白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的遠(yuǎn)期療效分析

李文濤　陳彥霓　高穩(wěn)生　周靈

【摘要】 目的：研究白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的遠(yuǎn)期療效。方法：將77例（77眼）診斷為慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障且房角粘連≤1/2的患者根據(jù)治療方式分為單純白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)37例37眼（超乳組）與白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)40例40眼（聯(lián)合手術(shù)組）。所有患者均于術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年行最佳矯正視力、非接觸式眼壓、前房深度、Goldmann前房角鏡檢查。且于術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年行光學(xué)相干斷層掃描（OCT）視盤周邊神經(jīng)纖維層厚度（RNFL）檢查。結(jié)果：術(shù)后1年隨訪結(jié)束時(shí)，兩組術(shù)后最佳矯正視力均較術(shù)前提高，但兩組視力、RNFL變化比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年，兩組眼壓變化情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但與超乳組相比，聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后中央前房深度更深[（1.98±0.64）mm vs （2.31±0.43）mm，P<0.05]，房角開放象限更寬。術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：對于慢性閉角型青光眼而言，聯(lián)合房角分離術(shù)即便在加深前房、開放房角方面比單純白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)表現(xiàn)出更多優(yōu)勢，但卻并未在眼壓控制方面表現(xiàn)出更好的療效。

【關(guān)鍵詞】 慢性閉角型青光眼 超聲乳化 房角分離 前房深度 眼壓

Clinical Study on the Long-term Effect of Phacoemulsification Combined with Goniosynechialysis in the Treatment of Chronic Angle-closure Glaucoma with Cataract/LI Wentao， CHEN Yanni， GAO Wensheng， ZHOU Ling. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： 0-035

[Abstract] Objective： To investigate the long-term effects of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in the treatment of chronic angle-closed glaucoma with cataract. Method： A total of 77 chronic angle-closure glaucoma with cataract patients with anterior chamber angle closed over 1/2 were divided into phacoemulsification 37 cases 37 eyes （phacoemulsification alone group） and phacoemulsification combined with goniosynechialysis 40 cases 40 eyes （combined operation group） according to the treatment methods. The best corrected visual acuity （BCVA）， non-contact tonometer （NCT）， anterior chamber depth （ACD）， Goldmann gonioscopy were examined at 1 d pre-operation， 1 week post-operation， 6 months post-operation and 1 year post-operation. RNFL were examined by Optical Coherence tomography （OCT） at 1 d post-operation， 1 week post-operation， 6 months post-operation and 1 year post-operation. Result： One year after operation， the BCVA was improved for most cases （90.9%）， and there were no significant differences in BCVA and RNFL between two groups （P>0.05）. There was no significant difference between two groups in IOP at the end of the follow-up time （P>0.05）. However， compared to phacoemulsification alone group， combined operation group had deeper ACD [（1.98±0.64） mm vs （2.31±0.43） mm， P<0.05] and wider anterior angle. No sever complications occurred during and after surgery. Conclusion： Compared with phacoemulsification， phacoemulsification combined with goniosynechialysis in the treatment of chronic angle-closure glaucoma has more advantages in deeper ACD and opening angle， but it has not shown better effect in IOP control.

[Key words] Chronic angle-closure glaucoma Phacoemulsification Goniosynechialysis Anterior chamber depth IOP

First-authors address： Huizhou Third Peoples Hospital， Huizhou Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University， Huizhou 516002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.008

原發(fā)性閉角型青光眼（primary angel-closure glaucoma，PACG）是我國主要的致盲性眼病之一[1-2]，其中慢性閉角型青光眼占PACG總數(shù)的50%以上[3-4]，該病多發(fā)生于年長者[1]，且常同時(shí)合并白內(nèi)障。鑒于慢性閉角型青光眼患者房角存在不同程度的房角粘連關(guān)閉，因此在臨床工作中，對于房角粘連≤1/2的慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的手術(shù)治療，常選擇白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合粘彈劑鈍性房角分離。研究表明，白內(nèi)障超聲乳化能有效加深前房、降低眼壓[5-6]。但聯(lián)合粘彈劑鈍性房角分離能否更有效降低眼壓，粘彈劑鈍性分離房角治療慢性PACG的遠(yuǎn)期療效尚無定論[7-8]。因此本研究對房角粘連<1/2的慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)或單純白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)，并長期隨訪，評估房角分離治療慢性PACG的遠(yuǎn)期效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月-2016年12月在惠州市第三人民醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)或單純白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入治療的慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者77例77只眼入組，男32例，女45例，平均年齡（69.25±11.30歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性閉角型青光眼慢性進(jìn)展期的診斷要點(diǎn)[9];前房角鏡檢查見房角粘連關(guān)閉范圍≤1/2;術(shù)前局部+全身降眼壓藥物控制眼壓<21 mm Hg;合并老年性白內(nèi)障（膨脹期或成熟期），且有手術(shù)指征（視力<0.5）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他眼部疾病，如葡萄膜炎、剝脫綜合征等;未完成隨訪。根據(jù)治療方式分為單純白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)37例37眼（超乳組）與白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)40例40眼（聯(lián)合手術(shù)組）。該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法 白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入手術(shù)方法：鹽酸丙美卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：愛爾康，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20090082，型號：

15 mL︰75 mg）表面麻醉。作上方11點(diǎn)近角膜緣的透明角膜自閉切口。前房內(nèi)注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊后水分離，行超聲乳化術(shù)，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體（Rayne折疊人工晶體）。清除前房內(nèi)粘彈劑（生產(chǎn)廠家：上海其勝，醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，注冊產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號：YZB/國3490-2014，型號：1.0 mL，標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量濃度15 mg/mL），自側(cè)切口恢復(fù)前房及眼壓，切口自閉。

白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)方法：參考白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)手術(shù)方法，在植入人工晶體后卡巴膽堿（生產(chǎn)廠家：山東博士倫福瑞達(dá)制藥，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10950174，型號：1 mL︰0.1 mg）前房注射縮瞳。自虹膜根部360°注入粘彈劑，并輕輕下壓虹膜根部，撐開房角。清除前房內(nèi)粘彈劑，自側(cè)切口恢復(fù)前房及眼壓，切口自閉。

術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼膏（生產(chǎn)廠家：愛爾康，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20090082，型號：3.5 g）涂眼，眼墊包眼。安返病房。所有手術(shù)均由同一手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作完成。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均于術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表行最佳矯正視力檢查（BCVA）、非接觸式眼壓檢查（NCT）、前房深度檢查（ACD），Goldmann前房角鏡檢查。且于術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年行光學(xué)相干斷層掃描（OCT）視盤周邊神經(jīng)纖維層厚度檢查（RNFL，本研究所采用數(shù)據(jù)為平均厚度）。本研究為排除患者白內(nèi)障及術(shù)后角膜水腫等屈光間質(zhì)混濁對OCT檢查的影響，以術(shù)后1周的檢查結(jié)果作為基線值。所有檢查均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，手術(shù)前后及組間最佳矯正視力比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，手術(shù)前后平均眼壓、前房深度比較分析采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，房角開放情況比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 超乳組男15例，女22例，平均年齡（70.41±10.23）歲;聯(lián)合手術(shù)組男17例，女23例，平均年齡（68.17±11.85）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)眼各時(shí)間點(diǎn)最佳矯正視力變化比較 兩組術(shù)后患者最佳矯正視力較術(shù)前有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=29.948，P<0.001）。但兩組術(shù)后視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。與術(shù)后1周相比，兩組術(shù)后半年、術(shù)后1年視盤周邊RNFL均無明顯變薄，且兩組術(shù)后1年RNFL變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.86，P>0.05），見表2。

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)眼壓、中央前房深度變化比較 兩組術(shù)后眼壓較術(shù)前均明顯降低，隨訪結(jié)束時(shí)，超乳組術(shù)后眼壓降低為（10.85±4.51）mm Hg

（t=9.824，P<0.001），聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后眼壓降低（10.96±4.75）mm Hg（t=-13.532，P<0.001），但兩組術(shù)后眼壓變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.038，P=0.540）。同時(shí)，兩組術(shù)后中央前房深度均較術(shù)前有明顯加深，術(shù)后1年，超乳組術(shù)后中央前房深度加深（1.98±0.64）mm（t=-18.922，P<0.001），聯(lián)合手術(shù)組加深（2.31±0.43）mm（t=-33.890，P<0.001）。且與超乳組相比，術(shù)后1年，聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后前房深度更深，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.612，P<0.05）。見表3。

2.4 兩組各時(shí)間點(diǎn)Goldman房角鏡檢查結(jié)果比

較 所有患眼術(shù)前1 d房角鏡檢查結(jié)果為動(dòng)態(tài)下房角粘連關(guān)閉均<180°，其中房角關(guān)閉大于約90°有27眼，超乳組12眼，聯(lián)合手術(shù)組15眼。術(shù)后1年，兩組周邊前房開放范圍均較術(shù)前增加，周邊虹膜前粘連范圍變小，且聯(lián)合手術(shù)組房角開放象限更多（Z=69.375，P<0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況 聯(lián)合手術(shù)組8例患者術(shù)中出現(xiàn)少量房角出血，均在術(shù)后1～2 d自行吸收。超乳組3例患者術(shù)后1～2 d角膜水腫明顯，且經(jīng)局部給予妥布霉素地塞米松、玻璃酸鈉及小牛血清滴眼液點(diǎn)眼，氯化鈉眼膏涂眼，3～5 d后角膜恢復(fù)透明。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，對于房角粘連范圍≤1/2的慢性閉角型青光眼并發(fā)白內(nèi)障的患者而言，單純白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)與白內(nèi)障超聲乳化人工晶體聯(lián)合房角分離均可有效降低眼壓、加深前房，然而與單純超聲乳化手術(shù)相比，即使聯(lián)合房角分離術(shù)后患者術(shù)后前房更深，房角開放范圍更寬，但卻并未在降低眼壓方面表現(xiàn)出更好的療效。

從解剖上講，超聲乳化白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)以不足1.0 mm的人工晶體替代厚度約5.5 mm厚的晶狀體，術(shù)后可加深中央前房深度，加深瞳孔緣與晶體面的距離，解除瞳孔阻滯，開放部分貼附性房角（非粘連性房角），從而減低眼壓。既往大量臨床研究結(jié)果也證實(shí)超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合人工晶體植入能有效加深前房，降低患者眼壓，包括急性閉角型青光眼、慢性閉角型青光眼[10-13]，甚至對于正常人群而言也能有效降低眼壓[14-16]，這與本研究結(jié)果一致。

同時(shí)，本研究對房角分離的長期療效進(jìn)行了探討。就目前而言，青光眼病的發(fā)病機(jī)制仍不明確，也無公認(rèn)的最佳治療方案。由于慢性閉角型青光眼患者均有不同程度的房角粘連，因此對該病的治療均是圍繞著開放關(guān)閉的房角，減少房角的進(jìn)一步關(guān)閉，降低眼內(nèi)壓而進(jìn)行[8，17]。從理論上講，房角分離可使部分粘連的房角重新開放，從而增加房水引流，降低眼壓。近年來也有研究表明，房角分離術(shù)可有效開放房角降低眼壓，但也有學(xué)者認(rèn)為房角分離術(shù)可造成房角根部撕裂，導(dǎo)致房角結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損壞，并不能額外增加降低眼壓的療效[10，18-20]。然而既往眾多研究，關(guān)于聯(lián)合房角分離治療慢性閉角型青光眼并未限定患者術(shù)前的房角粘連程度，也未長期隨訪患者局部降眼壓藥物種類、RNFL等，房角分離的長期療效尚無定論[21-22]。本研究通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合粘彈劑鈍性分離房角的患者術(shù)后前房更深，房角開放范圍更寬，但長期而言，聯(lián)合手術(shù)患者并未表現(xiàn)出更好的降低眼壓的效果。這可能是由于本研究所入選患者均為病程較長的慢性閉角型青光眼患者，房角粘連緊密，即便重新開放了部分房角，但該部分房角引流的功能也可能在分開房角時(shí)撕裂受損。即便房角開放程度較大，但具有引流功能的房角開放程度并無明顯改善。在本研究中聯(lián)合房角分離導(dǎo)致的并發(fā)癥主要為房角出血，這也間接表明房角分離時(shí)對房角結(jié)構(gòu)的損傷。同時(shí)，在行超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)過程中，前房灌注及粘彈劑的應(yīng)用也可能使部分黏附的房角重新開放，即便未行粘彈劑鈍性房角分離，也可達(dá)到同樣的效果。另一方面本研究中對房角粘連的范圍的判斷是來自裂隙燈下房角鏡檢查，而肉眼所見的房角開放程度不一定能真實(shí)反映小梁網(wǎng)的引流功能，部分房角可能在關(guān)閉前就已失去了引流功能。因此，在本研究中，超聲乳化聯(lián)合房角分離并未表現(xiàn)出更多的降低眼壓的優(yōu)勢。

同時(shí)，由于本研究納入患者年齡較大，視野檢查的可信度及可重復(fù)性差，因此筆者選擇了RNFL隨訪患者的視神經(jīng)損害。雖然，本研究入組患者術(shù)后1年視盤周邊RNFL并未出現(xiàn)明顯變薄，可以從側(cè)面提示患者的視神經(jīng)損害并無明顯加深。但通常來說，視野損害較RNFL變薄出現(xiàn)更早。因此對于年齡較大、行動(dòng)不便、視力較差、檢查配合性差的患者來說，如何加強(qiáng)隨訪，及時(shí)調(diào)整用藥達(dá)到目標(biāo)眼壓的控制，是值得所有眼科醫(yī)師在臨床工作中認(rèn)真思考的問題。

總之，對于房角粘連關(guān)閉≤180°的慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者而言，白內(nèi)障超聲乳化能有效加深前房、降低眼壓，但聯(lián)合粘彈劑房角分離并未表現(xiàn)出更好的降低眼壓的療效。當(dāng)然由于本研究所納入的樣本量較小，對房角開放程度的判斷主要依靠房角鏡檢查，而對視神經(jīng)的損害程度上，僅選取了RNFL這一參數(shù)，結(jié)果可能具有一定的主觀性，同時(shí)本研究結(jié)果也并不適用于房角開放程度>180°、急性閉角型青光眼等患者，因此對于青光眼合并白內(nèi)障患者是否在白內(nèi)障手術(shù)時(shí)聯(lián)合粘彈劑房角分離尚需更多更深入的研究來闡明。

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（收稿日期：2019-10-10） （本文編輯：程旭然）