對新冠病毒肺炎危重癥患者引入緩和醫(yī)療的倫理論證*

寧曉紅 雷瑞鵬 賈 平 張 迪

緩和醫(yī)療是一種通過早期識別及準確評估和處理疼痛和其他生理、社會、心理、靈性的問題，來維護患有威脅生命疾病的患者及其家屬生活質量的一門學科。它是對患者全人的關注，患者的憋氣、發(fā)熱、恐懼、失眠、焦慮都是緩和醫(yī)療關注和幫助的目標[1-4]?？梢?，緩和醫(yī)療不僅僅是關注患者的身體，心理、社會、靈性方面的需求也都是緩和醫(yī)療關注的內容。緩和醫(yī)療不是消極的對待，相反它是最積極的考量和做法，它不滿足于“給他/她所有的最先進的藥物和儀器”，它始終不停地判斷給患者使用這些醫(yī)療手段，是否真的對其有益？是否是患者想要的？緩和醫(yī)療不同于臨終關懷，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)和國際安寧緩和醫(yī)療協(xié)會(International Association for Hospice & Palliative Care，IAHPC)對緩和醫(yī)療的定義，緩和醫(yī)療幫助對象是“嚴重疾患所致的重度疾病相關痛苦”(serious health-related suffering due to severe illness)，它適用于疾病的全過程，并根據(jù)患者需求給予；它與針對疾病的治療是不沖突的，是可以并行存在的[1,3]。

目前的研究顯示，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)(也有學者指出應當翻譯成“新型冠狀病毒病”，本文沿用“新型冠狀病毒肺炎”的用法)患者病死率和患者年齡與基礎疾病相關[5]。重癥和危重癥患者的病死率較高，病理解剖顯示肺部有大量黏液，不少患者出現(xiàn)了彌漫性肺泡損傷和急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)[6]，死亡過程會很痛苦。筆者認為，針對威脅人類生命健康并給危重癥患者帶來巨大痛苦的 COVID-19，緩和醫(yī)療干預與針對COVID-19所致疾病的治療不沖突，在治愈、中止、延緩或逆轉疾病本身的同時，緩和醫(yī)療關于緩和每一個COVID-19患者作為一個人的整體所經(jīng)歷的痛苦，試圖降低患者和家人的痛苦，提高患者生存質量，保障患者尊嚴，可以得到倫理學辯護[3，7]。

1 ICU 中COVID-19危重癥患者病死率高

目前針對COVID-19還沒有疫苗和特效藥物，一些藥物療效仍在觀察中，且存在較大副作用[8]。 研究表明，COVID-19患者年齡越高，病死率就越高，80歲以上老人的病死率為14.8%，有基礎病者病死率高，如有心腦血管疾病者病死率為10.5%[5]。

研究顯示，在ICU住院的COVID-19重癥患者28天的死亡率超 50%，接受呼吸機治療的患者中 81%(30/37)在入院 28 天內死亡，非幸存者從進入ICU到死亡的時間中位數(shù)是 7 天[9]。COVID-19 上的刺突糖蛋白與人類細胞上的血管緊張素轉化酶2(angiotensin converting enzyme 2,ACE2)結合，心、肺、腸道、腎臟、肝臟等處存在廣泛的ACE2，這或許可以解釋為什么大多數(shù)ICU患者都遭受了器官功能損傷。COVID-19不僅侵犯肺部，還侵犯血管內皮細胞，導致凝血功能改變；侵犯腎臟，導致急性腎功能損傷；此外，COVID-19 還會侵犯心臟，部分 ICU 中治療的患者出現(xiàn)心臟損傷和肝損傷，并伴有血糖增高[9-10]。COVID-19 侵犯多器官臟器的特點，或許可以解釋為何患有基礎疾病的老年患者出現(xiàn)重癥或危重癥的風險更高，或進入 ICU 治療的病死率更高[11-12]。

2 應重視危重癥患者痛苦的緩解

目前COVID-19的死亡患者中，不少出現(xiàn)了ARDS[6，13]。有紀錄稱，這些患者，尤其是沒有插管上呼吸機的患者，死亡過程十分痛苦[14]。 一些患者經(jīng)歷ARDS、多器官臟器受損、各生命指標下降，直到死亡前的最后幾分鐘，全程清醒。而這一場景沒有哪位醫(yī)務人員會不感到巨大的痛苦、悲傷和壓力。對患者本人及其家人，以及所有參與救治的醫(yī)護人員都帶來巨大的精神痛苦和壓力，而這種悲傷和痛苦的情緒會在患者、醫(yī)護人員和家屬之間相互影響[15]。 來自前線的醫(yī)護人員曾經(jīng)描述稱：“老爺子病情加重，已經(jīng)非常痛苦了，我們決定給上呼吸機，但是他堅決拒絕”，不僅是患者痛苦，醫(yī)護人員也是備受煎熬：“眼看著年輕的生命在我們眼前逝去，用盡所有的辦法也無能為力，心里真是難受，為什么會是這樣？”

然而，疫情開始后的相當一段時間內，天平明顯傾向針對患者的醫(yī)學干預，目標是治愈；而對如何減緩患者，尤其重癥和危重癥患者的痛苦，卻鮮有關注。這種情況，在其他災難災害時期也同樣存在[2]。2009年流感大流行之際，相關學者就提出在急性災難性事件發(fā)生時，緩和醫(yī)療和醫(yī)療、護理、法律、倫理等內容一樣，是非常需要關注的核心要點[16]。

這種重藥械醫(yī)療輕患者感受的狀況，可能會導致醫(yī)學的某種異化[17-18]。在非疫情下的醫(yī)療中，也一直存在患者生活質量未被充分關注的情況，例如，末期腫瘤患者，整個病程中大量的時間、精力、金錢用于尋找針對腫瘤治療的化療、放療、靶向治療、免疫治療或中藥治療上；慢性心力衰竭患者的治療，都是圍繞著利尿、強心、擴血管、心內裝置上；慢性腎衰竭患者的治療，集中在透析、藥物治療上……但對于患者在整個病程中遇到的身體、心理、社會和靈性層面痛苦的關注是非常有限的，即便有時關注到，處理的能力和精力也可能不足。對于很多患者，社會、心理、靈性領域的痛苦的干預幾乎很少涉及。

疾病治療過程中，除了原發(fā)病的治療，患者的身體、心理、社會和靈性各個層面的痛苦也應是醫(yī)療照顧中不可缺少的部分。不可否認，在疫情期間醫(yī)護人員的力量和精力非常不足，要求醫(yī)護人員把全人照顧做到極致可能不合時宜。但在醫(yī)護人員救治患者時，對患者痛苦癥狀的處理，如發(fā)熱、發(fā)冷、憋氣等常見癥狀的處置也應當融入醫(yī)護人員的醫(yī)療行為之中，當患者表現(xiàn)出死亡恐懼或即將離世的時候，醫(yī)護人員也希望自己能夠說點什么、做點什么，讓由于疫情所限通常不能見到親人的患者，盡可能走得平安，少些痛苦。這其實就是最樸素的全人照顧，這些并不需要花費大量的時間。重要的是，樹立堅定的信念，在患者需要的時候，給出需要的藥品，說出需要的話。一方面體現(xiàn)了醫(yī)護人員對生命的尊重，另一方面也可緩解醫(yī)護人員的痛苦。

3 充分考慮患者的最佳利益

醫(yī)學中的治療目標，包括疾病治愈、癥狀緩解、機能維持與恢復、關心照護、避免醫(yī)療干預中可能造成的傷害以及健康教育和咨詢等[19]。這些目標并不是排他的，有時目標可以同時被實現(xiàn)，如治愈、癥狀緩解和避免傷害。在緩和醫(yī)療中，預防和緩解痛苦的干預與以治愈為目標的干預并不沖突[2，4]。在WHO和有關災害期間照護指南中，建議給予所有患者緩和醫(yī)療干預，包括但不限于向患者提供安慰、同理并維護患者的尊嚴[2，4，16]。治愈患者雖然應當是主要目標，但并非總能被實現(xiàn)，也并非是能夠使患者受益的唯一目標。鑒于目前針對 COVID-19 的治療仍處于探索階段，加之醫(yī)學的不確定性，對于重癥和危重癥患者而言，應當兼顧治愈和癥狀緩解；當醫(yī)務人員從專業(yè)上判斷患者的死亡無法避免時，治療目標應當以癥狀緩解和關心照護為主，同時避免醫(yī)療干預中可能造成的傷害。無論患者最終能否被治愈，是否會因COVID-19而離去，癥狀的緩解、對患者的安慰，都是維持和提升患者生命質量的重要手段，符合患者的最佳利益[20]。這里的最佳利益有兩層含義，一是尊重患者的自主性，二是權衡干預的風險與受益[21]。

3.1 尊重患者自主性

尊重患者的自主性是指導臨床實踐的倫理學原則之一，在疫情期間對重癥和危重癥患者的治療也不例外。當患者尚有決定能力時，患者有權利了解自己的病情和治療信息，醫(yī)務人員應當幫助患者理解這些信息，同時了解患者的偏好[19]，并向患者提供基于診斷、預后和患者價值偏好的最佳治療建議(可以是多個治療建議),最終由患者同意授權醫(yī)務人員實施醫(yī)療干預[4]。在患者偏好方面，醫(yī)務人員應了解患者對生命質量的期望，以及如果其失去判斷能力時，由誰代理患者作出醫(yī)療決策。

醫(yī)務人員應當盡早地介入對患者偏好的了解(如在患者入院時)，以免當患者失去判斷能力時，難以確定患者偏好，引發(fā)醫(yī)療決策的倫理學難題，給醫(yī)務人員和患者家屬帶來選擇壓力。尤其在當前的疫情之下，一是仍有不少重癥和危重癥患者需要接受治療，應當盡早通過與患者和家屬溝通了解患者偏好；二是對境外輸入病例，他們的文化背景可能與中國患者存在明顯差異，在接受診治的第一時間了解這些患者的偏好不僅是對其自主性的尊重，也是對其背后文化的尊重。必須注意的是，患者的偏好不是一成不變的，其偏好可能會隨著疾病的進展或診療過程的開展發(fā)生改變，因此應通過與患者和家屬進行定期溝通動態(tài)了解患者的偏好。

但是，尊重患者自主性，并不意味醫(yī)務人員無條件接受患者所有要求和偏好[22]。一是醫(yī)學本身具有邊界，醫(yī)療干預不應被用于解決非健康問題；二是醫(yī)學本身具有局限性，并非所有疾病都能夠被治愈，并非所有患者的身體機能都能夠重建或恢復，在COVID-19重癥和危重癥患者身上這個問題尤為突出。這意味著醫(yī)務人員應當告知并使患者理解目前的診斷、治療選項、預后和可能實現(xiàn)的治療目標。在與患者溝通時，了解患者的治療偏好。最后，由患者和醫(yī)務人員共同確定治療目標，并由患者作出最終的決定。

3.2 權衡受益與風險

醫(yī)護人員要建立確?；颊?尤其是危重癥患者)最佳利益的概念。無論患者能否被治愈，無論其遭受的痛苦來自軀體、心理、社會還是精神，醫(yī)務人員都有倫理學上的義務幫助患者緩解痛苦。緩和醫(yī)療干預包括對患者身體、心理、社會、靈性痛苦的幫助。應努力使所有COVID-19患者有機會得到緩和醫(yī)療理念的幫助，緩解癥狀、預防和降低痛苦。緩和醫(yī)學的理念和做法是治愈或生命維持治療的基本組成部分。在COVID-19全球流行的背景之下，一些國家的生命維持干預難以滿足疫情暴發(fā)期間患者的需求，并非所有患者都可以獲得呼吸機、體外肺膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)或進入ICU治療[23]。即使如此，人們應當盡力確保向那些未獲得生命維持干預的患者提供支持治療和緩和醫(yī)療干預[23-24]。

醫(yī)務人員應結合個體患者的病情和患者的偏好來權衡當前干預和潛在干預的受益與負擔。如果干預的傷害大于受益，醫(yī)務人員應考慮撤除或不給予該干預。如醫(yī)務人員從醫(yī)學專業(yè)角度判斷重癥或危重癥患者已處于瀕死狀態(tài)，以治愈為目標的干預不僅無法給患者再帶來受益，更會增加和延長患者痛苦的死亡過程，醫(yī)務人員應及時撤除或不給予該干預[24]。

患者最佳利益還與代理決策相關[25]。在本次COVID-19疫情下，一些重癥和危重癥患者入院治療后可能受病情進展或某些干預的影響，失去部分或全部決定能力，對應法律中的部分民事行為能力和無民事行為能力。如果需要進行重大醫(yī)療決策，而患者此前從未表達過治療偏好，此時通常需要代理決策人代替患者作出決策。代理決策人可能是患者的家屬，也可能由患者或家屬授權醫(yī)務人員給予或撤除醫(yī)療干預。醫(yī)務人員應引導患者家屬思考患者的偏好有哪些，盡力站在患者視角思考患者的最佳利益是什么，哪些干預符合患者的最佳利益。

此外，關于代理決策，需要注意的是醫(yī)務人員沒有義務無條件地接受代理決策人作出的所有決策。無論家屬作為代理決策人，還是醫(yī)務人員、醫(yī)療機構作為代理決策人，判斷代理決策是否符合倫理、是否合法，其依據(jù)都是決策是否符合患者的最佳利益。除上面談到的尊重患者偏好外，醫(yī)務人員還需要考慮決策給患者帶來的受益和風險，包括軀體、心理和精神等方面。無論是傳統(tǒng)的抗病毒治療，還是針對COVID-19而提出的創(chuàng)新性治療方案，或參與臨床試驗接受試驗性干預，醫(yī)務人員無一例外都應以科學證據(jù)為基礎，判斷干預的受益是否大于傷害，評估這些干預是否符合患者的最佳利益。

4 緩和醫(yī)療的應用

緩和醫(yī)療是幫助面對威脅生命疾病的患者及家屬，避免或緩解患者和家屬在治療過程中所產(chǎn)生的痛苦，使他們能夠順利地經(jīng)歷由病重到死亡的過程。疫情中各地的醫(yī)療實踐表明，在處置COVID-19疫情的急性重癥病患時，并不能非常容易地判斷出患者是能夠轉危為安還是走向死亡。在積極救治的過程中，極力預防和減輕他們的痛苦符合其最佳利益，且與緩和醫(yī)療的理念和做法不沖突。如果從臨床判斷原發(fā)疾病已經(jīng)不能逆轉、死亡已無可避免，或患者遭受極大的痛苦，治愈已不再是也不可能成為醫(yī)療干預的唯一目標，減少生命痛苦，維持患者尊嚴就變得非常必要。

4.1 通過藥物減輕患者的極度痛苦

急性發(fā)生的COVID-19，患者主要的痛苦癥狀是憋氣，甚至在被給予最高濃度吸氧或者呼吸支持的情況下仍然感覺憋氣，這時可以試用嗎啡皮下注射的方式來緩解患者痛苦癥狀。如果患者非?？謶?、焦慮，可以考慮給予抗焦慮或者鎮(zhèn)靜藥物，使患者減少極度恐懼的折磨[7]。具體方案如下[22]：(1)如果可行，可以在進入病房的時候，就盡早和患者簽訂嗎啡使用知情同意書； (2)無嗎啡用藥史的患者起始量可在1mg～2mg皮下注射，每4小時用藥一次，臨床癥狀加重時臨時給藥(體弱或年長的患者以及腎功能不全的患者起始量應更低)，根據(jù)效果和耐受性以 30%～50%的比例逐漸調高劑量。如果效果不明顯，可以考慮加用咪達唑侖2.5mg～5mg皮下注射；如患者正使用嗎啡類藥物，總劑量可能需要增加30%～50%。當不能口服給藥時，可以采用持續(xù)皮下輸注(continuous subcutaneous infusion,CSCI)；(3)皮下注射給藥的用法(如果不能CSCI給藥，可以考慮給予持續(xù)靜脈注射)，沒用過嗎啡者：嗎啡10mg+咪達唑侖10mg，24小時CSCI，嗎啡2.5mg～5mg+咪達唑侖 2.5mg～5mg，皮下注射按需，可以每小時重復[26]。

但是，需要滿足以下四個必要條件，醫(yī)務人員使用嗎啡方可得到倫理學辯護： 第一，從醫(yī)學專業(yè)判斷，患者的死亡已無法避免(盡管患者、家屬和醫(yī)務人員都不希望走到這一步)； 第二，患者正在遭受巨大的痛苦、恐懼或焦慮，且沒有其他有效干預能夠緩解； 第三，盡管消除痛苦、恐懼或焦慮的干預伴隨著一定的風險，但醫(yī)務人員使用這些干預的目的在于幫助患者解除痛苦、消除恐懼，即將患者的利益置于首位；第四，應將干預的目的、風險和受益等告知患者或其監(jiān)護人(當患者無決定能力時)，在征得患者本人的同意或其監(jiān)護人的代理同意后實施。對于本條，如果患者無決定能力，且在緊急情況下無法聯(lián)系到家屬或家屬意見不一致時，醫(yī)生如果從專業(yè)判斷認為干預符合患者的最佳利益，使用這些干預也可以得到倫理學辯護和法律支撐[22,27]。

在滿足以上條件下使用嗎啡的干預，不等于對患者實施安樂死。安樂死一定會加速患者的死亡速度，并且與原發(fā)疾病治療沖突，其對象通常為臨終患者，或現(xiàn)在/未來生命質量極低的患者；而緩和醫(yī)療中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預不是為了加速死亡，不與原發(fā)疾病的治療沖突，其干預對象也不局限于臨終患者。見表1[3,28-30]。

在法律方面，2017 年引起了社會各界關注的“嗎啡案”終審判決[31]，讓醫(yī)務人員在使用嗎啡上得到了一定的法律支持。

表1 安樂死、緩和醫(yī)療與臨終關懷的對比

安樂死緩和醫(yī)療臨終關懷目的患者最佳利益患者最佳利益患者最佳利益加速死亡是否否治療沖突與治療沖突與治愈、機能恢復等治療不沖突與治愈為目的的干預沖突手段致死身心社靈支持身心社靈支持人群臨終患者,或其他只能通過死亡來結束痛苦的患者幾乎涵蓋所有患者及其家庭臨終患者及其家庭

4.2 通過言語/非言語溝通緩解患者焦慮和痛苦

在病房中，醫(yī)護人員身著笨重的防護服，可能沒有特別多的時間可以用于陪伴和傾聽，但下面這些內容是可以在患者進入重癥病房初期就與其交流的，包括即將離世者的牽掛是什么？最想做什么？想對家人或其他重要的人說什么或者囑托什么？

讓醫(yī)護人員知道如何面對一個焦慮、恐懼、即將離世的患者，這不僅是對患者的幫助，也是對醫(yī)護人員自身的幫助。這些知識可以讓醫(yī)護人員面對重癥患者時做該做的事，而不僅僅是“不能接受患者死去”、“對患者的離世充滿愧疚之情”等負面情緒。

具體做法包括[32]：(1)可以讓患者用手機發(fā)語音給家人，鼓勵他們說出想對家人說的話，或者用筆寫出自己想對家人說的話，由醫(yī)護人員以某種可行的方式轉達給家人；同時，家人給予的囑托也可以轉達給患者。

(2)面對病情危重的患者，可以說的話包括“您還有什么事情需要我們幫您做的？”“我們一直在您身邊，我們會盡全力幫助您，除了醫(yī)療需求，還有我能幫您做的嗎？”等等。

(3)考慮到臨床醫(yī)生們可能沒有緩和醫(yī)療的基礎，在患者非常痛苦的時候，可以說：“不要害怕，我們一直都會陪伴您?！薄拔覀儠朕k法讓您覺得舒服一些……”“您有什么想要和家人說的，可以告訴我，我可以轉達給他們……”“您的家人很愛您……您可以將他們的祝福永遠帶在身邊?！钡鹊?。

(4)對鎮(zhèn)靜狀態(tài)下離世中的患者，可以一邊握著患者手，或撫摸上肢，或一邊做遺體料理，一邊說：“您一路辛苦啦，祝您在另一個世界平安快樂。”“謝謝您信任我們，讓我們幫助您走最后一段路。”“如果有機會我會告訴您的家人，您走得很平安，您很愛他們?！钡鹊?。

(5)和即將離世患者的家人交流時，告知家人患者病情危重時，可以說：“您的愛人(爸爸，媽媽……)他希望我轉告您，他很愛(想念)您(把患者希望跟家人說的話轉告給家人)?！薄澳惺裁聪Ｍ腋陌职终f的話嗎？”“您可以準備幾張他喜歡的家人的照片帶過來，這樣讓他不會特別孤單(適應于神志清楚的患者)?！钡鹊取?/p>

(6)告知家人患者已經(jīng)離世，我們可以說：“他走的時候沒有憋氣，沒有發(fā)燒，沒有什么痛苦……”“他希望我轉達給您，就是他很愛你們，希望你們好好活下去……”“謝謝您的信任，讓我有機會在您的親人最后的時光可以陪伴和幫助他?！钡鹊取?/p>

(7)如果有可能，在防護服不那么緊缺的情況下，可以讓家人穿上防護服來和離世的家人做最后的告別，是對家人哀傷的最好幫助。

5 結語

當前，我國COVID-19疫情傳播勢頭有所減弱，但治療特效藥和預防疫苗生產(chǎn)依然有待時日。因此，應在繼續(xù)加強防控的同時，把有限的精力和資源，分配一些到重癥和危重癥患者的支持性治療方面，積極建立和完善對重癥、危重癥患者及其家屬的緩和醫(yī)療體系。

醫(yī)學治療的目標不僅僅是治愈，醫(yī)務人員在以治愈為目標對患者進行治療時，也應當關注患者的痛苦和不適，無論這是由COVID-19導致，還是治療所引發(fā)。治愈疾病與緩解癥狀、機能恢復不是沖突關系。醫(yī)務人員應當努力緩解患者的痛苦和不適，增加患者受益，減少風險、傷害和負擔。作為這些危重癥患者的照顧者，醫(yī)務人員的感受也應獲得特別關注，但篇幅所限，相關內容將另行討論。

一些COVID-19患者，由于疾病進展迅速、身體機能無法恢復，醫(yī)生判斷他們可能在數(shù)日或數(shù)小時內死亡，此時以實現(xiàn)治愈為目標的醫(yī)療干預，如抗病毒治療、人工營養(yǎng)和水化，或其他生命維持干預等，可能并不符合患者的最佳利益。這些干預可能不僅無法為患者的軀體、心理和靈性上帶來受益和生命質量的提升，屬于無效醫(yī)療；同時還會對患者造成傷害，增加死亡過程中的痛苦。因此，醫(yī)務人員需明白生命的極限和規(guī)律，死亡并不等于醫(yī)學的失敗。如果死亡已不可避免，幫助臨終者走得平安、少些痛苦，也是醫(yī)學對患者最后的、最大的、最人性的幫助和關懷。

(關于緩和醫(yī)療部分的咨詢、建議和指導，感謝北京協(xié)和醫(yī)院安寧緩和醫(yī)療組在武漢前線奮戰(zhàn)的鄭瑩護士長和江偉醫(yī)生，感謝奮戰(zhàn)在發(fā)熱門診一線的杜鐵寬醫(yī)生。感謝安寧緩和醫(yī)療組的戴曉艷醫(yī)生、劉薇護士長、劉茜護士、趙小萱護士。感謝臺灣榮民總醫(yī)院婦產(chǎn)科黃曉峰醫(yī)師、澳門鏡湖護理學院譚瑰賢老師、北京海淀醫(yī)院秦苑老師。)