顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

趙衛(wèi)良 繆國專 謝森

顱骨成形術(shù)是神經(jīng)外科常見手術(shù)之一，是治療由各種原因引起的顱骨缺損的常見術(shù)式，其可以恢復(fù)顱骨的保護(hù)作用及促進(jìn)腦脊液動(dòng)力的正?；?。然而存在系列并發(fā)癥，包括繼發(fā)性癲癇、感染、顱內(nèi)出血、硬膜下積液等。其中顱內(nèi)出血是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)需去除鈦網(wǎng)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，影響患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)及預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。目前對顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血的影響因素研究較少。本文采用回顧性病例對照分析解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科自2010年11月至2018年11月行顱骨成形術(shù)的278例患者臨床資料，探討顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血的影響因素。

資料與方法

一、一般資料

納入的278例患者中，男性236例，女性42例；年齡范圍14～71歲，年齡（39.4±14.8）歲。按照術(shù)后顱內(nèi)是否出血將患者分為出血組和未出血組。顱骨缺損的原因：顱腦外傷致顱骨缺損208例，原發(fā)性腦出血術(shù)后顱骨缺損45例，動(dòng)脈瘤術(shù)后25例。缺損面積≥100cm2者89例，＜100cm2者189例。修補(bǔ)時(shí)間≤3個(gè)月為106例，＞3個(gè)月為172例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）去骨瓣減壓術(shù)后單側(cè)顱骨骨瓣缺損者；（2）年齡＞14歲；（3）為幕上缺損，缺損面積≥30 mm2；（4）修補(bǔ)材料為三維塑性鈦網(wǎng)；（5）術(shù)前患者一般狀況良好，出血、凝血機(jī)制正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱內(nèi)其他器質(zhì)性病變者；（2）同期行腦室腹腔分流術(shù)。

二、手術(shù)方案

對于手術(shù)前骨窗明顯凹陷的患者，術(shù)前1～3 d采用平臥位，并加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液，盡量使骨窗處頭皮瓣平骨緣。手術(shù)全麻后,沿原切口切開頭皮至骨窗邊緣，小心從硬膜外間隙分離皮瓣，暴露整個(gè)骨窗邊緣。分離過程中一旦出現(xiàn)硬腦膜破裂或發(fā)現(xiàn)硬腦膜缺損使用筋膜或人工硬腦膜進(jìn)行嚴(yán)密修補(bǔ)。術(shù)區(qū)徹底嚴(yán)密止血后將3D鈦網(wǎng)按缺損形態(tài)置于骨窗邊緣并使用鈦釘固定。如發(fā)現(xiàn)硬腦膜與鈦網(wǎng)之間存在明顯間隙，通過術(shù)中麻醉調(diào)節(jié)使腦組織膨隆，硬腦膜盡可能與鈦網(wǎng)緊貼，減少硬膜外間隙。術(shù)中盡可能不對硬腦膜進(jìn)行懸吊和固定。使用雙氧水及生理鹽水沖洗術(shù)野，留置微負(fù)壓引流管于鈦網(wǎng)外，嚴(yán)密封層縫合肌肉及頭皮各層。術(shù)后4 h內(nèi)復(fù)查頭部CT了解顱內(nèi)情況。

三、觀察指標(biāo)

根據(jù)臨床資料及參考文獻(xiàn)，記錄包括性別、年齡、原發(fā)病因、顱骨缺損時(shí)間、顱骨缺損面積、合并癲癇、合并腦積水等臨床指標(biāo)，進(jìn)行單因素分析，確定影響因素；采用Logistic回歸分析確定顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，并將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血情況

本組患者顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血12例，發(fā)生率為4.3%（12/278），其中腦實(shí)質(zhì)血腫5例，硬膜下血腫3例，硬膜外血腫4例（圖1）。

二、影響顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血的單因素分析

不同顱骨缺損時(shí)間和顱骨缺損面積是顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血的影響因素（P＜0.05)；而不同年齡、性別、繼發(fā)性癲癇、腦積水對顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生無影響(均P＞0.05)，詳細(xì)信息見表1。

三、影響顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示：顱骨缺損面積（≥100cm2）是顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=5.869、95%CI：1.474～23.361）（表2）。

討論

去骨瓣減壓術(shù)主要用于各種原因引起的惡性顱內(nèi)壓增高且常規(guī)治療方法失效時(shí)，可緩解患者的顱高壓、挽救生命。病情穩(wěn)定后為了避免大氣壓對腦組織的壓迫引起神經(jīng)功能損害，則需行顱骨成形術(shù)來恢復(fù)，然而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)[2]。顱骨成形術(shù)后常見并發(fā)癥包括皮下積液、切口或顱內(nèi)感染、腦脊液漏、術(shù)后癲癇、皮瓣壞死及術(shù)后顱內(nèi)出血等，其中術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率約為5.6%[3]。而本研究納入278例行顱骨成形術(shù)患者，術(shù)后12例（4.3%）出現(xiàn)顱內(nèi)出血，發(fā)病率略低于文獻(xiàn)報(bào)道。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，大骨瓣減壓術(shù)后造成大面積顱骨缺損的患者行顱骨成形術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血的幾率大于顱骨缺損面積小的患者。本研究單因素分析結(jié)果顯示，顱骨缺損時(shí)間和顱骨缺損面積是顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血的影響因素；進(jìn)一步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示大面積顱骨缺損（≥100cm2）為顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

圖1 顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者顱內(nèi)出血CT檢查

表1 顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)血腫的單因素分析[例（%）]

本組病例中12例顱內(nèi)出血患者中有9例術(shù)前顱骨缺損面積≥100cm2。大骨瓣減壓術(shù)已廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的救治，雖可明顯緩解顱高壓，但也帶來了巨大的骨質(zhì)缺損，12例術(shù)后顱內(nèi)出血的患者中有11例的原發(fā)傷為重型顱腦損傷。皮瓣下沉綜合征是大骨瓣減壓常見的并發(fā)癥，骨窗面積超過臨界尺寸（約100cm2）出現(xiàn)皮瓣下沉綜合征的可能性比未超過臨界尺寸的大，其常發(fā)生于術(shù)后幾周到幾個(gè)月，且術(shù)后時(shí)間越長，發(fā)生幾率越大[4]。Yamaura與Makino[5]對皮瓣下沉綜合征進(jìn)行詳細(xì)的病理生理描述，原理為顱骨骨性結(jié)構(gòu)完整的情況下，密閉的蛛網(wǎng)膜下腔由于形變會(huì)產(chǎn)生負(fù)性張力限制腦組織移位。而在去骨瓣側(cè)，沒有堅(jiān)硬的顱骨結(jié)構(gòu)保護(hù)且蛛網(wǎng)膜下腔黏連，無法形成有效的負(fù)性張力空間；并且由于大氣壓的直接作用，會(huì)加劇腦組織從皮層向側(cè)腦室壁方向移位，從而進(jìn)一步壓縮側(cè)腦室，形成明顯的頭皮下陷體征。而顱骨成形術(shù)則是對此過程的逆轉(zhuǎn)，增加患側(cè)腦組織的負(fù)壓張力，促使腦組織回位。

顱骨缺損面積越大發(fā)生皮瓣下沉綜合征的幾率越大，而顱骨成形術(shù)使皮瓣及腦組織的大幅度移動(dòng)增加顱內(nèi)出血的發(fā)生幾率，具體表現(xiàn)為：（1）大骨瓣減壓術(shù)后隨時(shí)間延長易導(dǎo)致皮瓣下沉綜合征，而顱骨修補(bǔ)術(shù)后大氣壓的壓迫迅速解除，骨瓣下凹陷處的顱內(nèi)負(fù)壓消失，即凹陷的腦組織強(qiáng)行恢復(fù)到正常顱腔體積，導(dǎo)致腦組織迅速向修補(bǔ)處移位，導(dǎo)致腦內(nèi)血管損傷出血[6]。（2）骨瓣缺損面積越大越易形成皮瓣下沉綜合征，皮瓣凹陷越明顯，顱骨成形術(shù)后形成的顱內(nèi)負(fù)壓越大，腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）波動(dòng)越明顯。CPP的提高雖然很多研究提示可改善腦功能，但由于血管調(diào)節(jié)功能的減弱不能適應(yīng)術(shù)中劇烈的CPP波動(dòng)，造成CPP突破，形成腦組織腫脹及出血。郝淑煜等[1]也提示大面積的顱骨缺損成形術(shù)后已造成顱內(nèi)較大的負(fù)壓，導(dǎo)致CPP驟然升高，造成毛細(xì)血管的慢性出血，誘發(fā)顱內(nèi)惡性腦腫脹伴散在出血，誘發(fā)腦疝。（3）重型顱腦損傷后患者常伴有血管損傷，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜不光滑，并伴有血栓斑塊；同側(cè)矢狀竇和乙狀竇的狹窄或閉塞[7]。顱骨成形術(shù)后由于腦內(nèi)灌注壓和血流量的迅速增加，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈的閉塞，血流回流受限，導(dǎo)致血栓形成及彌漫性出血性梗死[8]。對于大骨瓣減壓術(shù)后皮瓣下沉綜合征的預(yù)防和治療，根據(jù)病理生理特點(diǎn)采用阻斷腦脊液從顱內(nèi)的丟失或重新分布，增加顱內(nèi)壓解除虹吸效應(yīng)以及恢復(fù)顱腔密閉性進(jìn)行治療。而術(shù)前的輔助治療可通過體位調(diào)整，頭低腳高位、擴(kuò)容補(bǔ)液等方法增加顱內(nèi)靜脈壓，促進(jìn)顱內(nèi)各解剖腔隙壓力分布的重新平衡，解除虹吸效應(yīng)[9]。

對于顱骨成形術(shù)的時(shí)間選擇，在傳統(tǒng)觀點(diǎn)為術(shù)后6～12個(gè)月[10]。然而由于大的顱骨缺損對腦組織可造成病理生理改變，不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此在排除手術(shù)禁忌證和病情允許下，很多臨床醫(yī)生主張?jiān)缙陲B骨成形術(shù)（3個(gè)月以內(nèi)）[11]。甚至有臨床醫(yī)生建議對于大骨瓣減壓充分、術(shù)后病情穩(wěn)定、皮瓣情況好的患者建議術(shù)后1個(gè)月行修補(bǔ)，對于遷延昏迷的患者，腦疝時(shí)間長的2個(gè)月修補(bǔ)。Schiffer等[12]建議那些皮瓣下沉嚴(yán)重、骨窗很大、無征兆的神經(jīng)功能減退的患者應(yīng)及早行顱骨修補(bǔ)術(shù)。Songara等[13]報(bào)告顱腦創(chuàng)傷后3個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者的認(rèn)知功能優(yōu)于晚期修補(bǔ)者。有報(bào)告提示對于病程超過3個(gè)月遺留有大骨瓣缺損，黏連重，且術(shù)前通過體位、補(bǔ)液等方法塌陷仍不能復(fù)位的患者，顱骨修補(bǔ)風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。本組病例顯示顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間多為術(shù)后3個(gè)月以上，最?？蛇_(dá)10年以上。

本研究以顱骨缺損時(shí)間3個(gè)月為觀察點(diǎn)，經(jīng)單因素分析提示顱骨缺損時(shí)間與顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生相關(guān)，筆者考慮這與顱腦損傷后軟化灶的形成過程有關(guān)。術(shù)前影像資料顯示，減壓窗下方腦組織中可見大面積軟化灶，尤其見于重型顱腦損傷患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟化灶周圍軟腦膜及蛛網(wǎng)膜增厚，質(zhì)地堅(jiān)韌與血管黏連緊密，呈黃色或黃褐色，使顱骨成形術(shù)后患側(cè)腦組織移位，間接加大了新生血管的張力，造成微小血管的破裂出血。另一方面由于軟化灶彈性降低，顱骨成形術(shù)后壓力改變導(dǎo)致體積變小，而對側(cè)正常腦組織相對保留彈性，其實(shí)質(zhì)的壓力變化較損傷半球受到的影響更大[14]。顱骨成形術(shù)能顯著改善同側(cè)和對側(cè)大腦皮層的灌注，但急劇變化的灌注壓損傷軟化灶內(nèi)血管可導(dǎo)致出血[15]。另外，隨著時(shí)間延長殘留的硬腦膜或人工硬腦膜與腦軟化灶表面黏連緊密，并伴發(fā)大量新生血管，術(shù)中分離或牽拉過程易造成出血，形成硬膜下血腫。因此，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生，本研究結(jié)果表明3個(gè)月內(nèi)手術(shù)顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血的幾率較低。然而顱骨缺損時(shí)間（＞3個(gè)月）并不能準(zhǔn)確反映出顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)軟化灶內(nèi)血管的儲(chǔ)備情況，因此臨床上不能僅依據(jù)顱骨缺損時(shí)間來判斷顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生概率。本研究采用Logistic回歸分析結(jié)果亦顯示，顱骨缺損時(shí)間（＞3個(gè)月）不是顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

宋光太與楊力軍[16]報(bào)道顱骨成形術(shù)后硬膜外血腫、硬膜下血腫發(fā)生的主要原因?yàn)樾g(shù)中對頭皮、顳肌及硬膜內(nèi)的出血電凝止血不徹底，術(shù)后引流負(fù)壓過大，懸吊硬腦膜時(shí)損傷腦皮層血管導(dǎo)致。筆者對這些因素在臨床中有系列的改進(jìn)：（1）術(shù)前調(diào)整患者體位，保持頭低腳高位，并加強(qiáng)補(bǔ)液治療，使塌陷的腦組織盡可能膨?。唬?）術(shù)中和麻醉配合使腦組織與三維鈦網(wǎng)盡可能緊貼，減少硬腦膜懸吊；（3）術(shù)后皮下引流管壓力的選擇為微負(fù)壓，以保持引流通暢即可。

綜上所述，對于預(yù)行顱骨成形術(shù)患者需特別注意修補(bǔ)時(shí)間的選擇和大骨瓣缺損（≥100cm2）的情況。在去骨瓣減壓術(shù)后需定期復(fù)查頭部影像，根據(jù)患者恢復(fù)情況和減壓窗的凹陷程度選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。