30 例腺樣體肥大患兒口面肌功能訓練療效觀察

危凱 劉鋼 朱康徐

腺樣體是人體淋巴組織的一部分，它占據于鼻咽部的后上表面[1]。腺樣體肥大是兒童常見病，發(fā)病率2～4%，高峰期在3～8 歲，主要原因是各種炎癥反復刺激而引發(fā)病理性增生[2，3]。肥大的腺樣體阻塞鼻氣道，使患兒鼻呼吸能力下降，引起張口呼吸[4]。長期的口呼吸會導致口面肌功能紊亂，影響患兒面部發(fā)育?；純杭覍俅蠖嘁虬l(fā)現患兒出現牙齒外突、下唇外翻、無精打采等癥狀而就診于口腔科。

目前主要方法是手術切除肥大的腺樣體，可徹底打通上呼吸道，去除氣道阻塞位點[5]，但手術創(chuàng)傷大，且腺樣體切除后有一定的復發(fā)率[6]，故腺樣體手術常難以為患兒及家長所接受。

面部肌功能訓練是一種用于恢復面部肌肉協(xié)調，重建正確的吞咽和呼吸方式的治療技術[7]。它具有免手術，易操作，依從性好的特點。本研究中，筆者結合兒童年齡特點，擬定一套操作簡單易行的口面肌功能訓練方案，對腺樣體肥大引起的兒童經口呼吸問題進行干預，取得較好的臨床療效，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取本院2018年1～12月門診診治的腺樣體肥大伴經口呼吸狀態(tài)的30 例患兒，年齡6～9 歲，作為本次研究對象。

納入標準：①對門診主訴為夜間睡眠打鼾、經口呼吸的患兒進行鼻咽部側位X 線片檢查，診斷標準參考臨床上常用的A/N 比值法。方法為取腺樣體下緣最突點(a)到枕骨斜坡顱外面切線(b)的垂直距離A 即為腺樣體的厚度。取翼板根部和斜坡顱外面連接點d，取硬腭后上段c 點，cd 間距離N 為鼻咽腔的寬度，用A 除以N 即得A/N 比率。A/N≤0.60為輕度腺樣體肥大，0.60＜A/N≤0.71 為中度腺樣體肥大，A/N＞0.71 者為重度腺樣體肥大[8]。所有納入本次治療的患兒均屬于中度以上腺樣體肥大。②患兒年齡范圍在5～10 周歲。③患兒無其他基礎性疾病，患兒家屬均知情同意且簽署了知情同意書。

排除標準：①患兒睡眠呼吸暫停嚴重，影響休息，需要進行外科手術者。②患兒有先天性顱面畸形者。③患兒依從性差，不能按照訓練方案完成治療者。④患兒因其它原因而引起打鼾及張口呼吸。

2 治療方法

通過視頻等方式，向家長展示口呼吸的危害，并向家長說明口面肌功能治療的目的：恢復孩子鼻呼吸，減少今后進行固定矯正的概率，讓患兒有個正常的面容。并告知家長口面肌功能治療不能解決牙齒所有問題，不能替代專業(yè)的正畸治療。整個訓練步驟分為4 組，采取家庭記錄方式，由患兒家長監(jiān)督完成。在每次回訪反饋時由家長把記錄帶回，作為患兒完成該段時間治療的證據。6 個月為一個周期。具體步驟見表1。

表1 口面肌功能訓練步驟

3 療效評定指標

參照（OSA-18）生命質量評分[9]在患兒完成訓練3 個月后對療效進行評定。記錄并且比較治療前后患兒各項指標，評價患兒生活質量，包括: 睡眠狀態(tài)，身體不適癥狀，白天功能狀態(tài)包括口呼吸情況以及整體睡眠質量改善情況。根據癥狀嚴重程度，予以不同的積分。統(tǒng)計治療前后積分情況，用統(tǒng)計學軟件進行分析。

4 統(tǒng)計學分析

數據采用SPSS 24.0 進行分析，對所有數值變量以均數±標準差表示，采用配對設計數值變量資料假設檢驗，按照：轉換→計算差值→分析→描述統(tǒng)計→探索→差值，若差值符合正態(tài)分布使用配對t 檢驗，不符合正態(tài)分布，采用符號秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 干預前后患兒口呼吸情況結果比較見表2

干預前后患兒夜間口呼吸情況癥狀積分差異具有統(tǒng)計學意義（Z=-4.34，P＜0.05），說明干預措施可減輕患兒夜間口呼吸。

表2 治療前后口呼吸狀態(tài)積分比較

2 干預前后患兒夜間睡眠質量情況結果比較見表3

干預前后患兒夜間睡眠質量情況積分差異具有統(tǒng)計學意義（Z=-4.244，P＜0.05），說明干預措施可提高患兒睡眠質量。

表3 治療前后患兒夜間睡眠質量情況比較

討論

1872年，Tomes 就發(fā)現腺樣體肥大是引起鼻氣道阻塞的主要因素，對兒童的頜面發(fā)育會產生不良的影響，并首先提出了“腺樣體面容”，表現為牙齒外突，上牙弓狹長，面部狹長，口唇厚而干[10]。腺樣體肥大同時是引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征最常見的原因[11]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是以睡眠中反復的氧飽和度降低，引起皮層覺醒，導致睡眠模式紊亂為特征，患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的兒童可能存在注意力缺陷、學習能力下降、發(fā)育遲緩甚至學業(yè)失敗[12]。所以對兒童腺樣體肥大引起的口呼吸問題的進行干預治療十分重要。

在口腔正畸學的發(fā)展過程中，越來越多的專家學者認識到口呼吸對頜面發(fā)育會產生持續(xù)的不良影響[13]。如果不糾正口呼吸以及異常的唇、舌習慣，即使通過托槽、弓絲把牙齒排齊，面部畸形遲早也會復發(fā)?？诿婕」δ苡柧毷轻槍诿娌考∪饧捌涔δ艽嬖诋惓５幕颊?，進行評估、診斷、預防和治療的多學科綜合診療方法[14]。其歷史最早可以追溯到15世紀的意大利，目前，口面肌功能訓練的機制是基于神經可塑性，通過對口頜面部神經-肌肉進行再教育，破除不良習慣，重建口腔的正確姿勢，激發(fā)生命機能最優(yōu)的正確呼吸方式，促進顱面部結構正常發(fā)育與口頜系統(tǒng)功能協(xié)調穩(wěn)定[15]?；谶@一理念，澳大利亞正畸專家Farrell 醫(yī)師于上世紀九十年代初，應用計算機并結合自己大量的正畸臨床工作設計出MRC 矯治系統(tǒng)(myofunctional 由于肌肉異常所引起的疾病)。近年來MRC 開始在我國推廣應用，顯示出較好的臨床矯治效果[16]。但是MRC 作為一種通用型成品矯治器，患兒在佩戴后容易出現牙齒酸脹疼痛，依從性較差，佩戴不夠貼合，易在睡眠中脫落等問題[17]。口面肌功能訓練具有操作簡單易行、成本低廉、患兒容易接受的特點。在這項研究中，我們結合腺樣體肥大患兒的臨床特征，利用X 線，對可能患有腺樣體肥大的患兒進行鼻咽側位片檢查以明確診斷。納入治療的患兒均有夜間睡眠間斷打鼾，且伴有張口呼吸。30 例患兒中，2 例因身體健康因素退出治療，28 例患兒在經過系統(tǒng)的治療后口呼吸問題均得到了明顯的改善。目前口面肌功能訓練在國內的發(fā)展空間很大，對面部肌功能訓練進行推廣是我們后續(xù)需要做的工作。