局部筋膜瓣聯(lián)合植皮在頭面部骨外露創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

熊清華 劉誠 李小林

[摘要]目的：探討運用局部筋膜瓣加植皮修復(fù)頭面部骨外露創(chuàng)面的臨床療效。方法：選擇2016年6月-2018年12月筆者科室應(yīng)用局部筋膜瓣加植皮修復(fù)有骨外露的頭面部創(chuàng)面13例患者，其中外傷6例，皮膚惡性腫瘤7例。根據(jù)創(chuàng)面面積大小及形狀，在創(chuàng)面旁切取獲得適當(dāng)大小筋膜瓣，范圍3cm×6cm～6cm×9cm，經(jīng)折疊后覆蓋骨外露創(chuàng)面，將中厚皮片植于筋膜瓣上，術(shù)后觀察植皮成活情況，評估臨床療效。結(jié)果：13例患者筋膜瓣及植皮均成活良好，術(shù)后隨訪1～6個月，外形良好。結(jié)論：局部筋膜瓣加植皮修復(fù)骨外露創(chuàng)面效果肯定，外形好，值得在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]頭面部;骨外露創(chuàng)面;局部筋膜瓣;植皮;修復(fù)

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of using local fascial flap and skin-grafting to repair the exposed bone wounds on the head and face. Methods From June 2016 to December 2018， 13 cases of head and face wounds with bone exposure were repaired by local fascial flap and skin grafting， including 6 cases of trauma patients and 7 cases of skin malignant tumors. According to the size and shape of the wound area， an appropriate size fascial flap was obtained at the side of the wounds， with a range of 3cm×6cm-6cm×9cm， which folds and covers the exposed bone， and the medium-thick skin was implanted on the fascial flap. The survival of skin grafting was observed after surgery， and the clinical efficacy was evaluated. Results? 13 patients with fascial flap and skin grafts survived well. Conclusion Local fascial flap and skin grafting is effective in repairing bone exposed wounds ， which can improve wound healing effect and is worthy of clinical application.

Key words： head and face; exposed bone wound; local fascial flap; skin grafting; repair

臨床上外傷致頭面部組織嚴(yán)重缺損及皮膚惡性腫瘤擴大切除術(shù)后的患者，均可以出現(xiàn)顱骨或面骨的部分暴露。對于這種創(chuàng)面的修復(fù)，傳統(tǒng)的修復(fù)辦法是采用局部或游離皮瓣加以修復(fù)，但是局部皮瓣對于面部外傷患者來說，會產(chǎn)生大量新的瘢痕，影響外觀，對于頭皮斑禿的患者來說頭皮無彈性，也不宜使用;而游離皮瓣本身對術(shù)者及手術(shù)器械均要求較高，開展難度大，且術(shù)后多出現(xiàn)局部外形臃腫，患者不易接受。鑒于此，筆者嘗試采用局部筋膜瓣加植皮來修復(fù)頭面部骨外露創(chuàng)面，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共13例，其中外傷6例，皮膚惡性腫瘤7例。外傷組患者均為車禍導(dǎo)致，其中男5例，女1例，年齡18～50歲，平均32歲。其中右顴骨區(qū)組織缺損3例，左顴骨區(qū)組織缺損2例，頂骨區(qū)組織缺損1例，缺損范圍為3cm×4cm～6cm×6cm，全部缺損均有不同程度的骨外露;皮膚惡性腫瘤組中男3例，女4例，年齡65～82歲，平均71歲，其中頭頂區(qū)腫瘤4例，顳區(qū)2例，顴骨區(qū)1例。腫瘤定性基底細胞癌3例，鱗狀細胞癌4例。行擴大根治切除，創(chuàng)面范圍3cm×3cm～5cm×6cm，有不同程度的骨外露。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備：外傷組均為急診患者，創(chuàng)面污染程度不一，無感染。急診清創(chuàng)后VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，經(jīng)抗感染、消腫治療，必要時再次擴創(chuàng)，VSD更換2次以上，創(chuàng)面四周肉芽生長良好后，行修復(fù)手術(shù);皮膚腫瘤組患者在根治手術(shù)同期行筋膜瓣加植皮修復(fù)。

1.2.2 筋膜瓣切取移植及植皮：緊挨創(chuàng)緣旁正常皮膚作大“Z”形切口，切開皮膚至筋膜上層，沿該層面將切口四周皮膚掀起，暴露出筋膜組織。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的面積和形狀，設(shè)計筋膜瓣，筋膜瓣的蒂部在創(chuàng)緣側(cè)，蒂長約2cm，寬度等同于創(chuàng)面寬度，筋膜瓣直徑較創(chuàng)面直徑長約3cm。從遠端開始分離，界面在淺深筋膜之間或深筋膜下，操作時動作盡量輕柔，避免影響瓣膜血供，碰有活動性出血，以絲線結(jié)扎，慎用電刀。分離至距創(chuàng)緣約2cm處，將筋膜瓣掀起翻轉(zhuǎn)覆蓋于骨外露創(chuàng)面，將瓣緣與創(chuàng)緣間斷縫合固定。取大腿內(nèi)外側(cè)中厚皮片覆蓋筋膜瓣，筋膜瓣供區(qū)創(chuàng)面皮膚直接原位縫合。植皮區(qū)內(nèi)置油紗，外用干紗布加壓包扎固定，壓力適中，避免過大壓力影響瓣膜血供，取皮區(qū)油紗覆蓋，紗布加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，擴血管、抗痙攣等對癥治療，取皮區(qū)于術(shù)后第3天打開，行局部烤燈熱烘，創(chuàng)面恢復(fù)更快。

2? 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效：術(shù)后13例手術(shù)患者的筋膜瓣及皮片均成活，有2例患者植皮中央?yún)^(qū)有少許壞死，大小約1.0cm×1.0cm，經(jīng)換藥后，創(chuàng)面順利愈合。術(shù)后隨訪1～6個月，創(chuàng)面均恢復(fù)良好，外觀無臃腫，外形理想。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：男，50歲，患者因車禍導(dǎo)致右顴骨區(qū)軟組織缺損，缺損范圍約3.0cm×4.5cm，顴骨暴露（圖1A）?；颊呷朐海袆?chuàng)面徹底清創(chuàng)后，VSD覆蓋創(chuàng)面，促進其肉芽生長，VSD更換兩次后，創(chuàng)面失活組織完全去除，創(chuàng)面周圍肉芽生長良好，給予創(chuàng)面修復(fù)，先行皮膚切口標(biāo)記（圖1B）。切開皮膚達毛囊根部，于此平面小心剝離，暴露顳淺筋膜，標(biāo)記筋膜切取的范圍，約3.0cm×7.5cm（圖1C）。沿顳淺、深筋膜之間進行分離，將顳淺筋膜瓣掀起（圖1D），筋膜瓣180°翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面（圖1E），筋膜瓣四周與創(chuàng)緣縫合固定，取大腿中厚皮片移植于筋膜瓣表面（圖1F），加壓包扎。術(shù)后皮瓣及皮片成活良好，隨訪半年，患者面部外形滿意（圖1G）。

2.2.2 病例2：男，72歲，患者因發(fā)現(xiàn)頭皮漸增大性腫物1年入院，活檢診斷為鱗狀細胞癌（圖2A），腫物行擴大根治性切除后，缺損范圍約4.5cm×4.5cm，顱骨部分暴露，作皮膚切口標(biāo)記（圖2B），切開頭皮層，至帽狀腱膜下，沿帽狀腱膜下分離，將該頭皮瓣掀起，暴露帽狀腱膜下層筋膜，標(biāo)記所需筋膜瓣的范圍，約4.5cm×7.5cm，分離掀起帽狀腱膜下層骨膜瓣（圖2C），后翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，四周與創(chuàng)緣固定，取大腿中厚皮片覆蓋筋膜瓣（圖2D），加壓包扎。術(shù)后2個月隨訪，筋膜瓣及植皮成活良好（圖2E）。

3? 討論

3.1 筋膜一般指皮膚與肌肉之間及肌肉與肌肉間的結(jié)締組織。皮下筋膜層，特別是深筋膜層，有豐富的血管網(wǎng)，是皮瓣移植血液供應(yīng)的重要來源。筋膜瓣移植是在筋膜皮瓣移植的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型組織瓣移植，其移植特點包括：①筋膜瓣比較薄，移植后外形不臃腫，且彈性好、柔軟，有一定的韌性，能耐受一定的摩擦力。筋膜瓣兩面均可覆蓋創(chuàng)面，可作為空腔及凹陷部位的填充物;②筋膜瓣血液循環(huán)好，抗感染能力強，能控制感染，促進創(chuàng)面愈合。長寬比例可達到3：1到5：1;③供區(qū)范圍廣，即使供區(qū)有瘢痕存在，只要筋膜正常，仍可進行筋膜瓣移植手術(shù)。且供區(qū)可保留皮膚，無明顯繼發(fā)性畸形，外觀不受影響;④轉(zhuǎn)移方式靈活，可順行、逆行、交叉、雙葉、橋形、翻轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)等，可作帶蒂移植和游離移植;⑤手術(shù)操作簡單，方便、安全，易于普及推廣[1]。

3.2 在本研究中顴面部及顳區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)均就近采用局部顳淺筋膜瓣，顳淺筋膜表面有顳淺動靜脈分布，該血管解剖關(guān)系恒定，位置表淺，獲取方便;并且，顳淺動靜脈血管前后有多條交通吻合支血管，靠前有眶上動脈及滑車上動脈，靠后有耳后動脈、枕動脈，同時與對側(cè)的顳淺動脈也有吻合支，血運非常豐富，可獲得的筋膜瓣組織范圍也較大，在顳淺筋膜瓣上移植中厚或全厚皮片完全可以成活。后期皮片收縮性小，移動性大，膚色、彈性、柔韌性均正常，可獲得滿意的修復(fù)效果。臨床上顳淺筋膜瓣也已廣泛運用于修復(fù)頭面部組織缺損[2-5]。

另外，本研究中頭頂區(qū)組織缺損采用局部的帽狀腱膜下層骨膜瓣覆蓋，該組織瓣包括帽狀腱膜下疏松結(jié)締組織層和骨膜層。大家都知道頭皮血供非常豐富，其供應(yīng)動脈主要來自頸內(nèi)、頸外動脈的分支，自周圍向顱頂部聚集，兩側(cè)3組血管間有豐富的吻合支形成血管網(wǎng)，保障了組織瓣的血供[1]，解剖學(xué)研究證實，帽狀腱膜下層骨膜瓣有獨立的血供和一定的厚度和韌度，可作為—個獨立層次應(yīng)用于組織修補[6]。骨膜瓣在臨床上經(jīng)常被應(yīng)用于覆蓋暴露的顱骨面和組織缺損的修補[7-9]。

3.3 傳統(tǒng)的對于骨外露創(chuàng)面的修復(fù)，無論是局部皮瓣還是游離皮瓣，都有一定的局限性，尤其是頭面部創(chuàng)面。面部存在對人容貌美有直接影響的多個器官，對于較大的皮膚軟組織缺損，局部皮瓣轉(zhuǎn)移會造成器官的移位，或增加新的瘢痕，對容貌和功能均產(chǎn)生不同程度的影響，患者往往難以接受。另外，很多老年人因為存在頭頂部斑禿和頭皮瘢痕，皮膚彈性差，導(dǎo)致皮瓣在頭部創(chuàng)面修復(fù)中使用受限。而游離皮瓣修復(fù)技術(shù)要求高、風(fēng)險大，供區(qū)創(chuàng)傷大且遺留新的畸形，且修復(fù)后外形臃腫.往往需要后期進一步的整復(fù)[10]。筋膜瓣的使用很好地解決了上述難題，筋膜廣泛存在于頭面部，獲取時保留了供區(qū)的皮膚，且供區(qū)切口基本位于發(fā)區(qū)，瘢痕不明顯，本研究中所有患者對于術(shù)后外形均滿意，證明該手術(shù)方法安全、可行。而且本方法使用的是創(chuàng)面旁正常筋膜折疊后覆蓋，折疊的方法可以確保筋膜瓣蒂部的寬度，保證血供，同時可以避免筋膜瓣旋轉(zhuǎn)時出現(xiàn)的“貓耳”。當(dāng)然，折疊的過程會有部分組織消耗，修復(fù)用組織面積有所減少，在巨大創(chuàng)面修復(fù)時會導(dǎo)致使用受限，但臨床上對中小創(chuàng)面的修復(fù)仍可推廣使用。

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[收稿日期]2019-09-23

本文引用格式：熊清華，劉誠，李小林，等.局部筋膜瓣聯(lián)合植皮在頭面部骨外露創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：68-70.