酮替芬聯(lián)合甲鈷胺治療尿毒癥瘙癢

王永東

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州310016）

尿毒癥血液透析的患者容易出現(xiàn)皮膚瘙癢，是尿毒癥最常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致煩躁、焦慮。如患者長期搔抓，皮膚易破潰并繼發(fā)感染，嚴重者可致敗血癥。有研究發(fā)現(xiàn)，瘙癢是尿毒癥患者死亡的一個不可忽視的相關(guān)因素[1]。尿毒癥瘙癢的原因復(fù)雜，未完全明了，臨床療法多樣，但各有利弊。本文試圖尋找一種經(jīng)濟有效的治療方案，采用酮替芬聯(lián)合甲鈷胺治療尿毒癥瘙癢，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月-2019年12月在本院因尿毒癥進行長期血液透析的患者36例，其中男 25 例，女 11 例，年齡 25-89 歲，平均（59.0±18.0）歲。納入標準：（1）腎小球濾過率（GFR）＜10mL/min；（2）血液透析前均無明顯的皮膚瘙癢的癥狀，透析后出現(xiàn)全身或局部皮膚不同程度的瘙癢癥狀，無原發(fā)性皮疹，透析時間＞6個月；（3）符合國際尿毒癥瘙癢癥的診斷標準[2]，即2周內(nèi)至少3天出現(xiàn)瘙癢，且一天瘙癢數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)分鐘，且瘙癢以一種特定模式出現(xiàn)，持續(xù)時間＞6個月。排除標準：（1）診斷為蕁麻疹、濕疹、過敏性皮炎、神經(jīng)性皮炎、嗜酸細胞增多性皮炎者；（2）干預(yù)期間服用糖皮質(zhì)激素、加巴噴丁、沙利度胺、孟魯司特、昂丹司瓊以及外用辣椒堿者。36例中原發(fā)病分別為：高血壓腎病16例，糖尿病腎病7例，慢性腎炎8例，多囊腎5例。透析時間（4.9±3.7）年，每周透析3次，每次4小時，血流量250mL/min，血管通路為動靜脈內(nèi)瘺36例。透析機為德國費森尤斯4008型，透析器為Xevonta LO18，透析液為碳酸氫鹽。

1.2 方法 采用自身前后對照研究。第1周給予富馬酸酮替芬片（常州制藥廠有限公司，批號：H32024643，規(guī)格 1mg）1mg，每晚 1 次口服，以及甲鈷胺片（衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司，批號：H20143107，規(guī)格0.5mg）0.5mg，3次/d口服；從第2周起給予酮替芬片1mg，2次/d口服，甲鈷胺片劑量與第1周相同。治療8周后留取患者血磷及血鈣樣本并檢測。

1.3 評價指標 治療前及治療8周后填寫皮膚病生活質(zhì)量指標（DLQI）量表[3]。DLQI量表用于評估瘙癢嚴重程度，包括10個問題：癥狀感受、日常生活、運動娛樂、工作學(xué)習(xí)、人際交往、性生活和治療等方面。每個問題按4級評分法，記為0-3分，分別代表無、少許、嚴重、非常嚴重，滿分30分，分數(shù)越高生活質(zhì)量越差。通過DLQI評估患者瘙癢的嚴重程度以及對其生活、睡眠的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

治療8周后患者DLQI評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后血鈣、血磷水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 治療前后DLQI評分、血鈣、血磷比較（±s）

表1 治療前后DLQI評分、血鈣、血磷比較（±s）

與治療前比較*P＜0.05

時間 DLQI評分 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L）治療前 11.14±4.50 2.21±0.13 1.82±0.46治療后 4.97±4.01* 2.22±0.13 1.84±0.50

3 討論

尿毒癥血液透析患者中瘙癢發(fā)生率非常高[4]，這些患者不僅會出現(xiàn)皮膚繼發(fā)感染、睡眠障礙，還可導(dǎo)致抑郁、焦慮等精神性問題，緩解瘙癢有助于改善患者生活質(zhì)量[5]。

最初的研究認為，尿毒癥瘙癢可能與透析的充分性或礦物質(zhì)代謝異常有關(guān)，只要充分透析或腎移植后就能有效改善此癥狀，但是透析預(yù)后與實踐模式研究（DOPPS）數(shù)據(jù)庫顯示，尿毒癥瘙癢還與其他因素有關(guān)[6]，目前認為可能與皮膚干燥、免疫炎癥、肥大細胞釋放組胺、μ-阿片類受體活性增加、周圍神經(jīng)病變、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和相關(guān)的鈣、磷代謝紊亂等因素有關(guān)[7-8]。局部使用辣椒堿、口服加巴噴丁、UVB光療和針灸被證明能有效緩解尿毒癥瘙癢，但仍然缺乏大數(shù)據(jù)的支持[9]。

酮替芬作為抗組胺藥物，能夠有效針對尿毒癥瘙癢過程中的組胺釋放，還能通過抑制白三烯釋放而發(fā)揮抗炎作用，同時能穩(wěn)定肥大細胞膜，抑制炎性遞質(zhì)釋放，所以酮替芬可能具有對抗尿毒癥瘙癢中免疫炎癥因素的作用[10]，是治療尿毒癥瘙癢的一個較好的選擇?？紤]到酮替芬的嗜睡作用，本組第1周予每晚1次，第2周起給予每日2次治療，以減輕嗜睡反應(yīng)。甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶B12，能夠有效治療周圍神經(jīng)病變，修復(fù)受損的末梢神經(jīng)，降低其敏感性，減輕瘙癢感[11]，能針對尿毒癥瘙癢的周圍神經(jīng)病變因素，也可用于治療尿毒癥瘙癢。

經(jīng)過8周的治療，與治療前比較，治療后DLQI評分降低（P＜0.05），治療前后患者的血鈣血磷水平均無明顯波動，提示酮替芬聯(lián)合甲鈷胺的治療不會改變尿毒癥透析患者的血電解質(zhì)水平。酮替芬與甲鈷胺聯(lián)合使用能從三個方面有效緩解瘙癢：有效拮抗組胺受體、改善周圍神經(jīng)病變、通過白三烯起到抗炎作用。本研究結(jié)果也證實，酮替芬片聯(lián)合甲鈷胺片能有效緩解尿毒癥血液透析患者的皮膚瘙癢癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。此外，這兩種藥物均較經(jīng)濟，值得在臨床推廣。