高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效

張彬 齊紅梅 王紅燕

摘要：目的 ?分析高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效。方法 ?選取2017年1月1日～2019年6月30日在菏澤市第二人民醫(yī)院診斷明確的40例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）患者，按擲硬幣法隨機(jī)分為HIFU組（19例）和MTX組（21例）。HIFU組行HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療，MTX組行MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療。比較兩組術(shù)中陰道出血量、治療后第3天β-HCG下降的情況、術(shù)后并發(fā)癥（腹痛、發(fā)熱、中轉(zhuǎn)開腹）發(fā)生率、孕囊最大徑、β-HCG降到正常時(shí)間及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間。結(jié)果 ?兩組術(shù)中陰道出血、治療后第3天β-HCG下降情況、中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率、β-HCG降到正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組孕囊最大徑、腹痛、發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠血β-HCG降到正常時(shí)間短，術(shù)中陰道出血量少，中轉(zhuǎn)開腹率低，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間短，是一種安全無創(chuàng)技術(shù)。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;高強(qiáng)度聚焦超聲;甲氨蝶呤;清宮術(shù)

中圖分類號：R714.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.035

文章編號：1006-1959（2020）06-0115-03

Abstract：Objective ?To analyze the efficacy of high-intensity focused ultrasound combined with uterine cervix in the treatment of cesarean scar pregnancy.Methods ?40 patients with cesarean section scar pregnancy （CSP） diagnosed at Heze Second People's Hospital from January 1， 2017 to June 30， 2019.According to the coin toss method， they were randomly divided into HIFU group （19 cases） and MTX group （21 cases）. The HIFU group was treated with HIFU and uterine tidal surgery， and the MTX group was treated with MTX and uterine tidal surgery. Compare the amount of vaginal bleeding during the operation， the decrease of β-HCG on the 3rd day after treatment， the incidence of postoperative complications （abdominal pain， fever， transition to open abdomen）， the maximum diameter of the gestational sac， the time when β-HCG decreased to normal， and the menstrual period returned to normal after surgery.Results ?Comparison of vaginal bleeding during surgery， the decrease of β-HCG on the 3rd day after treatment， the incidence of transition to open surgery， the time when β-HCG decreased to normal， and the time when menstruation returned to normal，the difference was statistically significant （P<0.05）;Comparison of the incidence of abdominal pain and fever，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion ?HIFU combined with uterine hysterectomy is a safe and non-invasive technique for treating cesarean section scar pregnancy blood β-HCG to normal time， reducing the amount of vaginal bleeding during operation， low conversion rate， and short menstrual recovery time.

Key words：Cesarean scar pregnancy;High-intensity focused ultrasound;Methotrexate;Hysterectomy

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，是指受精卵著床于既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處，其發(fā)病率約占全部異位妊娠的6.1%[1]。由于子宮瘢痕部位內(nèi)膜較少，孕囊著床后容易導(dǎo)致胎盤植入，在行清宮術(shù)時(shí)，絨毛往往難以完整剝離，且子宮下段缺乏肌纖維組織，不能有效收縮止血，常常導(dǎo)致血竇開放而發(fā)生難以控制的大出血[2]，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致子宮切除，使患者喪失生育能力，甚至引起孕產(chǎn)婦死亡[3]。目前針對CSP有多種治療方法，藥物殺胚治療簡單、方便，但是治療時(shí)間長，療效不確切。子宮動脈介入栓塞需要專業(yè)的技術(shù)人員及技術(shù)設(shè)備，在基層醫(yī)院推廣比較困難，且術(shù)后可能會影響卵巢功能及生育功能[4]。腹腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)切除CSP可能導(dǎo)致子宮瘢痕處創(chuàng)面擴(kuò)大，形成瘢痕憩室，增加再次CSP的風(fēng)險(xiǎn)。高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一種非侵入性無創(chuàng)消融治療方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤和子宮腺肌病的治療，并取得良好的效果[5]。本研究擬通過比較HIFU聯(lián)合清宮術(shù)與MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP的效果，評價(jià)HIFU聯(lián)合清宮術(shù)在CSP治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2017年1月～2019年6月菏澤市第二人民醫(yī)院收治的CSP患者40例為研究對象，按擲硬幣法隨機(jī)分為HIFU組（19例）和MTX組（21例）。患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書?；颊吣挲g25～47歲，孕齡35～70 d，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，HIFU組血β-HCG濃度2587.0～102376.0 mIU/ml，MTX組血β-HCG濃度2436.2～98756.2 mIU/ml。兩組年齡、平均孕齡、孕囊最大徑、子宮下段厚度、血β-HCG濃度、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P>0.05），見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ?①停經(jīng)<10周;②既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史;③經(jīng)陰道及腹部聯(lián)合超聲顯示[6]：宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊，超聲在子宮前壁下段探及妊娠囊，并且此處子宮肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位）連續(xù)性中斷，肌層明顯變薄，妊娠囊內(nèi)或周邊可見高速低阻血流信號;④無其他器官功能障礙。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ?①對研究藥物嚴(yán)重過敏者;②合并肝腎功能障礙性疾病者;③有精神病史患者[7]。

1.3方法 ?所有研究對象入院后完善相關(guān)輔助檢查，如血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、病毒八項(xiàng)、小生化、血β-HCG測定、B超等。

1.3.1 HIFU組 ?行HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療?；颊咝g(shù)前3 d進(jìn)食清淡易消化食物，禁食甜食及含糖的飲料、牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物，手術(shù)當(dāng)日清潔灌腸、備皮、導(dǎo)尿、留置尿管在治療過程中使膀胱適度充盈，建立安全聲通道，術(shù)前30 min給予消炎痛栓100 mg肛入，減少患者在治療過程中的疼痛。采用深圳市普羅醫(yī)學(xué)股份有限公司生產(chǎn)的PRO2008型高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療儀對剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠囊進(jìn)行治療，治療時(shí)先確定治療范圍及層面，治療儀打擊功率280～300 W，單元發(fā)射時(shí)間0.15 s，單點(diǎn)發(fā)射總次數(shù)12次。術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整打擊功率、時(shí)間及間隔休息時(shí)間，減少患者痛苦，完成治療計(jì)劃。

1.3.2 MTX組 ?行MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療。給予注射用甲氨喋呤（山西普德藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20066518，規(guī)格：50 mg/支）50 mg/m2單次肌肉注射。注射后第4天行清宮術(shù)，方法同HIFU組。

1.4觀察指標(biāo) ?比較兩組術(shù)中陰道出血量、治療后第3天β-HCG下降的情況（抽靜脈血查β-HCG降低情況）、術(shù)后并發(fā)癥（腹痛、發(fā)熱、中轉(zhuǎn)開腹）發(fā)生率、孕囊最大徑（行經(jīng)陰道超聲檢查評價(jià)孕囊最大徑的變化）、β-HCG降到正常時(shí)間及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行？字2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中陰道出血量比較 ?兩組術(shù)中陰道出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P<0.05），見表2。

2.2兩組臨床治療情況比較 ?兩組治療后第3天β-HCG下降情況、中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率、β-HCG降到正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組孕囊最大徑、腹痛、發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸上升及陰道超聲的廣泛應(yīng)用，CSP的診斷率呈上升趨勢[9]。由于剖宮產(chǎn)過程中子宮下段切口縫合錯位及感染、愈合不良等因素，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)切口局部內(nèi)膜缺損，妊娠囊種植后易導(dǎo)致胎盤植入，若不能及時(shí)診斷或盲目清宮，易導(dǎo)致大出血子及子宮破裂等危及生命的并發(fā)癥的發(fā)生[10]。因此臨床對于CSP的治療不僅僅是清除異位妊娠的孕囊，更要降低子宮破裂和大出血的風(fēng)險(xiǎn)，保留子宮，保護(hù)女性的身心健康。

HIFU作為一種無創(chuàng)性非介入治療，其主要是利用超聲波的空化效應(yīng)和熱效應(yīng)的綜合作用，通過高強(qiáng)度超聲波聚焦到子宮下段瘢痕的妊娠囊處，瞬間升溫使妊娠囊局部溫度高達(dá)65～100℃，導(dǎo)致妊娠囊周圍血運(yùn)阻斷、絨毛發(fā)生凝固性壞死，從而破壞絨毛及孕囊結(jié)構(gòu)[11]。MTX是用于異位妊娠保守治療的殺胚藥物，其主要通過肌注入血后，抑制二氫葉酸還原酶，破壞絨毛組織中的DNA合成及滋養(yǎng)細(xì)胞增生，最終導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞的變性壞死達(dá)到治療作用[12]。既往研究顯示[13]，其治療CSP的成功率約為71%～83%。本研究結(jié)果顯示，HIFU組治療后第3天β-HCG及清宮術(shù)中陰道出血量較較MTX組減少，可能由于HIFU不僅能破壞絨毛組織，還能通過瞬間高溫使直徑較小的毛細(xì)血管受到損傷（直徑<2 mm），從而阻斷妊娠囊周圍的血運(yùn)，因此，HIFU對妊娠囊的破壞作用更強(qiáng)，清宮術(shù)中陰道流血量較少。HIFU組術(shù)后β-HCG降到正常的時(shí)間及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常的時(shí)間均較MTX組短，說明HIFU組治療效果優(yōu)于MTX組。兩組共13例患者清宮術(shù)中出血超過100 ml，給予15 ml水囊壓迫止血，24 h拔出壓迫水囊。MTX組8例水囊壓迫止血后陰道流血無明顯減少，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。兩組中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明HIFU組采用水囊壓迫止血效果較好。兩組孕囊最大徑、腹痛、發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明兩種治療方式對孕囊最大徑的影響以及發(fā)生腹痛以及發(fā)熱的情況相當(dāng)。

綜上所述，HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠血β-HCG降到正常時(shí)間短，術(shù)中陰道出血量少，中轉(zhuǎn)開腹率低，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間短，是一種安全無創(chuàng)技術(shù)。

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收稿日期：2019-09-16;修回日期：2019-11-06

編輯/錢洪飛