新型冠狀病毒感染疫情期間定點收治醫(yī)院耳鼻咽喉科門診的防控管理

袁靜 陳若希 萬文錦 施賽磊 丁霞敏 方蓉 梁慧敏 張清照 史雅文 汪李琴崔昕燕 喬明哲 程雷

2019年12月，新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）在湖北武漢暴發(fā)傳播，而且人與人之間傳染性極強，與2003年的SARS 冠狀病毒（SARS-CoV）有較多相似之處，因而被國際病毒分類委員會命名為SARS-CoV-2，世界衛(wèi)生組織將其所導致的新型冠狀病毒肺炎命名為2019 冠狀病毒病（coronavirus disease 2019, COVID-19）[1]。2019-nCoV 經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播為主，人群普遍易感[2，3]。我國將COVID-19 納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預防和控制措施[4]。疫情來勢洶洶，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）作為收治COVID-19 患者的定點醫(yī)院，防控救治任務艱巨。耳鼻咽喉科日常診治上呼吸道感染性和炎癥性疾病居多，在疫情中處于職業(yè)暴露的高風險科室，在醫(yī)院統(tǒng)一組織下及時制定了《耳鼻咽喉科新型冠狀病毒肺炎臨床防控方案》和《耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室新型冠狀病毒肺炎臨床防控方案》[5]，以期更好地指導臨床工作，保護健康人群免受感染[6]。根據(jù)省市有關(guān)指示精神，2020年2月6日我院耳鼻咽喉科暫停門診，開設(shè)24h 急診，聽力檢查室和內(nèi)鏡檢查室白天仍照舊開放，為急診患者提供必要的診療服務[7]。在COVID-19 疫情期間，我們加強門診防控管理，落實具體防控細則，做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離、早治療”，取得了一些實踐經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 基本情況

我院耳鼻咽喉科門診自2月6日～3月8日停診期間，共接診1498人次急診患者（不含夜間急診中心就診量），其中發(fā)熱7 例、發(fā)熱伴咳嗽4 例、發(fā)熱且有疫區(qū)接觸史1 例，均排除COVID-19。由于防控措施得當，到目前為止無院內(nèi)感染發(fā)生。

2 建立有效的防控管理方案與措施

2.1 門診醫(yī)務人員科學防護管理

2.1.1 專題內(nèi)容培訓

通過醫(yī)院及科室網(wǎng)絡平臺、微信公眾號、QQ 工作群等多個渠道，下發(fā)、轉(zhuǎn)發(fā)、上傳各類工作方案和技術(shù)指南[5，8]，開展科室全員培訓。門診醫(yī)務人員重點培訓COVID-19 診療方案、院感防控、個人防護和心理疏導等相關(guān)內(nèi)容[9-11]。

2.1.2 專項操作培訓

現(xiàn)場集中教學，對門診醫(yī)務人員進行重要環(huán)節(jié)的專項操作培訓。通過現(xiàn)場示范個人防護技術(shù)（穿脫隔離衣、佩戴手套、洗手等），落實做好個人防護措施。據(jù)有關(guān)報道[12]，防護標準不統(tǒng)一、穿脫流程不規(guī)范是造成醫(yī)務人員感染性職業(yè)暴露的關(guān)鍵問題。而與重視穿防護用品相比，更應該重視正確脫除防護用品，脫除時要特別注意防止污染自身及周圍環(huán)境。

2.1.3 發(fā)熱日報“零報告”制度

每日對門診醫(yī)務人員進行體溫監(jiān)測，上下午出診前、上崗前各測量體溫1 次并記錄，嚴密觀察醫(yī)務人員體溫變化及有無咳嗽、咽痛、乏力等伴隨癥狀。如有不適隨時進行檢查，必要時采取醫(yī)學干預和隔離措施。

2.1.4 醫(yī)務人員防護要求

工作人員進入診療區(qū)域必須戴口罩，嚴格按照標準預防原則做好個人防護[5]?？茖W規(guī)范的個人防護是杜絕醫(yī)務人員感染的重要措施之一，分診臺、診間、治療室、聽力檢查室、內(nèi)鏡檢查室分級防護。因門診工作特點，分診臺、診間、治療室、內(nèi)鏡檢查室會近距離接觸到呼吸道疾病患者，可能發(fā)生血液和分泌物等噴濺，執(zhí)行二級防護標準：戴外科口罩（必要時戴N95 或KN95 口罩）、護目鏡或防護面屏、一次性醫(yī)用帽，穿隔離衣，戴乳膠手套，穿鞋套。內(nèi)鏡檢查室接診發(fā)熱、咽痛、咳嗽等咽喉疾病急診患者，隨時執(zhí)行三級防護標準：醫(yī)用一次性防護服、醫(yī)用防護口罩（N95、KN95 或以上）、防護面屏或護目鏡、一次性醫(yī)用帽、雙層乳膠手套、工作鞋、一次性防水鞋套，穿戴防護裝備后在指定診療區(qū)域活動[7]。參考《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中防護用品使用范圍指引》[13]及《江蘇省人民醫(yī)院各區(qū)域及人員防護用品穿戴要求(第四版)》，結(jié)合門診實際情況，分類整理修改并制作成一覽表，明確各崗位防護用品的選擇，見表1。

表1 耳鼻咽喉科門診各崗位防護用品的選擇

2.1.5 手衛(wèi)生要求

醫(yī)護人員接診前后、檢查操作前后、離開診室前嚴格遵循《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》[14]有關(guān)條例進行手消，戴手套不能替代手衛(wèi)生。

2.1.6 合理安排休息

疲勞過度可增加醫(yī)務人員醫(yī)院感染的風險[15]，在保證門急診正常運行的情況下，合理排班，確保醫(yī)務人員充分休息，居家減少外出，避免過度疲勞。

2.1.7 完善后勤保障

重新規(guī)劃門診布局，提供休息場所，錯時安排就餐，保證醫(yī)務人員休息和用餐安全。提供便攜式手消液及時手衛(wèi)生，提供鼻部沖洗器進行鼻腔沖洗清潔，提供75%乙醇棉簽或棉片擦拭面部、頸部暴露的皮膚及雙耳[16，17]。

2.2 就診患者規(guī)范防護管理

2.2.1 嚴格執(zhí)行預檢分診“三級篩查”

一級篩查設(shè)置在我院門急診預檢分診，要求進入門急診區(qū)域的患者佩戴合格口罩，進行初步發(fā)熱排查。二級篩查設(shè)置在耳鼻咽喉科分診臺，再次篩查患者體溫，指導患者填寫我院在疫情期間制作的“告患者書”，進行詳細的流行病學排查。三級篩查設(shè)置在診間內(nèi)，主診醫(yī)生再次確認體溫和“告患者書”。這樣多次篩查有助于最大程度地減少疏漏，堵塞漏洞。對于進行內(nèi)鏡檢查的患者，還需接受附加的“四級篩查”，即由內(nèi)鏡準備室工作人員對其第4次測量體溫，并做好記錄。如圖1 所示。

圖1 耳鼻咽喉科門診COVID-19 排查流程

2.2.2 指引患者遵守就診流程

避免人員聚集，減少感染風險。候診患者及陪同人員在指定候診區(qū)等候，患者之間相互間隔1 米以上。診間嚴格執(zhí)行“一患一診間、一器械一消毒”原則，限制陪同人員進入。重癥、兒童及高齡患者等特殊情況允許1 名陪同人員進入診間，陪同人員須同時接受體溫測量和流行病學篩查。

2.2.3 做好患者及陪同人員的健康教育

進行有關(guān)疾病和疫情的科普宣教，并指導正確佩戴口罩，提倡咳嗽禮儀，不隨地吐痰，口鼻分泌物用紙巾包好棄置于有蓋垃圾箱內(nèi)?？谡秩缬信K污，為其提供一次性醫(yī)用口罩予以及時更換。

2.2.4 做好疫情期間患者心理干預

醫(yī)護人員及時給予患者不良情緒的疏導，耐心傾聽患者訴求，緩解其緊張、擔憂和焦慮等情緒。

2.3 門診防護物資精細管理

2.3.1 防護物資申領(lǐng)與保存

按照我院應急協(xié)調(diào)辦公室相關(guān)流程申領(lǐng)防護物資，定點放置，專人管理。門診設(shè)置專門的感控防護用品柜，保證物品安全。每日統(tǒng)計防護物資消耗量與剩余量，做好申領(lǐng)計劃，保證物資充足。

2.3.2 防護物資發(fā)放與使用

制定醫(yī)療防護物品使用發(fā)放登記表，每日按防護等級發(fā)放防護物品并記錄，領(lǐng)取人簽名，保證物品合理使用。醫(yī)護人員醫(yī)用外科口罩或N95（KN95）口罩一般每4h 更換，有污染或潮濕時隨時更換，戴護目鏡或防護面罩，必要時穿隔離衣，戴橡膠手套，穿鞋套。穿戴隔離防護裝備后不得離開指定診療區(qū)域[5]。

2.4 建立系統(tǒng)全面的消毒措施與制度

2.4.1 門診環(huán)境防護管理

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎臨床防控實踐應用方案》[5]、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[18]和《消毒劑使用指南》[19]，完善耳鼻咽喉科門診在疫情關(guān)鍵期間的消毒隔離措施與制度，做到消毒有記錄，責任到人。

2.4.1.1 按照門診的布局和接診患者情況，加強物表、空氣、地面等方面的消毒，每天至少消毒2 次。根據(jù)2019-nCoV 的病毒特性，不耐腐蝕的物體表面用75%乙醇隨時消毒，重復擦拭消毒2 遍以上[20]，含氯消毒劑現(xiàn)泡現(xiàn)用。關(guān)注頻繁接觸的部位，如門把手、電腦鍵盤、鼠標、固定電話等，給予含氯消毒劑、75%乙醇定時噴灑并自然晾干或擦拭消毒，每小時1 次，如有污染立即擦拭消毒。

2.4.1.2 開窗通風保持空氣流通，在氣候溫度允許的情況下，加強室內(nèi)通風是最好的空氣凈化方法[21]。另外，診間、檢查室和治療室使用空氣消毒機進行空氣消毒，每日2 次，每次30min。使用醫(yī)院新風系統(tǒng)時，應打開室內(nèi)排風或開窗，避免診室內(nèi)空氣逸入走廊等相對清潔的區(qū)域[21]。

2.4.1.3 門診各區(qū)域按污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)劃分，每個區(qū)域使用的保潔用具要分開，避免混用。不開放的診間、檢查室和治療室經(jīng)徹底清掃消毒后予以關(guān)閉，避免不必要的人員走動。

2.4.2 醫(yī)療器械消毒管理

按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[18]和《消毒劑使用指南》[19]進行消毒，結(jié)合?？圃\療特點，加強高感染風險器械的管控。

2.4.2.1 診區(qū)治療臺無菌罐、治療盒隨取隨蓋，保持常閉狀態(tài)，如有污染立即更換。

2.4.2.2 門診專科器械，如額鏡、耳鏡使用前后用75%乙醇紗布擦拭消毒。面罩、護目鏡使用4h 后用500mg/L 含氯消毒劑浸泡30min，晾干，備用。如疑有污染，立即更換。

2.4.2.3 嚴格遵循國家衛(wèi)生行業(yè)標準《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[22]對電子鼻咽喉鏡進行高水平消毒，嚴格遵循硬式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌相關(guān)規(guī)章制度和操作流程對鼻內(nèi)鏡及耳內(nèi)鏡進行高水平消毒[5，7]。

2.5 建立發(fā)熱患者應急處置系統(tǒng)

2.5.1 發(fā)熱患者監(jiān)測與轉(zhuǎn)運

“三級篩查”額溫初測≥37.3℃，體溫計復測仍≥37.3℃的發(fā)熱患者且有流行病學史，迅速上報，啟動發(fā)熱門診患者轉(zhuǎn)運流程，專人接送，按既定路線前往發(fā)熱門診。在《登記表》中注明該患者去發(fā)熱門診就診，請轉(zhuǎn)運人員在《登記表》簽名。

2.5.2 COVID-19 排除后就診管理

經(jīng)發(fā)熱門診排除COVID-19 后，安排患者到耳鼻咽喉科門診進行單獨診療，在《登記表》詳細記錄該患者的就診卡號、住址、聯(lián)系方式，便于日后的隨訪與跟蹤。醫(yī)護人員以及與患者接觸的人員做好嚴密的防護措施，對環(huán)境、空氣及所用物品等按規(guī)定進行消毒處理[5]。

3 防控成效與體會

在COVID-19 疫情期間我院作為定點收治醫(yī)院，耳鼻咽喉科雖然暫停門診1 個月，但白天仍負責接待急診患者，相關(guān)檢查室和治療室同步開放，為病患提供優(yōu)質(zhì)診療服務。我們通過建立實施有效的防控管理方案和措施，做到醫(yī)務人員的科學防護，就診患者的規(guī)范防護，防護物資的精細管理，消毒措施的系統(tǒng)全面，發(fā)熱患者的應急處置，取得良好的防疫效果，無醫(yī)院內(nèi)交叉感染發(fā)生。江蘇省也無醫(yī)務人員被感染的報道。

當前疫情已明顯好轉(zhuǎn)，但面臨復工、復產(chǎn)、開學以及境外輸入性病例增多的局面，防控形勢仍然不能松懈。醫(yī)院是收治患者的重要場所，疫情防控是門診的首要任務。耳鼻咽喉科門急診及內(nèi)鏡診療操作易引起呼吸道分泌物或血液噴濺甚至產(chǎn)生氣溶膠，攜帶的病毒等微生物可能較長時間留存于室內(nèi)空氣中，尤其在相對封閉的環(huán)境[10]，對醫(yī)務人員及就診患者造成潛在的健康威脅。因此，耳鼻咽喉-頭頸外科同道在門診恢復日常工作后，很有必要在開展診療活動時做到科學防護，避免醫(yī)患感染[23]。在落實醫(yī)務人員防護措施的同時，為滿足廣大人民群眾日益增長的就診需求，還有許多臨床問題需要我們深入研究和探討，以進一步優(yōu)化疫情防控管理方案和流程，切實做到精準施策。