昆明市W醫(yī)院省本級職工醫(yī)保DRG-PPS運行效果分析

陸燁 普麗仙 李雅琳 高華斌 俞群俊

【摘要】 目的：研究昆明市W醫(yī)院DRG-PPS實施效果，為更好地推廣DRG-PPS提出建議。方法：以該院省本級職工住院患者的出院費用明細(xì)以及DRG支付情況為研究對象，對比分析對 DRG入組、結(jié)算、人均權(quán)重（CW）以及超支或結(jié)余數(shù)據(jù)，觀察該院DRG-PPS運行已取得成效。結(jié)果：該院DRG入組率、結(jié)算率和CW都較高，人均實際醫(yī)療費用和個人自付費用減少。結(jié)論：該院DRG-PPS運行使該院醫(yī)療服務(wù)能力改善，患者疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)減輕、住院日縮短、醫(yī)療費用下降，但在運行中仍存在問題有質(zhì)量不高、信息化管理滯后、院內(nèi)部門之間的配合不協(xié)調(diào)、醫(yī)保政策的推廣尚未到位、逆向選擇和道德風(fēng)險，仍需不斷完善。

【關(guān)鍵詞】 DRG-PPS 支付方式 運行效果

[Abstract] Objective： To study the implementation effect of DRG-PPS in W hospital in Kunming， and to put forward suggestions for better promotion of DRG-PPS. Method： The inpatients discharge details and DRG payment of Kunming W hospital was research object. It was compared the discharge details and analyzing DRG grouping， settlement， per capita weight （CW） and over expenditure and balance under DRG-PPS payment. Result： The DRG enrollment rate， settlement rate and CW were all higher， and the actual medical expenses per capita and self-paid expenses were reduced. Conclusion： DRG-PPS operation improved service， patients burden is relieved， it shorten hospital stays， medical cost fall， but some problems still exist： poor quality of medical record home page， informatization management lagging， lack of departments coordination， medical insurance popularization absence， adverse selection and moral hazard， it should be constantly perfection.[Key words] DRG-PPS Payment method Operation effectFirst-authors address： School of Humanity and Management， Kunming Medical University， Kunming 650500， China

“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis Related Groups，DRG）誕生于20世紀(jì)60年代的美國，它是一種以住院病歷為基礎(chǔ)，以出院主要診斷、年齡、合并癥或并發(fā)癥等為參照的疾病分類方法[1]。疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制度（Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System，DRG-PPS）即對各DRG診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制[2]。我國需借鑒國外經(jīng)驗探索適合中國國情的DRG-PPS機制，緩解目前存在的醫(yī)療費用不合理增長的問題[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 昆明市W醫(yī)院是三甲醫(yī)院，也是DRG-PPS試點醫(yī)院。根據(jù)云醫(yī)?！?017〕50號文件，該院自2017年9月份開始對省本級職工住院費用實行DRG-PPS試運行，其結(jié)算方式由原來的優(yōu)先按病種付費、其余費用包含于總額預(yù)付里，調(diào)整為優(yōu)先按DRG付費、少量特殊病例按項目付費的模式。

1.2 方法 從云南城鄉(xiāng)醫(yī)療保險支付管理信息系統(tǒng)中調(diào)取W醫(yī)院2017-2018年省本級職工住院患者的出院明細(xì)數(shù)據(jù)，從云南省DRG支付平臺中調(diào)取W醫(yī)院2018年整年的DRG支付數(shù)據(jù)，調(diào)查該院省醫(yī)保患者的醫(yī)療保險費用信息。建立數(shù)據(jù)庫比較2017年與2018年人均實際醫(yī)療費用、人均自付金額、平均住院日等指標(biāo);用SPSS 20.0軟件分析人均住院費用、人均自付費用和人均住院天數(shù)之間的關(guān)系，以變化情況來觀察DRG-PPS在該院的運行效果。

1.3 觀察指標(biāo) 采集W醫(yī)院2017年和2018年省本級職工住院患者的出院明細(xì)數(shù)據(jù)、人均實際醫(yī)療費用、人均自付金額、平均住院日。采集2018年DRG支付數(shù)據(jù)中的入組、結(jié)算、人均權(quán)重（CW）以及平均結(jié)余或超支金額等指標(biāo)。DRG入組率指全部DRG入組例數(shù)占病例總數(shù)的比例，它是反映醫(yī)院管理水平的指標(biāo)，入組率低會降低醫(yī)院的總權(quán)重，從而降低醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。DRG結(jié)算率是指醫(yī)院按DRG結(jié)算例數(shù)占入組總例數(shù)的比例，比例越高，則按DRG結(jié)算的人數(shù)越多。總權(quán)重（RW）是反映各DRG組的嚴(yán)重程度和資源消耗情況，權(quán)重值越大表示病組難度越大，一般RW>2為疑難危重疾病。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0做Pearson相關(guān)性分析，進行該院人均住院費用與人均住院天數(shù)、人均自付費用的相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 該院2018年省醫(yī)?；颊逥RG入組、結(jié)算、人均權(quán)重情況 該院省職工醫(yī)保DRG-PPS的DRG入組率、結(jié)算率和人均權(quán)重（CW）數(shù)據(jù)均較高，表1顯示W(wǎng)醫(yī)院2018年各個月的入組率均在99%以上，可見該院的管理水平較高;結(jié)算率均在85%以上，說明該院按DRG支付的病例多，按項目支付的病例較少;該院2018年以來CW值均處在1.5左右，最低值為1.38，反映出該院收治的病例入組難度高，體現(xiàn)該院醫(yī)療技術(shù)水平較高。

2.2 該院人均住院費用減少 住院費用直觀反映患者疾病負(fù)擔(dān)。該院2018年實施了DRG-PPS后相較2017年未采用DRG-PPS時人均醫(yī)療費用支出更低。如圖1所示，2018年全年人均住院費用約1.45萬元，較2017年人均1.51萬元降低了3.97%，其中2、6、8月的住院費用減少的效果突出。2017年9月是該院DRG-PPS運行的第一個月，人均住院費用為1.38萬元，較之前的任何月份都要少，可見DRG-PPS對控制醫(yī)療費用效果明顯。

2.3 該院人均自付費用減少 自付費用是指在一次住院過程中患者需自己負(fù)擔(dān)的費用，包括起付線、報銷范圍內(nèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)項目中需患者承擔(dān)的部分，以及自費藥品和自費檢查項目的費用。自付費用能反映出住院患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。該院2018年全年人均自付費用為1 606.79元，較2017年全年1 724.19元降低了6.81%。如圖2所示，DRG-PPS運行后，2018年該院的人均自付費用均較2017年同期有所降低，一定程度上緩解“看病貴”。

2.4 該院人均住院天數(shù)縮短 人均住院天數(shù)與人均住院費用、人均自付費用的相關(guān)度較高，它是反映醫(yī)院醫(yī)療效率的硬性指標(biāo)之一。住院天數(shù)縮短，患者住院費用降低，個人自付費用也隨之降低。W醫(yī)院2018年全年人均住院天數(shù)為9.60 d，較2017年的10.18 d降低5.70%。圖3對比該院的人均住院天數(shù)，DRG-PPS運行后有所縮短，2018年1月份效果最為顯著，2018年10-12月這三個月的數(shù)據(jù)較2017年同期降低明顯。通過表2可知人均住院費用和人均自付費用、人均住院費用與人均住院天數(shù)均呈正相關(guān)。減輕患者疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，應(yīng)控制患者在醫(yī)療過程中的費用產(chǎn)生，合理縮短住院天數(shù)是減少醫(yī)療費用支出的有效方法。

2.5 醫(yī)院整體實現(xiàn)結(jié)余 DRG-PPS是一種“超支自付，結(jié)余自留”的支付方式。這種支付制度促使醫(yī)院從內(nèi)部去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，有內(nèi)在動力去抑制醫(yī)療服務(wù)過程中的過度醫(yī)療，提升院內(nèi)控費能力。表3為該院部分科室的人均醫(yī)療費用結(jié)余和超支情況，該院實現(xiàn)結(jié)余的科室其結(jié)余金額是虧損科室金額的數(shù)倍，總量核算后W醫(yī)院總體實現(xiàn)結(jié)余。圖4是該院2018年省本級職工醫(yī)保住院患者的超支或結(jié)余情況，該院全年實現(xiàn)結(jié)余。實施DRG-PPS后，該院控費效果顯現(xiàn)。

3 討論

3.1 該院病案首頁信息填寫質(zhì)量較低，應(yīng)加強主診斷判斷、提高病歷主頁的質(zhì)量 主診斷是對患者的健康危害最嚴(yán)重、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的診斷。DRG-PPS的實施基礎(chǔ)依據(jù)是病案首頁信息，疾病的分組會因主診斷和手術(shù)操作選擇不當(dāng)或是診斷和手術(shù)操作名稱缺失導(dǎo)致疾病入組不準(zhǔn)確，進一步影響到權(quán)重。部分醫(yī)務(wù)人員在主診斷的判斷上有差異，如部分患者在復(fù)查時又進行了手術(shù)，但入組為“隨訪”，此時權(quán)重將比實際情況要低。醫(yī)務(wù)人員的主診斷判斷不一，導(dǎo)致了病案首頁信息的填寫質(zhì)量參差，阻礙了DRG-PPS支付方式的有效發(fā)揮，影響了醫(yī)療費用的核算。

臨床醫(yī)生是準(zhǔn)確填寫病案首頁基本信息最重要的人，通過對其加強培訓(xùn)實現(xiàn)臨床醫(yī)師對主診斷、病案首頁的準(zhǔn)確填寫。掌握好醫(yī)療記錄首頁的主要診斷與主要手術(shù)操作相對應(yīng)的原則，做到不錯填、漏填，準(zhǔn)確填寫病案首頁信息[3]。提高入組的準(zhǔn)確度，確保病案首頁信息填寫質(zhì)量。編碼員要熟練掌握編碼的正確填寫方法，結(jié)合病歷修正編碼，提高病案首頁信息準(zhǔn)確度[4-6]。病案科耐心檢查每一份病案首頁，加強與臨床醫(yī)師的溝通，降低錯誤率。質(zhì)控部門要重視編碼員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，培養(yǎng)一批能結(jié)合臨床知識、病案編碼技術(shù)與醫(yī)療保險知識的技術(shù)人員來把控終末質(zhì)量關(guān)。

3.2 該院的信息化管理滯后，亟待提高醫(yī)院信息化管理水平 醫(yī)院的信息化建設(shè)關(guān)系醫(yī)院的整體服務(wù)能力。出院患者在結(jié)算時遇到結(jié)算系統(tǒng)故障，耽誤付費，降低就醫(yī)滿意度。醫(yī)院信息化建設(shè)水平的不足成為阻礙DRG實施的重要因素[5-8]。如能實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)適時上傳病案數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)邏輯上的智能校驗以減少病案差錯，能獲取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，提取智能化數(shù)據(jù)分析結(jié)果，將會極大提升醫(yī)院的管理和服務(wù)效能。加強醫(yī)院信息化管理能力，及時維護醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)平臺，保證系統(tǒng)及時有效地運行，提高醫(yī)療服務(wù)效率和患者就醫(yī)滿意度。在信息能力較強的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)從技術(shù)上建立起穩(wěn)定可靠的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量檢測體系來加強病案質(zhì)量檢查工作。通過信息化手段，能及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正問題，避免漏報或上傳數(shù)據(jù)錯誤，從而保證信息準(zhǔn)確性和時效性[6-11]。

3.3 加強院內(nèi)各部門間的配合，確保DRG-PPS順利推行 DRG-PPS需要醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量管理部門、醫(yī)務(wù)部、財務(wù)部和醫(yī)?？贫嗖块T聯(lián)動，協(xié)調(diào)配合，才能收到良好的效果。醫(yī)保新政策應(yīng)及時傳達給臨床科室醫(yī)務(wù)人員，上傳下達失效或臨床科室對DRG結(jié)算新政的重視程度不夠，醫(yī)務(wù)工作者對新政策認(rèn)識不到位，都會導(dǎo)致政策信息銜接不到位引發(fā)矛盾。醫(yī)?？谱鳛獒t(yī)保中心和醫(yī)院臨床科室之間信息溝通的重要橋梁，消除臨床科室的醫(yī)生對醫(yī)保政策的滯后帶來的不利影響。加強醫(yī)院各個部門之間，特別是醫(yī)保部門與臨床部門之間的溝通和培訓(xùn)。充分發(fā)揮各臨床科室的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員作用，將醫(yī)保政策及時傳遞到位;加強院內(nèi)其他部門人員掌握醫(yī)保政策，減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)院各部門統(tǒng)一部署，協(xié)調(diào)配合。

3.4 完善醫(yī)保政策，加大對醫(yī)保支付方式的政策宣傳與政策解讀 該院各臨床科室設(shè)有醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，醫(yī)院舉行醫(yī)保政策培訓(xùn)大會時參會人員局限于醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。部分醫(yī)務(wù)人員對DRG-PPS等醫(yī)保政策不重視，理解還不透徹。醫(yī)保政策文件精神和醫(yī)院實際狀況之間存在一定程度的不對稱狀況，使醫(yī)保、醫(yī)院與患者在對待費用控制方面的看法不一致，也對當(dāng)前DRG-PPS的管理實施造成了很大的難題[5，12-17]。

醫(yī)療保險機構(gòu)在制定新政策時，應(yīng)向相關(guān)領(lǐng)域的臨床醫(yī)師咨詢，要適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，為實際的臨床工作服務(wù)。同時，醫(yī)保政策的制定需與時俱進，在規(guī)定中應(yīng)將臨床工作中用到的新項目和新技術(shù)及時納入醫(yī)保政策中，讓醫(yī)務(wù)人員為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)做好面向臨床醫(yī)務(wù)工作者和公眾的政策講解工作，避免因信息不對稱而導(dǎo)致的醫(yī)生和患者之間的沖突發(fā)生。

3.5 易出現(xiàn)逆向選擇和道德風(fēng)險現(xiàn)象，加強對院方的監(jiān)督與管理 醫(yī)患關(guān)系中信息不對稱的現(xiàn)象—處于主導(dǎo)地位的醫(yī)務(wù)工作者會發(fā)生誘導(dǎo)缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的患者進行“風(fēng)險選擇”，危重疑難患者通常住院天數(shù)長、預(yù)測住院費用高于支付標(biāo)準(zhǔn)，一部分醫(yī)生有推諉患者或反復(fù)住院的負(fù)面現(xiàn)象，增加患者看病難度，違背醫(yī)院為患者服務(wù)的理念[5]。醫(yī)療保險部門要充分發(fā)揮其監(jiān)督管理作用，建立健全監(jiān)督機制，提高監(jiān)管能力。對醫(yī)療機構(gòu)拒絕、推諉患者、分解住院費用等不良行為加以嚴(yán)厲懲處，并向社會公開通報，從根本上防范醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險[7，18-20]。同時，還可發(fā)揮社會監(jiān)督作用，積極聽取前來就醫(yī)的患者及家屬的建議，定期開展就醫(yī)滿意度調(diào)查，接受群眾監(jiān)督。

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（收稿日期：2019-08-26） （本文編輯：周亞杰）