SOAP教學(xué)法在兒童重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐中的探索

杜曉晨 柏振江 李鶯 華軍 黃潔 黃莉 丁欣

[摘 要] SOAP教學(xué)法是我國兒童重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一種探索，它能夠改善臨床醫(yī)療文件的書寫現(xiàn)狀和提高臨床推理能力，但對臨床實踐操作技能改善不大，提示重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培醫(yī)師的臨床操作能力提高還需要通過其他教學(xué)方法來實現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] SOAP教學(xué)法;兒童重癥醫(yī)學(xué);住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

兒科醫(yī)師缺乏情況出現(xiàn)較早。隨著近幾年“單獨二胎”及“全面二胎”政策的出臺，兒科醫(yī)生缺乏情況進一步加深，已經(jīng)成為一個突出的社會問題，受到社會各界的廣泛關(guān)注[1]。蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院是三級甲等兒童?？漆t(yī)院和蘇州大學(xué)直屬附屬醫(yī)院，也是國家級兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。我院兒童重癥醫(yī)學(xué)科每年接受百余名兒科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的臨床教學(xué)工作。參加兒科重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師，多數(shù)是兒科專業(yè)的研究生，還有部分是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生。這些參訓(xùn)醫(yī)師臨床工作時間不長，對重癥醫(yī)學(xué)科不甚了解，很多時候不能很好地完成病歷書寫和病史匯報等基礎(chǔ)醫(yī)療工作，對重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科交叉和病情錯綜復(fù)雜的特點很不適應(yīng)。很多參訓(xùn)醫(yī)師反映，重癥醫(yī)學(xué)科的工作難度較大，臨床帶教老師也常常為此苦惱不已。

SOAP評估記錄法是目前國際上最常用的以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法[2，3]，最早被全科醫(yī)生在臨床上采用，對病人的健康問題按照主觀資料（Subjective data，S）、客觀資料（Objective data，O）、評估（Assessment，A）和計劃（Plan，P）的格式來描述?；诖说腟OAP教學(xué)法先后被引入到康復(fù)學(xué)科、中醫(yī)婦科和臨床見習(xí)中，并收到了良好的教學(xué)效果[4-6]。兒童重癥醫(yī)學(xué)科作為規(guī)范化培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)之一，與以上學(xué)科有相似之處。加強兒童重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范臨床醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，提高臨床思維和實踐能力，是實現(xiàn)培養(yǎng)優(yōu)秀兒科住院醫(yī)師的必由之路。

本科室自2018年6月起，在兒童重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進行SOAP教學(xué)法探索性臨床教學(xué)，以期為進一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量提供依據(jù)。

一、SOAP教學(xué)法的內(nèi)涵

主觀資料（Subjective data）：醫(yī)師通過臨床問診來獲取并整理出患者的個人資料，包括基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等。

客觀資料（Objective data）：醫(yī)師通過查體和?？茩z查等獲得患者的基本體征、實驗室及其他輔助檢查等資料。

評估（Assessment）：醫(yī)師結(jié)合已經(jīng)獲得的患者的主客觀資料做出診斷和鑒別診斷，包括對疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估。

診療計劃（Plan）：醫(yī)師根據(jù)患者目前的疾病診斷和嚴(yán)重程度提出合理診療計劃和預(yù)期目標(biāo)，包括進一步明確診斷還需做哪些檢查（診斷性計劃），針對健康問題應(yīng)采取哪些干預(yù)措施（包括預(yù)防、治療、護理、康復(fù)指導(dǎo)、病人教育等），以及正規(guī)治療后可期望的近期、中期及遠期目標(biāo)。

在治療一段時間后，再次進行識別（Subjective data+Objective data）、評估（Assessment）和干預(yù)（Plan）的循環(huán)反復(fù)過程，直到病人痊愈。

二、SOAP教學(xué)法臨床實施步驟和內(nèi)容

（一）SOAP教學(xué)法師資培訓(xùn)

集中本科室的教學(xué)秘書和通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)認證的臨床帶教老師，進行SOAP教學(xué)法的概念和具體實施介紹。著重強調(diào)強化SOAP教學(xué)法雖然源于對病人健康問題的記錄方式，但不能僅僅停留于規(guī)范臨床醫(yī)療文件書寫，應(yīng)該強調(diào)SOAP貫穿整個臨床診療過程，以有助于訓(xùn)練和提高學(xué)生的臨床推理能力。

（二）基于SOAP原則的病史質(zhì)量管理

病史匯報內(nèi)容及各種醫(yī)療文件（查房錄、病程錄、會診單等）書寫按照SOAP原則進行。根據(jù)內(nèi)容完整性（缺項、遺漏重要內(nèi)容和未遺漏）和整體條理性（無條理、條理性較差、條理性完整）來進行判斷。

（三）基于SOAP原則的教學(xué)查房和疑難病例討論

1.教學(xué)前準(zhǔn)備。老師根據(jù)教學(xué)目的和計劃，選取典型疾病。學(xué)生對該疾病認真復(fù)習(xí)，并查閱相關(guān)資料，按照SOAP原則先行制作PPT，使學(xué)生自學(xué)能力得以提高。教師選取典型患者并與之溝通。

2.教學(xué)過程。①S：即主觀資料。由一個學(xué)生通過臨床問診獲得患者的主訴、既往史、現(xiàn)病史、家族史等基本資料。學(xué)生問病史時，其他學(xué)生仔細傾聽思考，主問學(xué)生采集病史完畢后，其他人補充詢問，最后由老師指出學(xué)生的不足并加以指導(dǎo)。此過程要注重培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧。②O：即客觀資料。通過學(xué)生查體和?？茩z查等獲得患者的基本體征、實驗室及影像學(xué)檢查等資料。學(xué)生查體時，教師在旁指導(dǎo)，指出其不足并予以糾正及示范。查體過程中要培養(yǎng)學(xué)生動作的規(guī)范性及學(xué)生的人文關(guān)懷意識。③A：即評估。結(jié)合已經(jīng)獲得的患者的主客觀資料，做出診斷和鑒別診斷，評估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后。學(xué)生問病史和查體后，對患者主客觀資料進行分析，做出初步診斷和鑒別診斷，并列出討論診斷和鑒別診斷的依據(jù)，了解器官功能和病情嚴(yán)重程度分級。整個過程以學(xué)生自主思考和討論為主，教師適時加以引導(dǎo)和總結(jié)。此過程旨在提高學(xué)生對各種醫(yī)學(xué)信息的整合分析能力和臨床思維，以及掌握疾病受累臟器功能評估和全身系統(tǒng)評估。④P：即診療計劃。根據(jù)患者目前的疾病診斷和嚴(yán)重程度提出合理的診療計劃和預(yù)期目標(biāo)。學(xué)生給出診療方案，教師進行點評、修改并講解相關(guān)知識，同時注重強化告知診療計劃和預(yù)期目標(biāo)時的醫(yī)患溝通注意事項。⑤強調(diào)SOAP貫穿整個臨床疾病診療過程，識別（Subjective data+Objective data）、評估（Assessment）和干預(yù)（Plan）是循環(huán)反復(fù)過程，也是臨床診療的精髓所在，提高學(xué)生對臨床診療實際過程的科學(xué)認識。

三、SOAP教學(xué)法的考核和評估

（一）病史質(zhì)量考核[7]

根據(jù)回答或書寫內(nèi)容完整性（缺項、遺漏重要內(nèi)容、未遺漏重要內(nèi)容）和條理性（條理性完整、條理性稍差、無條理性）兩個方面（6個等級）評價打分，根據(jù)程度打分，根據(jù)最終得分評定等級，按照等級制進行評價。

（二）理論和實踐測試

在重癥醫(yī)學(xué)科入科和出科時對所有住院醫(yī)師進行理論和實踐知識測試。理論考試包括兒科重癥醫(yī)學(xué)基本疾病的診斷和治療兒科重癥醫(yī)學(xué)疾病診療指南;實踐考試包括臨床診療能力評分表（MiniCEX）和臨床實踐操作技能評分表（DOPS）。

（三）學(xué)員問卷調(diào)查

調(diào)查內(nèi)容包括4個子項目，每個子項目按照不認同、認同、尚可和非常認同4個指標(biāo)進行評價。主要圍繞是否有助于規(guī)范臨床醫(yī)療文件書寫;是否有助于提高學(xué)習(xí)的積極性、主動性;是否有助于臨床診療思維的培養(yǎng);是否有助于提高分析和解決臨床問題的能力四方面。

四、討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指學(xué)生在完成醫(yī)學(xué)院校的學(xué)業(yè)之后，以住院醫(yī)師的身分在專門的醫(yī)療機構(gòu)進行系統(tǒng)化和規(guī)范化培訓(xùn)，以提高臨床技能和醫(yī)療質(zhì)量。對于培養(yǎng)合格的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才具有非常重要的作用。由于人們對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)注度越來越高[8]，對規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式及其效果也做了很多有益的嘗試。

重癥醫(yī)學(xué)是一門重要的跨專業(yè)和跨學(xué)科的新興學(xué)科。與其他臨床學(xué)科相比，重癥醫(yī)學(xué)具有多學(xué)科交叉、病情變化快和臨床表現(xiàn)多樣性的特點[9]。住院醫(yī)生最初接觸時都會感到有難度，主要表現(xiàn)為面對錯綜復(fù)雜的疾病變化，缺乏縝密的臨床思維，面對真正的患者束手無策。因此，傳統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法遠不能滿足重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的需要。

臨床醫(yī)學(xué)實踐中，學(xué)生會遇到有關(guān)患者健康的大量信息。很多學(xué)生并沒有在短時間內(nèi)從中提取出有效信息，并將其按照一定的邏輯組織在一起，不利于患者病史的匯報和交接。SOAP記錄貫穿整個探究和分析健康問題的過程，反映出臨床推理過程，故該方法有利于訓(xùn)練和提高學(xué)生的臨床推理能力。學(xué)員通過基于SOAP原則的臨床案例學(xué)習(xí)，不僅思考問題有條理、分析問題更透徹，而且病情評估更全面，臨床記錄更規(guī)范，制定和實施診療計劃更加科學(xué)，這對他們將來的臨床工作大有裨益?？祻?fù)專業(yè)的臨床教學(xué)實踐證明[10]，SOAP評估能夠幫助規(guī)培醫(yī)師獲得更全面的客觀資料，評估患者健康問題時更細致全面，制定診療計劃時既符合規(guī)范又兼顧個體化原則。但SOAP本身也存在不足[4]，即在培養(yǎng)學(xué)生實操能力方面暫未觀察到積極的效果，單從SOAP記錄表及病例討論匯報中不能客觀評估學(xué)生對康復(fù)基本技能的掌握情況。

我們科自2018年6月開始，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中實施SOAP教學(xué)法，臨床帶教老師普遍反映規(guī)培醫(yī)師的病歷質(zhì)量和臨床診療能力較以前有了改善。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，SOAP教學(xué)法得到大多數(shù)學(xué)生的好評，非常認同其對規(guī)范臨床醫(yī)療文件書寫和提高分析解決臨床問題能力的作用。但SOAP教學(xué)法對臨床實踐技能效果改善不明顯，這也提示我們提高重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培/?？漆t(yī)師的臨床操作能力還需要通過別的教學(xué)方法來實現(xiàn)。

總之，SOAP教學(xué)法是對我國兒童重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)模式的一種探索，是臨床教學(xué)的一種很好的形式，它不僅能夠規(guī)范和改善臨床醫(yī)療文件的書寫現(xiàn)狀，而且能夠訓(xùn)練和提高臨床推理能力。盡管如此，它還不完美，更需要我們不斷實踐和探索，從而進一步提高教學(xué)質(zhì)量。

參考文獻

[1]呂俊興，徐天琛，Y Andrew，呂英義.政策調(diào)整下兒科醫(yī)生的數(shù)量預(yù)測及分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2017，10（1）：34-40.

[2]Weiss PM，Lara-Torre E，Murchison AB，Spotswood L.Expanding the SOAP Note to SOAPS（With S for Safety）：A New Era in Real-time Safety Education.J Grad Med Educ[J].2009，1（2）：316-8.

[3]Reznich CB，Wagner DP，Noel MM.A Repurposed Tool：The Programme Evaluation SOAP Note.Med Educ[J].2010，44（3）：298-305.

[4]趙一瑾，劉銳芬，黃國志，楊小良，許超華.基于SOAP評估記錄法的病例討論教學(xué)模式在康復(fù)治療專業(yè)臨床實踐教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)，2019，34（1）：76-78.

[5]崔明華，李韜.SOAP教學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)婦科臨床教學(xué)的探討[J].實用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2019，6（15）：1-2.

[6]王勤榮，吳國球，倪衛(wèi)子.SOAP式問題描述在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中等醫(yī)學(xué)教育，1999，17（11）：35-36.

[7]譚興琴，宿玉璽.SOAP式問題描述在兒科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，11（17）：16-19.

[8]尹超邦，孟開.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院，2016，20（2）：26-28.

[9]覃韜.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中的探討[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（34）：8-10.

[10]周朝生，唐維楨，徐剛，許潔，程超，許綱.臨床路徑結(jié)合SOAP評估在臨床康復(fù)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)，2017，32（2）：172-173.