù)、轉(zhuǎn)運交接處置5個項目，共100分，得分越高表示質(zhì)量越好[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS?17.0軟件進行，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全和質(zhì)量比較

兩組患者均得到安全、快速的轉(zhuǎn)運，經(jīng)過積極有效的救護，患者病情均有明顯好轉(zhuǎn)。觀察組接診至確診時間、確診至接受急救治療時間及院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接平均耗時均明顯短于對照組;觀察組轉(zhuǎn)運交接護理質(zhì)控考核得分明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者家屬滿意度對比

觀察組患者家屬對急診護理服務(wù)滿意度均明顯高于對照組，觀察組交接科室滿意度也明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著我國老齡化人口的急劇上升，腦卒中的發(fā)病率也在逐年上升，近年來的慢病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，卒中已經(jīng)成為社區(qū)居民第1位死亡原因。腦卒中患者有1/3會發(fā)生殘疾，認(rèn)知障礙發(fā)生率可達50%～70%，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率的特點[11]。急性腦卒中患者救治包括發(fā)現(xiàn)、派遣、轉(zhuǎn)運、到達醫(yī)院、臨床檢查、治療決策用藥7個環(huán)節(jié)，也稱為“腦卒中患者生存鏈”。后4個環(huán)節(jié)為患者到達醫(yī)院后的處理環(huán)節(jié)。正常腦組織再缺血3h后呈現(xiàn)不可逆變化，6h后缺血腦細(xì)胞出血壞死[12]。對于缺血性腦卒中，發(fā)生卒中后3～6h內(nèi)實施重組組織型纖溶酶原激活物（r-tPA）溶栓治療可以獲得顯著療效。臨床研究證明，超早期（3h內(nèi)）救治可明顯降低遠(yuǎn)期致殘率，也稱為黃金救治時間[13]。而急診科作為危急癥患者首診前沿科室，對于患者早期識別、快速轉(zhuǎn)運和?？圃\治起決定性的關(guān)鍵作用。

近年來，隨著國家對急救事業(yè)的高度重視和大力推進，急診急救?？瞥士焖侔l(fā)展趨勢，基層醫(yī)院的急診救護與轉(zhuǎn)運水平也有了大幅度提高[14]。分級轉(zhuǎn)運方案實施后，本院急診科通過醫(yī)院組織的卒中生存鏈概念學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高了醫(yī)護人員對急性腦卒中救治的迅速反應(yīng)和院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全和質(zhì)量的保障能力，大力促進了急救系統(tǒng)快速啟動，患者入院后的快速診斷，積極高效的黃金溶栓?？凭茸o準(zhǔn)備等環(huán)節(jié)，工作效率得到大幅度提升，患者到院后能得到快速、有效的救護，有效的縮短了患者治療時間窗，確保了院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全和質(zhì)量。

參考文獻

[1]?吳海華.急診科患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運的護理體會[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24（14）：89-90.

[2]?高健，劉曉穎，史冬雷.《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識》解讀-標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運方案的實施[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2017，37（06）：485-487.

[3]?牛青，劉麗丹，黃文貞，等.急性缺血性腦卒中患者院前延遲影響因素的現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代臨床護理，2015，14（12）：68-72.

[4]?劉東玲，陳輝，陳靜，等.社區(qū)腦卒中主要照顧者積極感受和生活質(zhì)量的相關(guān)性[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（19）：5619-5620.

[5]?范新，牛慶學(xué)，李偉榮，等.院前急救中機械通氣對呼吸衰竭患者生命體征的維持效果分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（13）：2678-2681.

[6]?支少敏，房國祥，劉力華，等.急性腦卒中患者的院前急救方式探討[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（23）：136-138.

[7]?陳雅芳，費忠英，張穎.國家早期預(yù)警評分系統(tǒng)在急診患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用價值[J].浙江實用醫(yī)學(xué)，2017，22（05）：375-378.

[8]?高丹丹，李洋，馬青峰，等.北京某三甲醫(yī)院院前轉(zhuǎn)運方式對急性卒中患者治療延誤的影響[J].中國腦血管病雜志，2017，14（03）：113-117.

[9]?張玉勤，金曄，楊志梅.急診住院患者護理服務(wù)體驗與滿意度調(diào)查分析[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2017，12（12）：1188-1191.

[10]李賢俠，李金娣，韋余艷，等.急診科高?；颊進EWS評估及院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運和無縫對接模式探討[J].中外女性健康研究，2018，06（12）：7-10.

[11]樓巍敏，林堅，邢歡.腦卒中患者社區(qū)康復(fù)護理干預(yù)效果[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（09）：663-665.

[12]姜愛華，賈曉雁，黃夏鶯.急診快捷護理流程在急性腦卒中患者救治中的效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21（18）：2188-2190.

[13]靳玫，馬世江，沈長波，等.急性缺血性腦卒中不同時間重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓的臨床療效[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2017，27（02）：223-225.

[14]冒山林，夏志潔，曹雋，等.新醫(yī)改背景下提高急診綜合救治能力建設(shè)的探索與成效[J].中國醫(yī)院，2017，21（01）：8-11.