卵巢硬化性間質(zhì)瘤伴胸腹水1例及文獻復(fù)習(xí)

尉偉東，高波，陳雅飛，黃章騫，蔡紅光，壽夢娜，包佳萍

（紹興市婦幼保健院，浙江 紹興 312000）

卵巢硬化性間質(zhì)瘤（ovarian sclerosing stromaltumor，OSST）是一種罕見的良性、實質(zhì)性卵巢腫瘤，起源于卵巢性索間質(zhì)，由Chalvardjian等[1]于1973年首次報道。多發(fā)生于20-30歲女性[2]，幼兒及絕經(jīng)后女性亦有報道[3]。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)紊亂、附件或盆腹腔腫塊，部分伴有不孕、早熟、男性化及腹水等。因無特異性輔助檢查手段，加上發(fā)病罕見，故術(shù)前臨床診斷困難，易誤診為異常子宮出血或卵巢惡性腫瘤，導(dǎo)致病情延誤，患者精神負擔(dān)加重。本文報道1例卵巢硬化性間質(zhì)瘤伴胸腹水，對其臨床特點和診療經(jīng)過進行回顧并總結(jié)經(jīng)驗，報道如下。

1 病例介紹

患者，女，43歲，2019年4月18日因“陰道流血17天”初次入院。生育史：2-0-0-2，月經(jīng)初潮15歲，周期30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。2018年9月體檢時查B超見雙側(cè)卵巢囊性腫塊，左側(cè)35mm×21mm×22mm，內(nèi)見細光帶、光團分布，透聲欠佳，右側(cè)44mm×55mm×41mm，透聲佳。次月轉(zhuǎn)經(jīng)后復(fù)查B超見左側(cè)卵巢內(nèi)數(shù)個液性暗區(qū)，形態(tài)規(guī)則，透聲佳，其中一個大小約34mm×33mm，CDFI無殊，提示左側(cè)卵巢囊腫，右側(cè)卵巢囊腫已消失。本次入院查B超探及左側(cè)卵巢內(nèi)24mm×25mm液性暗區(qū)，內(nèi)見細密光點，另見37mm×23mm液性暗區(qū)，透聲佳，CDFI無殊，提示左側(cè)卵巢囊性腫塊，胸片、腫瘤指標物及性激素全套均正常，行子宮內(nèi)膜分段診刮，病理結(jié)果提示子宮內(nèi)膜簡單型增生過長。予地屈孕酮片10mg口服，2次/d，每個月連續(xù)服用20天，至2019年10月停藥，連續(xù)服藥6個月。治療期間經(jīng)量減少，周期、行經(jīng)期無改變。10月18日復(fù)查B超提示左側(cè)卵巢腫物較前明顯增大 （83mm×77mm×76mm），且呈部分實性改變，內(nèi)見光帶與光點，CDFI無殊。2019年11月30日因“偶有下腹脹1月，經(jīng)期延長9天”再次入院，婦科檢查左側(cè)附件區(qū)觸及一長徑約10cm腫塊，質(zhì)地中，表面光滑，活動受限，無壓痛，B超提示左側(cè)卵巢囊實性腫塊較前再次增大（95mm×88mm×76mm），內(nèi)部可見偏強回聲區(qū)及光帶分隔，見血流信號（圖1），腹腔肝腎隱窩及肝前可見游離液性暗區(qū)32mm×29mm×13mm，MRI提示左附件區(qū)囊實性異常信號灶（T1WI、T2WI信號混雜，DWI 上呈后壁高信號改變，內(nèi)見分隔，大小約95mm×80mm×76mm，動態(tài)增強早期呈明顯厚壁不規(guī)則強化，延遲期內(nèi)呈絮狀不規(guī)則強化），盆腹腔積液（圖2），CA125：349.06U/mL（正常值＜35U/mL），胸片、性激素全套以及其余血液檢查未見明顯異常，胃腸鏡檢查未見明顯占位，12月3日腹部及盆腔CT提示左側(cè)附件區(qū)囊實性占位，大小約98cm×77cm，邊界尚清，實性部分以腫塊外側(cè)為主，增強后可見明顯且持續(xù)強化，腹盆腔積液（圖3）。12月4日胸部CT示：右側(cè)胸腔積液伴右肺下葉膨脹不全，右側(cè)中葉局部支氣管擴張伴少量感染，兩肺少許纖維灶（圖4）。入院診斷：（1）盆腔腫塊（考慮卵巢惡性腫瘤）；（2）子宮內(nèi)膜增生癥；（3）腹腔積液；（4）胸腔積液；（5）右下肺不張。入院后行子宮內(nèi)膜分段診刮，病理結(jié)果提示：子宮內(nèi)膜呈增生反應(yīng)。胸腔穿刺胸水涂片未見惡性腫瘤細胞。于12月5日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見盆腹腔有400mL淡黃色積液，子宮正常大小，表面光滑，左側(cè)卵巢增大約100mm×100mm×90mm，表面光滑，囊實性，與闊韌帶后葉及子宮側(cè)壁、直腸表面有致密粘連，左輸卵管水腫增粗，右側(cè)卵巢25mm×20mm×20mm，色白，無贅生物，右輸卵管外觀正常（圖5），直腸子宮陷凹部分封閉，雙側(cè)骶韌帶增粗伴點狀藍紫色內(nèi)異灶，遂行左側(cè)附件切除，術(shù)中快速病理：（左）卵巢考慮性索間質(zhì)腫瘤，良性傾向。家屬商量后決定暫不行分期手術(shù)，縫合關(guān)腹。術(shù)后病理報告：（左）卵巢硬化性間質(zhì)瘤，ER（-），PR（1+，40%），Ki（＜5%+），Inhibin （部分+），CR （部分+），CD34 （血管+），WT1（+），Des（-），SMA（-）（圖 6-9）。 腹水涂片：多量間皮細胞，少量紅細胞及炎細胞，未見惡性腫瘤細胞。12月13日（術(shù)后8天）復(fù)查胸部CT示：右肺中葉局部支氣管稍擴張伴少許纖維灶，較前好轉(zhuǎn)，兩肺少許纖維灶（圖10），12月15日（術(shù)后10天）復(fù)查B超示：子宮附件未見明顯異常，腹腔未見明顯游離液性暗區(qū)。最終診斷：（1）左卵巢硬化性間質(zhì)瘤；（2）子宮內(nèi)膜增生癥；（3）盆腔子宮內(nèi)膜異位癥I期；（4）盆腔粘連。2020年1月8日復(fù)查 CA125：55.52U/mL，3月 9日復(fù)查 CA125正常。隨訪3個月月經(jīng)均正常。

圖1 三維超聲示左卵巢內(nèi)95mm×88mm×76mm囊實性腫塊，內(nèi)部可見偏強回聲區(qū)及光帶分隔，見血流信號。

圖2 盆腔MRI見左附件區(qū)囊實性異常信號灶，內(nèi)見分隔，大小約95mm×80mm×76mm，動態(tài)增強早期呈明顯厚壁不規(guī)則強化，延遲期內(nèi)呈絮狀不規(guī)則強化。

圖3 盆腔CT示左側(cè)附件區(qū)囊實性占位，大小約98mm×77mm，實性部分以腫塊外側(cè)為主，增強后可見明顯且持續(xù)強化。

圖4 胸部CT見右側(cè)胸腔積液伴右肺下葉膨脹不全

圖5 左側(cè)卵巢增大約100mm×100mm×90mm，表面光滑，囊實性，切面黃白相間，水腫、囊性變、粘液變混合。

圖6 瘤細胞混雜呈巢狀、條索狀，細胞質(zhì)豐富透亮，內(nèi)含脂質(zhì)，類似印戒細胞。 （HE×100）

圖7 Inhibin（部分+）（EnVision×200）

圖8 CD34（血管+）（EnVision×100）

圖9 WT1（+）（EnVision×200）

圖10 2019年12月13日復(fù)查胸部CT，右側(cè)胸腔積液及右肺下葉膨脹不全消失。

2 討論

OSST是起源于卵巢間質(zhì)的一種罕見的良性、實質(zhì)性腫瘤，發(fā)病率低，形成原因尚不明確。1990年，Ismail等[4]提出OSST可能為人體內(nèi)激素紊亂導(dǎo)致原有的卵巢纖維瘤進展而來；1999年，Tiltman等[5]認為OSST與卵泡膜細胞瘤起源近似；2009年，Gulati等[6]認為起源于卵巢皮質(zhì)中具有多向分化潛能的未分化間質(zhì)細胞，之后此觀點得到多數(shù)學(xué)者認同。2014年WHO將其歸于卵巢性索-間質(zhì)腫瘤中的單純性間質(zhì)腫瘤亞型[7]，占卵巢性索間質(zhì)腫瘤的2%～6%[8]。

OSST常見的臨床表現(xiàn)有：月經(jīng)改變及異常子宮出血、盆腔包塊、不孕、盆腔疼痛以及Meigs綜合征，部分患者可有高雄激素導(dǎo)致的男性化表現(xiàn)[9]。1975年，Damajanov等[10]發(fā)現(xiàn)OSST中雌激素和雄激素水平均升高，推測可能與月經(jīng)紊亂、不孕、男性化等有關(guān)?，F(xiàn)已證實OSST具有內(nèi)分泌功能[11]，能合成脫氫表雄酮，進而產(chǎn)生雌激素。本例初次入院表現(xiàn)為持續(xù)陰道流血，經(jīng)診刮病理提示子宮內(nèi)膜增生，提示體內(nèi)雌激素過多，可能因OSST導(dǎo)致。此外有學(xué)者研究認為，OSST腫瘤組織中孕激素受體呈陽性可導(dǎo)致OSST增大，而本例孕激素受體亦為陽性，因此初次住院后腫瘤迅速增大可能是由長時間口服孕激素導(dǎo)致。OSST多數(shù)為單側(cè)發(fā)病，腫瘤長徑0.5～40.0cm，以中等大小居多，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)，但因無特異性超聲影像學(xué)表現(xiàn)，故無法給臨床提供有意義的參考，本例術(shù)前左側(cè)卵巢最長徑10cm。盆腔疼痛常因腫瘤短時間內(nèi)增大，牽拉周圍臟器，及包膜張力增加所致，偶見因蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致劇烈下腹痛者。少數(shù)患者合并腹水，也有合并大量腹水導(dǎo)致腹痛腹脹，合并胸水者少見。本例胸腹水產(chǎn)生較快，幾日內(nèi)壓迫肺葉導(dǎo)致肺不張，腫瘤切除后胸腹水即消退，考慮胸腹水因OSST導(dǎo)致，說明OSST也可引起Meigs綜合征[12]。此外，部分患者腫瘤標志物升高，以CA125、CA199等上皮性腫瘤標志物為主[13]，其原因可能為腫瘤自身分泌或與腹膜、大網(wǎng)膜及間皮組織受刺激有關(guān)[14]，本例術(shù)前 CA125升高，切除OOST后CA125下降。

OSST無特征性臨床表現(xiàn)及特異性檢查手段，極易漏診。OSST超聲表現(xiàn)主要為[15]：附件區(qū)實性或囊實性腫塊，圓形或類圓形，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，實性區(qū)周邊血流信號豐富，囊性部分無回聲或絮狀弱回聲，腫瘤周邊強化是OSST與其他性索間質(zhì)腫瘤鑒別的重要特征[16]。另外，隨著MRI技術(shù)的普及，有學(xué)者建議，MRI能夠顯示OSST的某些病理特征[17]，如：（1）T2WI信號混雜，邊緣等信號區(qū)呈不規(guī)則乳頭狀伸入中央高信號區(qū)，類似分隔狀；（2）腫塊包膜及實性成分邊緣見多發(fā)腫瘤血管，且管壁增厚明顯，增強后動脈期腫塊邊緣呈不規(guī)則狀顯著強化，靜脈期強化范圍擴大，延遲期仍維持持續(xù)強化，呈“快進慢出，向心性強化”的表現(xiàn)，其原因則是病灶周邊豐富的血液循環(huán)。本例多次B超均提示附件區(qū)圓形、囊實性腫塊，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)部可見偏強回聲區(qū)及光帶分隔，見血流信號，MRI提示T2WI信號混雜，DWI上呈后壁高信號改變，內(nèi)見分隔，大小約 95mm×80mm×76mm，動態(tài)增強早期呈明顯厚壁不規(guī)則強化，延遲期內(nèi)呈絮狀不規(guī)則強化，均符合卵巢硬化性間質(zhì)瘤的影像學(xué)特點。

查閱文獻，OSST均為術(shù)后病理確診。大體檢查多為單側(cè)腫瘤，結(jié)節(jié)或分葉狀，表面光滑，囊實性或?qū)嵭?，質(zhì)地韌，切面黃白相間呈編織狀，水腫、囊性變與粘液變混合。組織學(xué)特征是瘤內(nèi)間質(zhì)區(qū)域性、進行性、硬化性膠原變性，鏡下特征為腫瘤被膠原或疏松水腫的纖維結(jié)締組織分隔，形成結(jié)節(jié)或假小葉，瘤細胞大小不一，形態(tài)多樣，主要為上皮樣細胞、纖維母細胞樣細胞及梭形細胞，混雜呈巢狀、條索狀，分布于結(jié)節(jié)或假小葉內(nèi)，細胞質(zhì)豐富而透亮，部分細胞核偏于胞漿一側(cè)，內(nèi)含脂質(zhì)，類似印戒細胞，是診斷的重要特征，巢、索之間有豐富的薄壁血管[18]。

推薦OSST的手術(shù)方式是腫瘤剔除或患側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)[19]，但往往因盆腔包塊巨大或考慮惡性腫瘤可能，多采取開腹手術(shù)，術(shù)中冰凍切片檢查可初步確診OSST。手術(shù)結(jié)局較好，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移報道。分析本例臨床經(jīng)過患者癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、血CA125均符合典型OSST，確診仍需術(shù)中病理支持。