頭尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的近期臨床療效分析

楊熙華，羅吉輝，肖方濤，郭儀

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院 腫瘤外科，湖南 郴州 423000）

結(jié)腸癌是我國常見的消化系惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均呈逐年上升趨勢，數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明右半結(jié)腸癌是其中較為常見的結(jié)腸癌類型，范圍包括部分橫結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌、升結(jié)腸癌及闌尾惡性腫瘤，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹部隱脹痛不適、腹部包塊、大便性狀改變和貧血等，根治性手術(shù)是最為重要的治療手段[1]。自1991年Jacobs等[2]首次將腹腔鏡技術(shù)用于治療右半結(jié)腸癌以來，該術(shù)式逐步獲得認(rèn)可并被不斷豐富和發(fā)展[3]。相關(guān)指南與規(guī)范建議：腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的特點，其安全性也得到了權(quán)威研究結(jié)果的支持，除外局部晚期、急性梗阻或穿孔的結(jié)腸癌患者，推薦腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)[4]。然而，目前關(guān)于該術(shù)式的手術(shù)入路尚具有較大分歧[5]，本文回顧性分析過去4年間在我腫瘤外科行腹腔鏡手術(shù)的右半結(jié)腸癌患者120例的臨床病理資料，分析和探討不同手術(shù)入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌的近期臨床療效，以期為臨床診療及術(shù)式選擇提供幫助，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2014年11月—2018年11月期間，在湖南省郴州市第一人民醫(yī)院腫瘤外科行腹腔鏡手術(shù)的120例右半結(jié)腸癌患者納入本研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡≥18歲；⑵ 術(shù)前均經(jīng)腸鏡活檢確診為結(jié)腸癌；⑶ 經(jīng)CT、MRI、PET等影像學(xué)檢查排除肝、肺部或腹膜后等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑷ 無腹腔鏡手術(shù)禁忌并完成腹腔鏡根治性手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 急診手術(shù)、姑息性切除；⑵ 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；⑶ 術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；⑷ 合并嚴(yán)重心肺功能障礙或其它惡性疾病不能耐受手術(shù)患者。其中采用頭尾側(cè)聯(lián)合入路共68例（觀察組），采用中間入路共52例（對照組）。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤部位、病理類型、術(shù)前白蛋白水平、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分（ASA評分）、腫瘤術(shù)后TNM分期方面的基線情況見表1。上述差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），兩組資料具有可比性（表1）。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉與體位 兩組患者均于術(shù)前合理調(diào)整飲食并進(jìn)行腸道清潔，常規(guī)氣管插管全麻，患者取仰臥位，呈“人”字分腿型。氣腹壓力為12～15 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。完成Trocar 孔布局后手術(shù)臺呈頭低腳高、左側(cè)傾斜15～30°。

1.2.2 Trocar 孔選擇及術(shù)者站位 采用“5 孔法”Trocar 布局，位置分別為：觀察孔在臍下約 3 cm、主操作孔位于左鎖骨中線與橫結(jié)腸體表投影處，右鎖骨中線肋緣下、麥?zhǔn)宵c及反麥?zhǔn)宵c作為輔助操作孔。主刀位于患者左側(cè)，第一助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。

1.2.3 建立操作平臺后 先進(jìn)行腹腔鏡探查、排除腹腔種植轉(zhuǎn)移。選取不同手術(shù)入路進(jìn)行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。腹腔鏡游離完畢，終止氣腹，均取臍上腹部正中切口，長約5 cm，一次性保護(hù)套保護(hù)切口，將游離的右半結(jié)腸提出體外，在直視下離斷10～15 cm 末段回腸和橫結(jié)腸行右半結(jié)腸切除，選擇回腸- 結(jié)腸吻合，吻合口直視下3-0 可吸收縫線加固縫合。嚴(yán)格止血、生理鹽水沖洗腹腔，右側(cè)結(jié)腸旁溝留置腹腔引流管行術(shù)后引流。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成（每年腔鏡手術(shù)量超過100 臺），手術(shù)過程必須嚴(yán)格遵守CME 原則和根治原則。

1.2.4 頭尾側(cè)聯(lián)合入路主要手術(shù)步驟 首先確認(rèn)小腸系膜根部，以此為標(biāo)志，于胰頸前方、屈氏韌帶根部上方切開進(jìn)入橫結(jié)腸系膜后間隙，在距胰頸約2 cm 處可見結(jié)腸中動脈，予以淋巴結(jié)清掃暫不結(jié)扎動脈，沿腸系膜上靜脈（SMV）、腸系膜上動脈（SMA）游離并清掃淋巴脂肪組織直至胰頸，爬坡向上至胰頸表面，向上可透視到橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉上方的胃大彎。此時已清晰顯露出胰頭及胰頸，于胰前筋膜處放置紗條作為標(biāo)識 （圖1A），當(dāng)尾側(cè)入路沿右腹膜后間隙向上分離時可準(zhǔn)確、快速進(jìn)入橫結(jié)腸肝曲系膜后間隙，避免進(jìn)入胰十二指腸后間隙。于胃大彎中點前下橫行切開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊，可見紗條 （圖1B-C）；然后沿胃大彎自左向右將右側(cè)胃結(jié)腸韌帶離斷，向外至結(jié)腸肝曲，離斷肝結(jié)腸韌帶 （圖1D）。將回盲部翻向頭側(cè)，在右髂總動脈上方約1.0 cm 處（此為腸系膜根背側(cè)投影線），可透視見到右生殖血管與輸尿管。在其內(nèi)側(cè)橫弧形切開該線（圖1E），較容易找到右腹膜后間隙，向上銳性分離至十二指腸降部、水平部，此時可見胰頭頸處留置作為標(biāo)識的紗條（圖1F），向內(nèi)側(cè)達(dá)到SMV 右側(cè)即可。將回盲部放回原位，在腹側(cè)回結(jié)腸血管下方橫弧形自然皺折處切開（圖1G），即與右腹膜后間隙相通（圖1H），此時向內(nèi)側(cè)可輕易解剖SMV（圖1I）。將SMV 所屬分支全部走行分離顯露后（圖1J），再據(jù)術(shù)式（標(biāo)準(zhǔn)右半或擴(kuò)大右半結(jié)腸切除）切斷右結(jié)腸靜脈或加上胃網(wǎng)膜右靜脈（圖1K）。

圖1 結(jié)腸肝曲癌頭尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù) A：屈氏韌帶根部上方切開進(jìn)入橫結(jié)腸系膜后間隙，胰前被膜處放置紗條作為標(biāo)識；B：于胃大彎中點處橫行切開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊；C：沿胃結(jié)腸韌帶向胃竇十二指腸方向游離，可見之前留置于胰前被膜處的紗條；D：離斷肝結(jié)腸韌帶至結(jié)腸肝曲；E：切開進(jìn)入右腹膜后間隙（回盲部背側(cè)入路）；F：拓展右側(cè)Toldt 間隙；G：回結(jié)腸血管下方橫弧形自然皺折處切開（回盲部腹側(cè)入路）；H：與右腹膜后間隙相通；I：血管走行清楚可見；J：解剖并網(wǎng)絡(luò)化血管；K：根據(jù)術(shù)式離斷血管Figure 1 Laparoscopic right radical hemicolectomy through combined craniolateral and caudolateral approach for tumor of hepatic flexure of the colon A: Entering the posterior space of the transverse mesocolon by incision of the superior side of the root of the ligament of Traitz, and placing the gauze strips at the anterior pancreatic fascia as a marker; B: Transecting the gastrocolic ligament at the middle point of the greater curvature of the stomach and entering into the lesser omental sac; C: Dissociation toward the antrum and duodenum along the gastrocolic ligament, seeing the gauze strips previously placed in the anterior pancreatic fascia; D: Detaching the hepatocolic ligament to hepatic flexure of colon; E: Incision into the right retroperitoneal space (ileocecal dorsal approach); F: Expanding the right Toldt’s fascia; G: Incision of the transverse arc natural folds beneath the ileocolic vessels were incised (ileocecal ventral approach); H: Connection to the right retroperitoneal space; I: Clear presence of running pattern of the blood vessels; J: Dissecting and networking blood vessels; K: Division of the vessels according to the procedure

1.2.5 中間入路主要手術(shù)步驟 準(zhǔn)確找到回結(jié)腸血管提起，在其下方剪開右結(jié)腸系膜前葉，找到Toldt 間隙，沿回結(jié)腸血管根部解剖出腸系膜上靜脈和動脈，并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，將腸系膜上靜脈裸化，清晰顯露出外科干；將腸系膜上血管向右半結(jié)腸的屬支血管離斷后，沿升結(jié)腸系膜后葉深層的Toldt 間隙向外側(cè)游離。上至十二指腸水平部和胰頭前方，完整切除結(jié)腸系膜的前后葉并清掃系膜內(nèi)的淋巴結(jié)及脂肪組織。于胃大彎中點前下橫行切開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊。然后沿胃大彎自左向右將右側(cè)胃結(jié)腸韌帶離斷，向外至結(jié)腸肝曲，離斷肝結(jié)腸韌帶，向后、向下方分離達(dá)十二指腸水平部和胰頭前方的胰腺被膜并用超聲刀打開，與外側(cè)、后方的分離面相貫通。

1.3 手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量評估

采用文獻(xiàn)[6]分級系統(tǒng)評價手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量。A級固有肌層面：僅切除少量結(jié)腸系膜，軸向最近切緣到腸壁固有肌層；B級結(jié)腸系膜內(nèi)層面：不規(guī)則切除部分結(jié)腸系膜，軸向最近切緣超過腸壁固有肌層；C級結(jié)腸系膜層面：完整切除結(jié)腸系膜，系膜臟層完整光滑，供養(yǎng)血管高位結(jié)扎。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量、術(shù)后首次通氣時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗，取雙側(cè)α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種手術(shù)入路觀察指標(biāo)比較

觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而在術(shù)后首次排氣時間、手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時間方面，兩組相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22%（15/68），2例腸梗阻經(jīng)保守治療后治愈；2例淋巴漏經(jīng)積極營養(yǎng)支持治療后治愈；9例傷口感染經(jīng)積極傷口換藥、抗感染等治療后愈合；1例出現(xiàn)肺部感染經(jīng)抗感染、霧化等治療后好轉(zhuǎn)、治愈；1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，考慮與術(shù)前低蛋白血癥、營養(yǎng)不良有關(guān)，經(jīng)保守治療后逐步愈合。對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 25%（13/52），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況如下：1例腸梗阻、1例淋巴漏、2例肺部感染、1例腹腔膿腫、7例傷口感染，均經(jīng)積極治療后治愈。無手術(shù)相關(guān)死亡病例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.142，P=0.706）（表2）。

表2 觀察組與對照組臨床指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the clinical variables between observation group and control group

2.2 肥胖、結(jié)腸肝曲腫瘤患者不同手術(shù)入路觀察指標(biāo)比較

兩組患者均完成腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，在肥胖、結(jié)腸肝曲癌患者中，觀察組手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后首次排氣時間快（均P ＜0.0 5），而在淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表3-4）。

表3 觀察組與對照組肥胖患者臨床指標(biāo)比較Table 3 Comparison of the clinical variables in obese patients between observation group and control group

表4 觀察組與對照組結(jié)腸肝曲腫瘤患者臨床指標(biāo)比較Table 4 Comparison of the clinical variables in patients with tumor of hepatic flexure of the colon between observation group and control group

3 討 論

近10余年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速普及、手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)后切口疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已被廣泛接受并開展[7-9]。有學(xué)者[10]認(rèn)為頭側(cè)較尾側(cè)入路手術(shù)時間短，出血少，更易操作；也有學(xué)者認(rèn)為尾側(cè)較頭側(cè)入路更易找到右腹膜后間隙、進(jìn)入正確的外科操作間隙，并行血管根部淋巴結(jié)清掃與高位結(jié)扎，淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多、更徹底[5]，目前中間入路手術(shù)方式被大部分學(xué)者接受[11-14]。然而至今，哪一種手術(shù)入路更易學(xué)習(xí)掌握并同時進(jìn)行完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision， C M E）尚存在爭議[15-16]。本研究回顧性分析了腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)的120例患者的臨床病理資料顯示：頭尾側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)方式手術(shù)時間為（110.9±3.8）min、出血量（25.5±5.9）mL，均小于中間入路手術(shù)方式，且有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。出現(xiàn)這種差別的主要原因可能是：⑴ 經(jīng)橫結(jié)腸系膜后間隙，顯露出胰頭及胰頸，放置紗條作為標(biāo)識，當(dāng)尾側(cè)入路沿右腹膜后間隙向上分離時可準(zhǔn)確、快速進(jìn)入橫結(jié)腸肝曲系膜后間隙，避免進(jìn)入胰十二指腸后間隙。⑵ 回盲部背側(cè)入路游離在Toldt筋膜與Gerota筋膜之間[17]，可完整切除結(jié)腸及結(jié)腸系膜，此時整個右側(cè)腹膜后間隙已經(jīng)空曠、當(dāng)沿腹側(cè)回結(jié)腸血管下方橫弧形自然皺折處切開后可與之匯合，避免進(jìn)入結(jié)腸系膜內(nèi)。⑶ 以往中間入路游離腸系膜上靜脈時，會出現(xiàn)腸系膜上靜脈或其他血管出血可能，此時只能依靠小紗布壓迫止血。而當(dāng)整個右半結(jié)腸及其系膜能像帳篷一樣撐起來，此時有利于辨別并解剖SMV、SMA。即使有出血，止血方式除壓迫止血外，還可以應(yīng)用無損傷鉗夾血管，控制出血。

本研究顯示，與中間入路組比較，頭尾側(cè)聯(lián)合入路組在術(shù)后首次排氣時間、手術(shù)質(zhì)量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間方面未見明顯劣勢。因此，可認(rèn)為腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)采取頭尾側(cè)聯(lián)合入路是安全可行的。

腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的要點與難點在于胃結(jié)腸干及其屬支的解剖與分離[18]。朱廣偉等[19]采用“頭側(cè)-中央混合入路方式”行腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)，認(rèn)為能夠更好地顯露胃結(jié)腸干及其屬支，減少手術(shù)的出血，減少手術(shù)時間，能夠更容易的完成手術(shù)。黃曉天等[20]認(rèn)為小腸系膜根部入路的手術(shù)方式，符合傳統(tǒng)開腹手術(shù)習(xí)慣，有利于胃結(jié)腸干及其屬支的辨認(rèn)，還具有安全性高、手術(shù)技術(shù)易掌握等優(yōu)勢。有研究表明，肥胖[21-22]、腫瘤位置[23-24]均是手術(shù)入路選擇重要的參考指標(biāo)。這是因為肥胖患者腹腔內(nèi)結(jié)腸系膜脂肪墊肥厚以致回結(jié)腸血管不易觀察，此類患者往往脂肪脆、牽拉時易出血，術(shù)中超聲刀燒灼后加之脂肪液化使術(shù)野不清，影響尋找正確的解剖層次及操作[21]。此種情況如仍采用中央入路方式，容易走錯層次；且胃結(jié)腸靜脈干及其屬支的解剖關(guān)系復(fù)雜，再加上胰十二指腸靜脈往往較細(xì)小、靜脈壁非常菲薄，腹腔鏡手術(shù)中常會因為忽略它的存在而過度牽拉、或者盲目解剖而致其出血，甚至有少部分患者不得不中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[25]。結(jié)腸肝曲癌多數(shù)向后浸潤腎前脂肪囊，該區(qū)域呈現(xiàn)病理性變化、腫瘤與周邊組織、器官粘連導(dǎo)致原本清晰的解剖層次變得不再清楚；此時，如果仍采用傳統(tǒng)中間入路由下而上分離，難以找到正確的外科操作平面或容易走錯間隙，增加手術(shù)難度、不利于淋巴結(jié)清掃[26]。另外有部分結(jié)腸肝曲腫瘤與十二指腸的解剖關(guān)系術(shù)前尚不能真正明確，如果選擇中間入路，先行離斷右半結(jié)腸主要血管，可能出現(xiàn)區(qū)域結(jié)腸腸管缺血壞死、手術(shù)被動的局面[27-28]。為此，本研究進(jìn)一步將肥胖、結(jié)腸肝曲腫瘤兩個因素行亞組分型顯示：與中間入路相比，肥胖或者結(jié)腸肝曲癌患者采用頭尾側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)方式行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間方面更具有優(yōu)勢。這是因為經(jīng)頭尾側(cè)聯(lián)合入路分離后視野更開闊,層次更清晰，逐層分離，可以更好地保護(hù)重要血管，整體上有利于節(jié)省手術(shù)時間、減少或避免出血，為患者術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造條件。

綜上所述，在各種治療原則不變的情況下，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)采取頭尾側(cè)聯(lián)合入路是安全可行的，特別適用于肥胖、腫瘤位于結(jié)腸肝曲的患者[21]，值得在臨床推廣。誠然，至今還沒有循證醫(yī)學(xué)結(jié)果來證實哪種手術(shù)入路具有絕對優(yōu)勢。因右半結(jié)腸系膜根部所涉及的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管變異情況較多[29]，所以選擇手術(shù)入路時需遵循 “利于解剖并減少副損傷”的指導(dǎo)原則；當(dāng)選擇某種入路如果出現(xiàn)出血、視野暴露不清楚、層次尋找困難等情況，應(yīng)及時靈活調(diào)整手術(shù)入路或必要時中轉(zhuǎn)開腹[30]。無論選擇哪種手術(shù)方式均需規(guī)范化操作，以提高手術(shù)質(zhì)量、改善預(yù)后生存為目的。由于本研究數(shù)據(jù)來自單中心回顧性臨床資料，不可避免地存在一些不足，比如缺少生存隨訪數(shù)據(jù)，不能明確兩種手術(shù)入路在遠(yuǎn)期療效上是否有差別；再者右半結(jié)腸癌根治術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，加之本研究樣本量偏少、可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。關(guān)于不同手術(shù)入路的遠(yuǎn)近期療效差異亦期待多中心、前瞻性的進(jìn)一步的臨床研究。