人工耳蝸植入術(shù)低齡患兒中落實《患者安全目標(biāo)》的實踐與體會*

尤瑩瑩 孫振 查慧芳 陸玲

先天性耳聾是指因母體妊娠、分娩過程中的異常、遺傳等因素造成的耳聾。目前臨床上最直接有效的康復(fù)手段是人工耳蝸植入術(shù)，且植入時間越早，對術(shù)后的言語聽力改善程度越明顯[1，2]。低齡、聽力障礙都給護理工作的開展帶來一定難度，昂貴的手術(shù)費用使得家屬的期望值也隨之增高，這些都需要我們對患兒住院期間實施更為精細(xì)、準(zhǔn)確的安全管理，防范一切不良事件的發(fā)生，確?；純耗軌蝽樌鲈?。而目前臨床上，人工耳蝸植入術(shù)患兒的護理還是以基礎(chǔ)護理、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥為主，安全管理還僅限于一些碎片式的措施干預(yù)。本研究依據(jù)《患者安全目標(biāo)手冊》[3]，結(jié)合人工耳蝸植入術(shù)患兒的特點，對安全方面問題進行綜合全面的分析，對護理過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險進行前瞻性預(yù)防和有針對性的干預(yù)，有效地降低了不良事件的發(fā)生，提高了患者滿意度。同時，護士風(fēng)險管理能力也較研究開展前大為提高。因此，依據(jù)《患者安全目標(biāo)》制定的預(yù)見性護理干預(yù)措施為人工耳蝸植入術(shù)患兒的安全管理提供了一套更全面、更科學(xué)的管理方案，值得臨床推廣。

資料與方法

1 臨床資料

選取2018年6月～2019年5月收治的先天性極重度感音性聾患兒90 例，按照隨機數(shù)字表法分成實驗組與對照組，每組各45 例。實驗組，男30例，女15 例，年齡（1.32±0.39）歲；對照組，男29 例，女16 例，年齡（1.25±0.26）歲；兩組患者的一般資料，如年齡、體重、性別、家族遺傳史等無明顯差異，數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究整體具有可比性。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會2003年在長沙制定的《人工耳蝸植入工作指南》為標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙耳重度或極重度感音性神經(jīng)性聾；年齡為12～36 個月，性別不限；父母或家屬照顧者中一人是初中以上學(xué)歷；無手術(shù)禁忌證；有聽力語言康復(fù)教育的條件；雙耳聽力學(xué)檢查均為＞80dB，且助聽器效果不佳；行顳骨CT 及耳蝸神經(jīng)MR 檢查示雙側(cè)耳蝸形態(tài)結(jié)構(gòu)、耳蝸神經(jīng)發(fā)育正常；患兒顱腦及智力行為發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)耳嚴(yán)重畸形；聽神經(jīng)缺如；嚴(yán)重智力障礙；無法配合語言訓(xùn)練者；嚴(yán)重精神疾??；中耳乳突有急、慢性炎癥尚未清除者；不能控制的癲癇；父母精神及軀體嚴(yán)重疾病及近期重大家庭事故；二次手術(shù)患者；不愿意參加此次研究。

2 干預(yù)方法

2.1 對照組

對照組采取常規(guī)護理措施：患兒入院后，向家屬進行疾病相關(guān)知識和住院安全知識宣教；術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察患兒的生命體征與病情變化，遵醫(yī)囑合理用藥。

2.2 實驗組

病區(qū)成立人工耳蝸植入術(shù)患兒預(yù)見性護理小組，組長有病區(qū)護士長擔(dān)任，組員包括病區(qū)所有N3級（職稱為主管護師）及以上護士，邀請耳科組2 名副主任醫(yī)師參加。分析人工耳蝸植入術(shù)患兒住院期間不安全因素的根源，結(jié)合中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《患者安全目標(biāo)》，采取分組討論和集中匯總的方式制定出人工耳蝸植入術(shù)患兒安全護理的預(yù)見性干預(yù)措施，包括六個方面內(nèi)容（見圖1）。具體措施如下。

圖1 預(yù)見性護理措施的制定方法和結(jié)果

2.2.1 應(yīng)用智能信息系統(tǒng)識別身份

患兒入院手續(xù)辦理完畢后，立即為其佩戴好經(jīng)雙人核對的附有患兒身份信息和二維碼腕帶。向患兒家長說明佩戴腕帶的重要性，尤其對于無法進行語言交流的聽障患兒，更是其住院期間身份識別的重要依據(jù)。指導(dǎo)家長加強看護，可采取夸獎鼓勵或分散注意力的方法哄勸患兒戴住腕帶。醫(yī)護人員在執(zhí)行各項操作時，嚴(yán)格遵守掃碼核對信息流程。鼓勵家屬積極參與診療和護理的各個環(huán)節(jié)，主動配合身份識別，參與用藥查對[4，5]。

2.2.2 提供安全的病區(qū)環(huán)境

加強病區(qū)的人性化設(shè)計，所有設(shè)施考慮患兒安全防護。患兒盡量集中收治，適當(dāng)增加衛(wèi)生保潔次數(shù)?；純喝朐汉?，責(zé)任護士向患兒家長口頭宣教、軟件平臺推送住院期間安全事項，指導(dǎo)加強對患兒的監(jiān)管，說明形影不離的重要性，避免接觸危險物品，如開水、刀具。與聽力障礙患兒溝通中表情是其第一反應(yīng)，醫(yī)護人員接觸患兒時態(tài)度應(yīng)和藹可親，面帶微笑，動作輕柔，多撫摸，增加患兒的親切感和安全感[6]。另外，患兒自帶的玩具要注意控制音效，避免干擾醫(yī)療儀器警報。

2.2.3 加強用藥安全管理

病區(qū)建立兒童常用藥物劑量換算表，方便護士隨時查看，特殊劑量在輸液袋上用紅筆圈畫提醒。患兒進行檢查時，常因不能配合需要使用水合氯醛鎮(zhèn)靜，給藥途徑為口服或灌腸，注意劑量準(zhǔn)確，操作規(guī)范。同時，注意盡量將各項檢查集中進行，避免多次給藥[7]。輸液期間，讓患兒在自己的床鋪上休息，不要串房、串床，避免出錯。關(guān)注患兒進食進水量，及時補足輸液量。

2.2.4 預(yù)防和觀察術(shù)后并發(fā)癥

肉雞養(yǎng)殖過程中，出現(xiàn)病害是不可避免的現(xiàn)象，即使采用了疫苗等防治手段，仍然不可避免有病弱的雞雛出生或成年雞患病，養(yǎng)殖戶要將病雞及時清理出雞群，避免病害大面積傳播導(dǎo)致更大的經(jīng)濟損失。清理出的病雞不可食用、不可販賣也不可掩埋了事，養(yǎng)殖戶要及時將病雞和死雞做無害化處理，焚燒是最常見也最有效的方式，焚燒過程中需要保持在養(yǎng)殖場的下風(fēng)處，盡量遠(yuǎn)離養(yǎng)殖場和周邊居民生活區(qū)，確保所有尸體都焚燒完全后方可離開。除此之外，養(yǎng)殖戶還要對患病雞所在的雞舍進行及時的消毒和清理，避免病菌傳染其他肉雞。

人工耳蝸植入術(shù)后患兒近期并發(fā)癥有：面癱、顱內(nèi)感染、眩暈。患兒因低齡和聽力障礙而不能正確表達(dá)，需要護士更為細(xì)致和密切的觀察病情，監(jiān)測生命體征、意識和瞳孔情況?；純盒g(shù)后如出現(xiàn)食欲下降、進食后嘔吐、喜臥床閉眼，或者觀察發(fā)現(xiàn)臉部不對稱、眼瞼閉合不全、口角歪斜等面神經(jīng)損傷情況發(fā)生，要及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

2.2.5 預(yù)防不良事件

單側(cè)手術(shù)患兒，術(shù)前對術(shù)側(cè)進行規(guī)范標(biāo)識。術(shù)后注意觀察耳部敷料加壓包扎固定情況，如松脫及時調(diào)整。患兒因有過靜脈穿刺的痛苦經(jīng)歷，常對操作進行強烈反抗，護士要加強安撫，提前備好一些玩具或零食，采用抱抱患兒、輕輕撫摸和一同玩耍的方式來消除患兒敵對心理[8]，待患兒情緒穩(wěn)定之后再行輸液，防止強行操作患兒哭鬧掙扎過度，導(dǎo)致植入體移位、電極脫落。術(shù)后對手術(shù)室留置的靜脈套管針進行妥善固定并加強維護，交接班時床旁重點交接，可避免反復(fù)靜脈穿刺。

2.2.6 預(yù)防院內(nèi)感染

患兒幼齡，抵抗力差，指導(dǎo)家屬注意根據(jù)氣溫適當(dāng)為其增減衣服，防止受涼感冒。同時，患兒的體溫調(diào)節(jié)能力相對較差，也要防止過度保暖影響患兒機體散熱而造成體溫升高。指導(dǎo)家屬加強患兒個人衛(wèi)生，勤洗手，保持傷口敷料清潔干燥，注意看護，勿抓撓傷口。遵醫(yī)囑按時按量使用抗生素預(yù)防感染，注意觀察藥物不良反應(yīng)。如有患兒出現(xiàn)發(fā)熱感染現(xiàn)象，注意適當(dāng)隔離，避免和其他患兒在一起玩耍。

3 觀察指標(biāo)

3.1 不良事件發(fā)生率（輸液外滲、敷料脫落）、住院天數(shù)、滿意度

3.2 護士風(fēng)險自我評估能力

采用武嬋媛等制定的“臨床護士識別患者風(fēng)險能力自評問卷”[9]，該問卷包括個人信息和自評問卷兩個部分，自評問卷涉及護士對患者風(fēng)險知識掌握能力、護士對患者風(fēng)險感知能力和護士對患者風(fēng)險分析能力三方面內(nèi)容，共21 個條目，每個條目都有很好、好、中等、差、很差5 個等級選擇。在本研究開展前、后分別請每位護士根據(jù)自身情況如實填寫，并對相關(guān)信息絕對保密。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 和Graphpad prism17 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 實驗組不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，實驗組住院天數(shù)低于對照組，患者家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及住院天數(shù)比較（例，%）

2 護士識別患者風(fēng)險能力實施后明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 實施前后護士識別風(fēng)險能力自評情況比較（數(shù)，%）

體會

1 依據(jù)《患者安全目標(biāo)》制定的護理干預(yù)措施，為人工耳蝸植入術(shù)患兒提供了更為有力的安全保障。

本研究通過對《患者安全目標(biāo)》相關(guān)內(nèi)容進行深度學(xué)習(xí)和解讀，并對人工耳蝸植入術(shù)患兒住院期間不安全因素及其根源進行分析，圍繞低齡、聽力障礙、圍手術(shù)期這三個焦點問題，制定了預(yù)見性的干預(yù)措施，通過實施，能夠有效降低不良事件的發(fā)生率，縮短了住院天數(shù)，提升患者滿意度，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。有研究顯示[10，11]，將《患者安全目標(biāo)》應(yīng)用于安全管理措施制定中，收到滿意效果。而本研究創(chuàng)新之處在于，《患者安全目標(biāo)》不僅作為分析人工耳蝸植入術(shù)患兒的不安全因素根源的依據(jù)，而且被作為制定干預(yù)性護理措施的重要根據(jù)，使得干預(yù)方案更具有科學(xué)性和全面性。本研究選取了人工耳蝸植入術(shù)患兒作為研究對象，主要是因為我科目前是國家和江蘇省多個人工耳蝸救助項目定點手術(shù)單位，年需完成人工耳蝸植入術(shù)近300臺。手術(shù)順利開展不僅是對患兒及家屬負(fù)責(zé)，也是對廣大愛心捐助者的交代。植入體的順利安裝為患兒術(shù)后語言康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)，患兒能夠盡早接受語言訓(xùn)練，逐步進入正常學(xué)校學(xué)習(xí)。所以，保障這些孩子的住院安全意義尤為重大。目前，我科針對人工耳蝸植入術(shù)患兒已全面實施本方法，并逐步在其他病種患者的安全管理中開展和研究。

2 依據(jù)《患者安全目標(biāo)》制定的護理干預(yù)措施，有助于更好的促進目標(biāo)落實。

近年來，隨著醫(yī)院管理理念的進步和患者自主意識的增強，患者安全問題已越來越被眾多國家醫(yī)療管理部門高度重視。20 世紀(jì)90年代，世界衛(wèi)生組織（WHO）就指出全球住院患者中，有10%不同程度的受到過醫(yī)院不安全事件損害[12]。醫(yī)療中的不安全因素和風(fēng)險是客觀存在的，但其中有些卻是可以經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的努力減少或完全避免。為了進一步推動我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，切實保障患者安全，提高醫(yī)院管理水平，中國醫(yī)院協(xié)會結(jié)合我國當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作的實際，發(fā)布了《患者安全目標(biāo)》[3]，并逐年進行更新。在等級醫(yī)院評審等大型醫(yī)院檢查中將此列為重要檢查項目，目的是保證患者醫(yī)療安全，確?；颊咴谥委熀涂祻?fù)過程的身心安全。本研究基于《患者安全目標(biāo)》制定的人工耳蝸植入術(shù)患兒住院期間相關(guān)安全的預(yù)見性措施，該干預(yù)措施注重細(xì)節(jié)，針對性強，通過落實促進了患兒的康復(fù)，縮短了住院周期，減輕醫(yī)院醫(yī)療成本，增加患兒家長的滿意度。這種從被動到主動的意識轉(zhuǎn)變和行為干預(yù)，本身就是對《患者安全目標(biāo)》最有力的落實體現(xiàn)。

3 預(yù)見性護理干預(yù)措施制定和落實的過程，有助于提高護士風(fēng)險管理能力。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，人們對健康的需求的提升，對醫(yī)院的要求和期望值也越來越高，醫(yī)務(wù)人員面臨的風(fēng)險也越來越大，而兒童常是每個家庭關(guān)注的焦點，所以，問題在兒科尤為突出[5]。目前，醫(yī)院常通過加強護士?？浦R、操作技術(shù)、應(yīng)急應(yīng)變能力的培訓(xùn)，強化法律意識來提高護士的風(fēng)險管理能力。本研究結(jié)果（表2）顯示，護士識別患者風(fēng)險能力在預(yù)見性護理制定和實施后明顯高于實施前，分析原因，依據(jù)《患者安全目標(biāo)》制定和落實干預(yù)措施，就是對患者在住院期間可能存在的生理、心理、護理操作及環(huán)境中的各種危險進行系統(tǒng)的判斷、歸類并分析，不僅是護士對風(fēng)險防范內(nèi)容的深刻學(xué)習(xí)，還是對風(fēng)險防范意識的強化。識別風(fēng)險是護理風(fēng)險管理流程的重要步驟，直接影響到評估風(fēng)險的準(zhǔn)確性，以及風(fēng)險管理決策的制定[9]。所以，本研究中護士通過全過程的參與，有效地提高了對風(fēng)險的識別和管理能力。然而，對護士風(fēng)險管理能力的培養(yǎng)，在臨床上常需要一個較長的周期，本研究的此項發(fā)現(xiàn)為加快護士在此方面的培養(yǎng)提供了參考依據(jù)。

小結(jié)

本研究依據(jù)《患者安全目標(biāo)》和人工耳蝸植入術(shù)患兒特點，制定了預(yù)見性護理干預(yù)措施，經(jīng)過實施證明效果滿意，為人工耳蝸植入術(shù)患兒住院期間的安全管理提供更有力的保障。同時，依據(jù)《患者安全目標(biāo)》制定護理措施，有力地促進了患者安全目標(biāo)的落實。護士通過制定和實施全過程的參與，風(fēng)險管理能力也大為提高。從而進一步提升醫(yī)療質(zhì)量，保障住院患兒的安全，值得臨床推廣。