臨床病理討論聯(lián)合PBL 教學模式在耳鼻咽喉頭頸外科學教學中的構建與實踐*

姜梁 趙飛鵬 鄒武君 覃綱

隨著我國醫(yī)學模式的不斷改變，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識、高素質和具有綜合能力的醫(yī)學衛(wèi)生人才逐漸成為醫(yī)學院校教育的中心任務。盡管PBL 教學、案例教學等一系列教學方式在醫(yī)學教學中的應用，一定程度上調動了學生的積極性，豐富了課堂內容，促進了現(xiàn)代醫(yī)學教學的發(fā)展[1，2]，但是必須結合耳鼻咽喉頭頸外科學的學科特點進行教學改革，才能更好的發(fā)揮本學科的教學效果。CPC 是具有對疑難病癥或存有研究價值的病例，對臨床表現(xiàn)、病理檢查等作出梳理和研判，進而獲得診治經(jīng)驗，提升臨床診治水準。本研究將CPC 聯(lián)合PBL 教學模式引入到耳鼻咽喉頭頸外科學的教學，通過典型的組織病理圖片為先導，結合臨床病史，調動學生積極性，提高學生在耳鼻咽喉頭頸外科疾病診療方面的臨床思維能力，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇西南醫(yī)科大學2016 級臨床醫(yī)學專業(yè)本科卓越醫(yī)師班學生，隨機抽取2 個班（每班30人）分為對照組與觀察組。對照組采用傳統(tǒng)多媒體教學模式，觀察組采用CPC 與PBL 相結合教學模式進行教學。兩組學生臨床見習課前學習的耳鼻咽喉頭頸外科理論課內容及課時、授課教師均一致，病理、病生等基礎課程成績無統(tǒng)計學差異。

2 教學方法

對照組采用傳統(tǒng)多媒體教學方式。教師嚴格按照耳鼻咽喉頭頸外科見習教學大綱的安排，以教師為主體，按疾病發(fā)生發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療方法及預后的順序教授給學生。

觀察組采用CPC 與PBL 相結合教學模式進行教學。首先教研室組織高年資教師選擇耳鼻咽喉頭頸外科疾病的典型病例及病理圖片，設計相應問題并制作課件。將準備好的病例及問題提前告訴學生，讓學生通過各種方法準備小組討論，擬出想要獲得的更多該病例資料及可能診斷、鑒別診斷、后續(xù)檢查及治療。教師引導學生對病理圖片及案例的思考和再認識，激發(fā)學生討論及提問的熱情，鼓勵學生采用情景模擬、逆向思維等方式解決問題。最后根據(jù)學生討論進展，教師給予補充、完善與總結。

3 教學效果評價

3.1 滿意度評價

采用不記名方式以自制調查問卷對兩組學生教學模式滿意度進行調查。內容包括教學方式、教學內容的設定、教學效果等[3]，評價方式為總分10分，8 分以上為滿意。并請學生提出CPC 聯(lián)合PBL教學模式的缺陷及需要進一步改進的地方。

3.2 教學效果評價

最后一次課時選擇2 個病例，分別對兩組學生進行考核，向學生提供相關病史并告知相應的病理圖片及檢查，考核內容包括：還可能需要的病史及檢查、診斷及鑒別診斷、診斷依據(jù)和治療方案，總分100 分，通過成績比較來評估教學效果。

4 統(tǒng)計學方法

將本研究中所有的數(shù)據(jù)輸入到EXCEL 表中進行記錄和保存，并計算結果，將所得結果采用均數(shù)及正負標準差的方式進行表示，即（±s），以t 作為均數(shù)統(tǒng)計檢驗方式，以χ2表示計數(shù)資料，基于SPSS 22.0 軟件一致性檢驗，若P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 滿意度結果

滿意度調查包括教學方式、教學內容和教學效果三個方面，觀察組滿意度高于對照組，差異存在顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 學生滿意度調查結果（例，%）

2 教學效果評價

就成績評價教學效果來看，對照組成績?yōu)?3.25±2.75 分，觀察組為91.37±4.23 分，兩組成績比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

討論

學時較少是耳鼻咽喉頭頸外科學見習教學中一個很大的難題，教師不僅要將操作技能傳授給學生，還要幫助學生把理論課學習的疾病解剖及生理知識等與臨床病例相結合。因此，如何以先進教育理論與教學觀念為指導，與時俱進地結合先進的教學手段和方法，解決學生臨床學習中的困難，培養(yǎng)具有臨床高素質的醫(yī)學新人是所有醫(yī)學院校教學的努力方向，也是新時代教改要確實解決的問題[4]。PBL 模式以學生為主體，倡導學生主動學習，從根本上培養(yǎng)學生自主學習和終身學習能力，發(fā)揮學生學習過程中的主觀能動性，已成為目前醫(yī)學教育改革的一個主要發(fā)展方向[5]。

CPC 是20 世紀初美國哈佛大學醫(yī)學院臨床結合病理討論解決臨床疑難病癥的一種方法，其內容不只是需要討論患者病變組織的病理結果，還需要結合患者的既往病史、所有實驗室檢查及治療過程；除了受訓人員外，所有參與治療、護理患者的醫(yī)生、護士及病理學專家，甚至還有基因治療師和實驗室人員共同完成討論。CPC 再現(xiàn)了科學推理的基本核心，重點關注特殊與普通，獨特表現(xiàn)和自然規(guī)律之間的關系[6]。從教學的角度看，通過對病例病理等情況的詳細討論，揭示單一病變患者的病情也可能是復雜的，可以提高年輕醫(yī)生甚至是更有經(jīng)驗高年資醫(yī)生的臨床意識和診斷技能。并且在如今醫(yī)學專業(yè)及知識不斷細分的環(huán)境下，CPC 被認為是整合醫(yī)學知識的獨特場合。在CPC 的對話中，臨床醫(yī)生和病理學家的觀點可能不同，但是可以互補及合并。并且與會者所體現(xiàn)出的獨特或相似的見解，個人主觀看法等，可以通過討論形成特定的客觀理解[7]。CPC 目前作為一種教學方法被多個臨床學科應用，并取得良好的教學效果[8，9]。耳鼻咽喉頭頸外科的很多病變位于皮膚或腔內黏膜，并且需要病理診斷才能確診，這樣就可以通過多媒體圖片形式直觀的展現(xiàn)給學生，也使得CPC 引入耳鼻咽喉頭頸外科學課堂成為可能。本課題組在2016 級臨床醫(yī)學專業(yè)本科卓越醫(yī)師班學生見習課教學中應用兩種教學模式相結合的方式進行授課，觀察組學生對教學模式的滿意度及教學效果均高于對照組，表明CPC+PBL教學模式可以在耳鼻咽喉頭頸外科學教學中應用。

在CPC+PBL 教學模式的實踐中，本研究認為首先入選的病例應該有典型的病理圖片和吸引力，能充分調動學生的積極性；其次要認識CPC 的主要目的是激發(fā)討論，并通過討論，不僅僅得到一個正確的最終診斷，而是結合互動等方法使學生熟悉診斷推理的過程，同時教師和學生都可以得到有助于他們的臨床經(jīng)驗。所以CPC 的基本結果就是過程本身：臨床推理，堅持批判精神和培養(yǎng)系統(tǒng)性思考[10]。在問題的設計時需要學生易于接受并且注意培養(yǎng)學生的邏輯性，還可以適當安排“陷阱”，讓學生在誤診中獲得經(jīng)驗教訓；教師應具有豐富的臨床經(jīng)驗并對教學方法熟悉，能引導學生在回答問題及討論中對病例中有“抽絲剝繭”的成就感，將病理學診斷作為“眼睛”與臨床醫(yī)生的“手”結合起來，努力理解和治愈疾病。

通過CPC 聯(lián)合PBL 的教學模式能夠培養(yǎng)學生主動學習的熱情，幫助學生更好研判、處理臨床問題，是值得推廣的教學模式，但還應該在廣泛的應用中根據(jù)學生的學習能力和具體學科知識特點不斷完善。