乙肝：“中國第一病”25年興衰史

☉偶爾治愈

不管是從對整個社會影響的廣度還是深度來講，乙肝是當之無愧的“中國第一病”。

《柳葉刀·胃腸病學與肝臟病學》上2018年發(fā)表的一項研究稱，以2016年為時間節(jié)點，全球有近三億乙肝感染者。根據這份研究估算，中國大陸仍有8600 萬名乙肝感染者，感染率6.1%。

得益于乙肝疫苗的普及，比起20 世紀90年代高峰時期1.2 億名乙肝感染者、近10%的感染率，中國大陸無論是感染率，還是絕對的感染者人數都有所下降，整個中國從乙肝的高流行區(qū)進入了中流行區(qū)。

籠罩在乙肝陰影下的大國

繆曉輝的診室里沒有消毒水的味道，診室里不那么素白的墻面，不那么冷冰冰的座椅，醫(yī)生桌上偶爾放著的鮮榨果汁，和那套先進的遠程會診系統(tǒng)都在彰示著這是一間非?，F(xiàn)代化的診室，然而，診室里這位知名的乙肝專家醫(yī)生的問診，卻會莫名地讓人有一種回到了20 世紀七八十年代的感覺。一整個下午，這里的病人大多出生于20世紀70年代末和80年代初。乙肝攜帶史幾乎與他們的年齡相當，距離他們第一次發(fā)病也有二三十年了。

在每位病人至少30 分鐘的專家門診里，我聽到醫(yī)生讓助手在病歷上寫上：“父母嚴重肝病史對患者有較強的負面影響……”

若未得到適當治療，20%～30%的慢性乙肝會發(fā)展為肝硬化和肝癌。

因為那個年代尚沒有大規(guī)模的接種計劃，20 世紀80年代出生的那批人是中國最后一批面對乙肝呈現(xiàn)完全無保護狀態(tài)的孩童，對那個年代出生的孩子而言，目睹了父母因肝癌、肝硬化身亡的痛苦經歷，而自己又是個乙肝病毒攜帶者，那情景就像頭上懸著一把劍。想到這一點，我覺得我可以理解繆曉輝診室中時常氤氳著的那種情緒，它們或來自患者本人，或來自患者的親人，帶著焦灼、懼怕與期盼。

目睹長輩在乙肝、肝硬化、肝癌三部曲中掙扎，給這些年輕的攜帶者帶來了嚴重的精神負擔。而父母和子女都是乙肝病毒攜帶者的事實進一步加重了家庭的經濟負擔。

在趙玉泓的《中國第一病》一書中，她曾經借大學生乙肝攜帶者歐陽子巖之口描述了當年的情況：

“我的家鄉(xiāng)是個依山靠海的小村莊?？可匠陨?，靠海吃海，可這山這海不養(yǎng)人，當地居民得肝病的人特多，有的甚至全家都是乙肝，其中一小部分不幸者逐步發(fā)展為肝硬化、肝癌。HBV病魔肆無忌憚地和著乙肝散步的死神之樂獰笑地狂舞著。家鄉(xiāng)很貧窮，看不到江南水鄉(xiāng)常見的小橋流水幢幢洋房，有的只是散落的破墻舊屋，為治病乙肝患者聽信廣告上所謂的專家們言之鑿鑿的誘導與宣傳，吃藥無數，花錢無數，各種治肝藥幾乎掏空了村里人的錢袋，病情卻毫無起色，而患者卻像滾雪球越來越多……”

在那個村子里，歐陽子巖的爸媽都是乙肝病毒攜帶者，他們的兩兒兩女也都沒能幸免，全部感染了乙肝病毒。而因為閉塞和無知，下一代中又有兩個孩子因母嬰垂直傳播生下來就是乙肝病毒攜帶者。那里人人“談肝色變”。

1.2億中國人是如何感染上乙肝病毒的？

乙肝是一種現(xiàn)代病，然而它的大規(guī)模傳播，卻往往是因為現(xiàn)代化進行得不夠。

作為一種血液傳播的傳染性疾病，乙肝病毒的傳播途徑有母嬰、血液及血液制品、破損的皮膚黏膜和性接觸。那么，乙肝這類血源性的傳染病在原始社會是怎樣傳播的呢？

《劍橋人類疾病史》中描述了這樣的場景：病毒存活于路邊鋒利的石頭和荊棘上，人們赤腳并穿比較少的衣服，人可以一生始終處于易傳染狀態(tài)。

而到了近代，醫(yī)源性傳播成了乙肝病毒傳播的一個重要途徑，這在學術界也是一種共識。盡管在16世紀的木乃伊肝臟中就曾檢測到過乙肝病毒基因，但許多學者認為，乙肝病毒流傳甚廣主要發(fā)生在醫(yī)學技術發(fā)達的現(xiàn)代。這個悖論出現(xiàn)的原因是乙肝主要通過血液和體液傳播，而在沒有輸血、手術、打針和器官移植，在技術上缺乏先進手段的蒙昧時代，血液的交換并不普遍?，F(xiàn)代醫(yī)學的很多手段能夠輕易地突破人體的天然保護屏障，為乙肝的傳播提供了極大便利，從這個角度，這是一種現(xiàn)代病，然而它的大規(guī)模傳播，卻往往是因為現(xiàn)代化進行得不夠。

《逼近的瘟疫》一書中曾經提到，一位世界著名的乙型肝炎專家唐弗朗西斯在1978-1983年曾參加了三次調查，調查研究的對象是美國的醫(yī)源性乙型肝炎傳播：“巴爾的摩的一名牙醫(yī)曾將病毒傳播給六名病人；康涅狄格州的一名口腔外科醫(yī)生在1978-1979年間感染了百余名病人；而密西西比州的一名婦科醫(yī)生在1979-1980年感染了三名做手術的婦女?！边@位公共衛(wèi)生專家分析，上述三例傳播，按常規(guī)使用手術手套后都將不再傳染——乙肝病毒主要通過血液和血液的接觸傳播，這種接觸可以用一層乳膠隔開。

而25年前，生活在中國的那1.2億名感染者，他們是如何被感染的？我問繆曉輝：“在您門診上的病人，感染乙肝的主要方式是什么？”他告訴我，他所碰到的病人，80%以上源于母嬰傳播。

雖然不是遺傳疾病，但因為20 世紀七八十年代幾乎沒有母嬰干預的概念，“乙肝世家”的情況在前去醫(yī)院就診的慢性乙肝患者中并不少見。

而在1996年出版的由彭文偉主編的《傳染病學》一書中提到，母嬰傳播占我國嬰幼兒HBV感染的1/3。

浙江傳染病研究所的劉克洲在其1992年的論文中提到，當時的中國，“乙肝表面抗原陽性母親生出的嬰兒六個月內有24.3%～45.0%的乙肝表面抗原呈陽性”。

在《中國第一病》中，五位文章主角的感染原因分別是：兩位出生于“肝炎世家”，一位是理發(fā)時被劃破了個小口子，一位是不明原因，還有一個小朋友在打破傷風針時因共用針頭被感染。

我問了一些20 世紀80年代出生在中國的乙肝攜帶者，他們是怎么感染的。

“應該是打針吧。小時候的衛(wèi)生室，一個酒精燈，架著一個鋁飯盒，里面煮著針頭，有時候人太多，針頭剛放進去唰唰就拿出來用了?！?/p>

在中國，乙肝病毒感染有過爆發(fā)期嗎？

肝臟是一個“沉默”的內臟。

“肝臟上沒有神經，你不會感到疼痛，很多肝癌患者發(fā)現(xiàn)時已經是末期，無法治療了……”在斯坦福大學的亞洲肝臟中心拍攝的一系列慢性乙肝病人的故事中，臺灣演員金素梅這樣提到。金素梅曾是瓊瑤片中的女星，拍攝過李安的電影《喜宴》。34歲那年，她被診出肝癌，息影、手術，之后從政，主要的公眾活動之一是呼吁臺灣的乙肝病毒攜帶者不要忘記每年的常規(guī)肝臟檢查。金素梅體內的病毒來自她的母親，是母嬰垂直傳播。

乙肝不是一種會迅猛發(fā)作的疾病，從攜帶者發(fā)展到肝炎中間至少有一二十年，很多時候，不做血檢，感染者并不會意識到自己已經感染了乙肝病毒。單純的乙肝病毒對肝臟一般不會造成特別嚴重的影響，然而，乙肝進入肝臟細胞后，在某一個時刻，人體自身的免疫系統(tǒng)會被激活，瘋狂攻擊那些被病毒感染但尚算完好的肝細胞，這便是急性乙肝發(fā)作了。肝細胞被免疫系統(tǒng)攻擊，或是被病毒蠶食，喪失了正常的功能，便容易形成肝硬化，而在這類的刺激持續(xù)下，肝癌可能會隨之而來。

作為一種嗜肝性DNA 病毒，這就意味著它必須躲過血液中免疫系統(tǒng)的攻擊，以一定的數量成功到達肝臟后才能完成一次成功的感染，面對成人成熟的免疫系統(tǒng)，小股的乙肝病毒往往很難順利完成傳播的任務。乙肝病毒的另一個特征則是，一旦它建立慢性感染，就很難清除。

《慢性乙型肝炎防治指南》中提到，并不是所有的感染都會發(fā)展成慢性乙肝，很多感染發(fā)生后，免疫系統(tǒng)會在不知不覺中干凈漂亮地把病毒解決掉。5 歲之后的乙肝病毒感染者中，僅有5%～10%會發(fā)展成慢性乙肝，但若是5 歲以內的幼兒時期感染乙肝病毒，會有25%～30%的概率發(fā)展成為慢性乙肝，而若是在圍產期感染乙肝病毒，會有90%的概率發(fā)展成慢性乙肝。這也就意味著，5 歲之前的兒童在乙肝的防控工作中極其重要，不論任何辦法，疫苗或是別的什么，只要確保孩子們在1～5 歲，尤其是圍產期沒有被乙肝病毒入駐，他們將來感染的概率也就很微小了。

在網絡上，有人因1970年東亞乙肝病毒攜帶率5%的數據進而認為中國要達到1992年接近10%的攜帶率，必然是在20 世紀60年代到90年代曾經經歷過一個爆發(fā)。然而，當年的流行病學調查數據中的年齡分布否認了這種可能。

從1992年的流行病學調查數據中可以看出，0～30歲之間，各個年齡段的感染率幾乎是一條平穩(wěn)曲線，起伏不多，也少有峰值。崔富強解釋：考慮到乙肝病毒的傳播主要發(fā)生在5歲以內，“這說明，其實在20 世紀60年代到90年代期間，中國的乙肝感染率很可能是一種持續(xù)的狀態(tài)，而且，幾乎沒有特別大的波動。小規(guī)模的爆發(fā)可能有，但并沒有記錄顯示曾經有過任何大規(guī)模的爆發(fā)”。

遺失的20年和被犧牲的一代人

根據美國的全國營養(yǎng)和健康調查的數據估算，在中國的乙肝病毒攜帶率超過9%的20世紀90年代初，美國的乙肝病毒攜帶率約0.44%。

是因為中國人，或者黃種人對乙肝更易感嗎？

中國肝炎學科泰斗莊輝回答：“目前尚無證據表明，黃種人比白種人更易感染乙肝病毒，主要是我國乙肝病毒母嬰傳播率高，再加上過去不是用一次性注射器，消毒措施不嚴格，水平傳播也較高。也可能與我國流行的乙肝病毒毒株有關，我國的主要病毒是C 基因型，它不易治愈，更容易變成肝癌和肝硬化，而美國的流行毒株主要是A 基因型，相對好治。”

1963年，美國生物學家第一次發(fā)現(xiàn)了乙肝的表面抗原，1967年，首度闡明了乙型肝炎的形成——乙肝是一種病毒性疾病，這種病毒可以通過血液傳播。1972年，美國法律正式規(guī)定每一個獻血者的血樣必須經過乙肝表面抗原的篩査，所有血庫必須對每一個血樣進行檢查。1981年，第一支大規(guī)模生產的乙肝疫苗通過了美國FDA的審批，正式在美國上市。根據美國疾病預防控制中心的數據，1987-2004年，急性乙型肝炎的發(fā)病率下降了80%。

在中國乙肝感染者的巨大基數下，疫苗是唯一的救贖，這一點，大概從一開始就是專業(yè)人士們的共識。然而，疫苗接種在當時的困難是一個字：錢。

中國本土的乙肝滅活疫苗正式得以獲批生產是在1985年，但當時的疫苗是利用乙肝攜帶者的血清和血漿進行純化滅活后制成，產量低、成本高，且具有一定潛在的危險性。

1992年，中國乙肝疫苗的接種納入了免疫規(guī)劃管理，意思是：自 1992年1月1日起，政府要求所有新生兒出生24小時內、出生后1個月和6 個月時各接種1 針乙型肝炎疫苗，但不強制要求，且家長需自己支付疫苗及其接種的費用?！爱敃r我們國家還窮”——一位乙肝領域的流行病學家這樣告訴我。

這種國家負擔不起的狀態(tài)一直持續(xù)了10年。這10年間，當時的衛(wèi)生部部長陳敏章在自己的胰腺癌手術后特意向當時的總理朱镕基提出了自己的遺愿——建立一個肝炎防治基金會，免費為西部貧窮老百姓的孩子接種乙肝疫苗。陳敏章去世那年，中國肝炎防治基金會成立，這個基金會最初的工作重點就是為西部貧困兒童免費接種乙肝疫苗。

到2000年，相關專家聯(lián)合上書國務院，建議為所有新生兒免費接種乙肝疫苗。2001年11月，建議被采納，2002年1月1日起，乙肝疫苗納入免疫規(guī)劃。

疫苗的接種是收益巨大的，根據估算，1992-2005年，我國直接和間接用于新生兒乙肝疫苗接種總投入約為53.48億元，而獲得的總效益約為2728.25億元，投入產出比超過50倍。因為疫苗的接種，1992-2014年，全國有約九千萬人因預防接種策略而免受乙肝病毒感染，減少了近兩千四百萬名乙肝病毒表面抗原攜帶者，減少了由肝硬化、肝癌等引起的死亡430萬例。

2005年，乙肝疫苗被納入了國家一類疫苗，全部免費接種。

免費疫苗接種9年后，到2014年的全國肝炎血清流行病學調査中，5 歲以下兒童的攜帶率已經降到了0.32%，新一代至少不需要重走前人的路了。