移動(dòng)CT腦血管造影技術(shù)操作專家共識(shí)2020

中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)損傷與修復(fù)分會(huì) 衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會(huì)專家委員會(huì) 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)分會(huì)

CT血管造影（CT angiography，CTA）在醫(yī)學(xué)上稱為非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)[1]。CTA是一種介入檢測(cè)方法，可通過(guò)上肢靜脈注射含碘對(duì)比劑，根據(jù)血液循環(huán)狀態(tài)，在靶血管中對(duì)比劑濃度最佳的時(shí)刻進(jìn)行CT螺旋掃描，采集掃描數(shù)據(jù)，利用計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)去除皮膚、肌肉、骨骼等不需要顯示的結(jié)構(gòu)，僅顯示人體靶器官的三維血管結(jié)構(gòu)。大型CT進(jìn)行CTA檢查已在臨床廣泛應(yīng)用，如腦血管CTA、頸部動(dòng)脈CTA等，可顯示血管病變，進(jìn)行血管相關(guān)疾病的定位、定性診斷和治療方案的制定。對(duì)于腦血管疾病，CTA檢查至關(guān)重要。CTA成像可清楚顯示顱底大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)），大腦前、中、后動(dòng)脈及其主要分支，對(duì)梗死性或出血性腦血管疾病提供可靠的診斷依據(jù)，尤其是急性梗死性腦血管疾病，可以將其診斷提早到發(fā)病后2 h，為患者的溶栓救治贏得“黃金”時(shí)間。

移動(dòng)CT可以在床旁或車載靈活使用，大型CT成像功能強(qiáng)大，但是只能固定使用，移動(dòng)CT與大型CT在臨床應(yīng)用上互補(bǔ)性強(qiáng)，拓展了CT的應(yīng)用模式及范圍[2-4]?？梢詫⒁苿?dòng)CT推至急救室、ICU、手術(shù)室行床旁檢查，形成床旁移動(dòng)CT診療服務(wù)新模式，大大提升了危重腦血管患者的救治時(shí)效性[5-7]。由于無(wú)需搬動(dòng)危重患者去放射科CT室做掃描，規(guī)避了意外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及不良事件的發(fā)生[8-10]。16排移動(dòng)CT的運(yùn)行功耗小、輻射低、使用安全，但掃描孔較小，主要用于頭頸部及四肢掃描檢查。

近年來(lái)，移動(dòng)CT在國(guó)內(nèi)醫(yī)院的應(yīng)用逐年增多。但是整機(jī)大小、結(jié)構(gòu)和成像功能存在很大差異，目前可以進(jìn)行多功能成像的僅有國(guó)產(chǎn)16排移動(dòng)CT，該移動(dòng)CT支持水平軸位斷層掃描、對(duì)比劑增強(qiáng)掃描、CTA和腦血管灌注（CT perfusion，CTP）成像等。為了規(guī)范移動(dòng)CT在床旁及車載進(jìn)行顱腦血管CTA檢查技術(shù)，現(xiàn)以16排移動(dòng)CT的臨床應(yīng)用為基礎(chǔ)，并參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，組織專家起草了16排移動(dòng)CT的CTA技術(shù)操作2020專家共識(shí)，以供大家參考[10,11]。

一、技術(shù)指標(biāo)與參數(shù)

（一）16排移動(dòng)CT主要技術(shù)參數(shù)

國(guó)產(chǎn)自主研制16排斷層螺旋移動(dòng)CT掃描儀，大小尺寸：1350 mm（高）×1100 mm（長(zhǎng)）×980 mm（寬）[11,12]。CT掃描儀探測(cè)器為16排，DICOM 3影像標(biāo)準(zhǔn)，螺旋斷層掃描層厚：1.1、2.2、4.4、8.8 mm；空間分辨率：9線對(duì)/cm，掃描矩陣512×512，掃描孔徑：320 mm，掃描野：28cm；X線球管電壓：100、110、120 kV，X線球管電流：6～8 mA。筆記本式電腦工作站：Windows10 64位專業(yè)板，英特爾CoreTMi7，CPU主頻：3.4 GHz，16 GB內(nèi)存，512 GB硬盤(pán)，可進(jìn)行2D、3D和多層平面重建顯示。

（二）使用時(shí)環(huán)境及電源要求

溫度：10℃～40℃；相對(duì)濕度：30%～75%；電源：220 V±10%交流電，在無(wú)外接電源時(shí)，掃描儀內(nèi)置蓄電池也可連續(xù)為5～10例患者進(jìn)行頭部掃描。

（三）輻射劑量與射線防護(hù)

16排移動(dòng)CT頭部平掃協(xié)議CTDIvol為36.27mGy，CTA掃描協(xié)議CTDIvol為20.60 mGy，該移動(dòng)CT內(nèi)部設(shè)有多重X射線鉛防護(hù)，并在掃描窗的前后方設(shè)置外掛鉛簾（前方2塊、后方1塊鉛簾），進(jìn)行射線防護(hù)，有效防護(hù)X射線散射[11]。如果車載移動(dòng)CT（移動(dòng)卒中單元）進(jìn)行CTA檢查，依據(jù)國(guó)家相關(guān)管理要求，救護(hù)車需要進(jìn)行鉛防護(hù)處理，并達(dá)到國(guó)家相關(guān)的X射線防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

（四）檢查方法

1.移動(dòng)CT準(zhǔn)備：將移動(dòng)CT機(jī)推到急救室、ICU或手術(shù)室病床前，選擇病床頭側(cè)安放CT，按住下降按鈕，使CT平穩(wěn)著地，確保機(jī)器處于平衡穩(wěn)定待機(jī)狀態(tài)，也可在“移動(dòng)卒中單元”救護(hù)車上進(jìn)行CTA檢查。

2.掃描頭托安裝及頭部擺位：掃描頭托為碳纖維材質(zhì)可透X線，適于常規(guī)病床及擔(dān)架轉(zhuǎn)運(yùn)車掃描檢查。將碳纖維掃描托板安裝于病床或轉(zhuǎn)運(yùn)車頭側(cè)，患者仰臥位頭部移至掃描托板上，調(diào)整對(duì)位病床或轉(zhuǎn)運(yùn)車，將患者頭部置于掃描孔中間，用紅外激光線校正對(duì)準(zhǔn)，將眼外眥-外耳道口的連線設(shè)定為掃描基線。

3.頭部CTA掃描：在移動(dòng)工作站上輸入患者信息，選擇CTA掃描協(xié)議，開(kāi)始掃描。掃描的圖像數(shù)據(jù)通過(guò)無(wú)線方式自動(dòng)傳輸?shù)揭苿?dòng)工作站，運(yùn)用專用軟件進(jìn)行圖像后處理，顯示腦血管結(jié)構(gòu)，圖像通過(guò)PACS上傳或保存于各種移動(dòng)儲(chǔ)存設(shè)備。

二、CT掃描前準(zhǔn)備

（一）設(shè)備準(zhǔn)備

1.依照CT設(shè)備的開(kāi)機(jī)要求按步驟操作。

2.按設(shè)備要求預(yù)熱X線管。

3.建議按設(shè)備要求進(jìn)行空氣校正。

4.建議確保有足夠的存儲(chǔ)空間。如果有PACS系統(tǒng)，需要確保數(shù)據(jù)傳輸通暢。

5.確保影像交付介質(zhì)處于正常狀態(tài)。

6.定期做好CT設(shè)備的預(yù)防性維護(hù)（設(shè)備狀態(tài)維護(hù)）。

7.CT室配備常用急救器械和藥品[13]。

8.所有CTA檢查病例均需要做碘過(guò)敏試驗(yàn)，提前檢查高壓注射器及碘造影劑等。

（二）受檢者準(zhǔn)備

1.增強(qiáng)掃描，醫(yī)務(wù)人員必須在檢查前告知患者和（或）其家屬造影檢查及造影劑使用的注意事項(xiàng)，需簽署對(duì)比劑使用知情同意書(shū)。

2.受檢者檢查前，去除頭頸部的金屬飾品或可能影響X線穿透力的物品。靜脈穿刺放置留置針（20G）備用。

3.遇不配合的受檢者（如嬰幼兒、躁動(dòng)不安或意識(shí)障礙者），在CT掃描前遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理。

4.囑咐受檢者在掃描過(guò)程中保持體位不動(dòng)，以免頭部移動(dòng)產(chǎn)生偽影，并要求閉眼注視正前方、避免吞咽動(dòng)作等。

（三）操作者準(zhǔn)備

1.掌握基本的影像診斷知識(shí)，可根據(jù)受檢者的疾病特點(diǎn)和診斷的需要設(shè)置個(gè)性化的掃描流程與參數(shù)。

2.熟練掌握CT機(jī)的性能和特點(diǎn)。

3.嚴(yán)格執(zhí)行儀器及造影劑使用“查對(duì)”制度。

4.向受檢者做好機(jī)器使用的解釋工作，消除其顧慮和緊張情緒，使患者配合檢查。

5.能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)CT掃描過(guò)程中受檢者的異常情況。掌握基本的急救技術(shù)，準(zhǔn)確判斷有關(guān)的癥狀與體征，一旦發(fā)生造影劑過(guò)敏等意外情況時(shí)，聯(lián)合有關(guān)急救人員及時(shí)進(jìn)行搶救。

6.熟悉移動(dòng)CT影像危急值的范圍及應(yīng)急處置措施。

（四）圖像質(zhì)量控制

1.檢查部位符合臨床診斷需求。

2.圖像上無(wú)設(shè)備故障造成的偽影。

3.圖像采集和重建參數(shù)符合影像診斷的需求。

4.預(yù)置合適的窗寬和窗位。

5.圖像標(biāo)識(shí)顯示完整。

6.增強(qiáng)檢查期相應(yīng)達(dá)到臨床診斷要求。

（五）其他

1.定期檢查急救藥品的有效期，并及時(shí)更新。

2.如果受檢者發(fā)生過(guò)敏、出血或栓塞等不良事件，及時(shí)組織搶救并做好記錄及時(shí)上報(bào)。

3.受檢者登記時(shí)必須核對(duì)信息；發(fā)放檢查報(bào)告時(shí)，必須再次核對(duì)受檢者的相關(guān)信息。

三、顱腦CTA掃描技術(shù)

（一）適應(yīng)證

1.缺血性腦血管疾病：急性腦梗死、硬化性腦血管狹窄、腦動(dòng)脈斑塊形成等。

2.出血性腦血管疾病：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，如腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等。

（二）檢查技術(shù)

1.體位：取仰臥位，頭部置于頭托內(nèi)，頭部正中矢狀面與正中定位線重合，使頭部位于掃描野的中心，眼外眥-外耳道口連線垂直于檢查床。依據(jù)病情需要，常規(guī)以聽(tīng)眥線或聽(tīng)眶上線為掃描基線，掃描范圍從顱底至顱頂。

2.參數(shù)：采用容積軸掃方式，管電壓120 kV，管電流8 mAs，探測(cè)器組合16 mm×1.1 mm，一般行逐層掃描，層厚1.1 mm，層間距1.1 mm。

3.掃描：先進(jìn)行軸位斷層掃描確定感興趣區(qū)，然后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑（流率為4.0～5.0 mL/s，用量為60～80 mL）+生理鹽水（流率為4.0 mL/s，用量為30 mL）的注射方式。延遲15～20 s掃描。體弱或體質(zhì)量指數(shù)<18 kg/m2的受檢者，對(duì)比劑用量要根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)酌減。

（三）圖像處理

1.預(yù)置窗寬、窗位：頭窗的窗寬80～135 HU，窗位35～45 HU；軟組織窗的窗寬300～400 HU，窗位30～50 HU；骨窗的窗寬3000～4000 HU，窗位300～500 HU。

2.CTA三維圖像重建：頭部血管圖像，容積數(shù)據(jù)用CREALIFE思創(chuàng)Anythink CT Plus 4.2軟件，后處理包括多層平面重建、曲面重建、容積重組、最大強(qiáng)度投影及表面遮蓋法。

（四）影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.腦組織窗：能夠顯示眼球及視神經(jīng)、腦灰白質(zhì)邊界、基底神經(jīng)節(jié)、腦室系統(tǒng)、中腦周圍的腦脊液腔隙，靜脈注射對(duì)比劑后可顯示腦的大血管和腦室脈絡(luò)叢等結(jié)構(gòu)。

2.骨窗：顯示顱骨的內(nèi)板、外板和板障為準(zhǔn)。

3.腦血管：（1）清晰顯示顱底Willis環(huán)，大腦前、中、后動(dòng)脈主干及其2～3級(jí)分支血管與走行；（2）顯示顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)血栓及腦血管充盈缺損情況。

四、臨床應(yīng)用結(jié)果分析

（一）移動(dòng)CT技術(shù)特點(diǎn)

國(guó)產(chǎn)16排移動(dòng)CT于2017年3月開(kāi)始，在原陸軍總醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、廊坊市愛(ài)德堡醫(yī)院等多家醫(yī)院進(jìn)行臨床應(yīng)用，截至2019年12月已經(jīng)完成頭部檢查約10 000例次，包括在急診室、ICU、手術(shù)室床旁檢查，以及救護(hù)車載掃描，同時(shí)也順利通過(guò)了陸軍救護(hù)車載行駛狀態(tài)下移動(dòng)掃描、海軍船載航行狀態(tài)下移動(dòng)掃描及空軍救援直升機(jī)載飛行狀態(tài)下移動(dòng)掃描試驗(yàn)[11,14-18]。國(guó)產(chǎn)16排移動(dòng)CT建立了水平軸位平掃、對(duì)比劑增強(qiáng)掃描、螺旋掃描CTA及CTP檢查等。由于移動(dòng)CT的體積及重量?。ㄕ麢C(jī)重量?jī)H270 kg），整機(jī)的結(jié)構(gòu)及功能與大型CT完全不同。移動(dòng)CT運(yùn)行功耗小、輻射劑量低、掃描窗空間小，沒(méi)有配置專用的掃描床，掃描檢查的器官主要是頭頸部，受檢對(duì)象主要是不宜搬動(dòng)的腦部疾病危重癥患者。檢查時(shí)借助碳纖維托板與病床、手術(shù)床及轉(zhuǎn)運(yùn)車臨時(shí)對(duì)接固定，進(jìn)行頭部掃描檢查，不能用于體型寬大的胸部、腹部等檢查。

移動(dòng)CT的結(jié)構(gòu)和掃描控制與大型CT完全不同。大型CT的龍門(mén)架體型和重量龐大，只能固定在專門(mén)的檢查室進(jìn)行檢查，掃描場(chǎng)地選擇要求嚴(yán)格，必須遠(yuǎn)離振動(dòng)源和大功率電器。大型CT掃描時(shí)龍門(mén)架固定旋轉(zhuǎn)，由專配的電動(dòng)床控制掃描軸向長(zhǎng)度及重復(fù)掃描部位，確保了CT掃描的穩(wěn)定性和掃描部位及范圍的精準(zhǔn)控制。由于移動(dòng)CT沒(méi)有配置專用掃描床，其通過(guò)整機(jī)龍門(mén)架自身的旋轉(zhuǎn)實(shí)施掃描并控制掃描長(zhǎng)度及范圍。因此，移動(dòng)CT在進(jìn)行螺旋CTA檢查時(shí)，需要同時(shí)解決掃描范圍控制及減振的技術(shù)難題。利用徐如祥教授團(tuán)隊(duì)的發(fā)明專利技術(shù)，16排移動(dòng)CT安裝了精密機(jī)械導(dǎo)軌和減振器，整機(jī)在精密導(dǎo)軌上滑動(dòng)并平穩(wěn)掃描，通過(guò)減振器消除和減輕機(jī)器自身旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的晃動(dòng)和地面?zhèn)鲗?dǎo)的振動(dòng)干擾，有效地解決了掃描范圍精準(zhǔn)控制與振動(dòng)干擾的難題，確保16排移動(dòng)CT精確地執(zhí)行CTA螺旋掃描任務(wù)。

（二）CTA與急性缺血性腦卒中

在近十多年來(lái)，CTA技術(shù)有力地推動(dòng)力缺血性腦卒中診療技術(shù)的快速發(fā)展。CT成為了絕大多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行急性腦卒中診療的主要儀器，通常在急診室或其附近使用CT掃描儀。CT是一種快速、高精度的成像技術(shù)，CT平掃主要用于判斷顱內(nèi)出血性疾病，而CTA主要用于判斷顱內(nèi)血管閉塞性疾病[19,20]。目前，CTA檢查也用于出血性腦血管的診斷。

目前，徐如祥教授團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)了16排移動(dòng)CT床旁CTA掃描成像技術(shù)，在掃描流程控制、對(duì)比劑注射速度、螺旋腦血管掃描序列及掃描時(shí)間、圖像后處理等方面進(jìn)行了研究分析。臨床研究結(jié)果顯示，16排移動(dòng)CT進(jìn)行CTA掃描流程控制可靠，成像快捷、圖像清晰，符合臨床CTA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。由于CTA檢查的技術(shù)要求高，運(yùn)用移動(dòng)CT進(jìn)行CTA檢查在國(guó)內(nèi)外尚處于探索階段，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然采用大型多排或雙源CT進(jìn)行CTA檢查。Becks等[21]報(bào)告，該中心選取2015年完成治療的110例顱內(nèi)動(dòng)脈血管阻塞患者的影像學(xué)資料，采用2種評(píng)估方法，第1種方法對(duì)CT平掃和CTA圖像進(jìn)行分析，第2種方法在第1種方法的基礎(chǔ)上，還增加了CTP圖像，評(píng)估分析由3位經(jīng)驗(yàn)不同的專家分別完成。評(píng)估結(jié)果顯示：CTA對(duì)于近端血管閉塞診斷有較高的準(zhǔn)確性，CTP檢查對(duì)近端血管閉塞的診斷作用不大。而對(duì)于前、后循環(huán)梗死的判斷，87%～89%的CTP檢查顯示有灌注不足，且前循環(huán)比后循環(huán)更常見(jiàn)。結(jié)論：隨著遠(yuǎn)端和后循環(huán)血管閉塞檢測(cè)技術(shù)的改進(jìn)，顯著提高了CTA對(duì)顱內(nèi)血管閉塞檢測(cè)的準(zhǔn)確性。

近年有研究顯示，全身靜脈溶栓治療劑rt-PA是唯一的再灌注療法，在癥狀出現(xiàn)后4.5 h內(nèi)給藥可改善臨床療效，提出診斷和治療的時(shí)效性極為重要[19,22]。還有隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在近端顱內(nèi)血管閉塞的情況下，當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)血栓切除術(shù)在腦卒中開(kāi)始后6 h，甚至12 h時(shí)，臨床結(jié)果也獲得顯著改善，表明不同部位腦內(nèi)血栓治療技術(shù)和時(shí)限不同[23,24]。因此，對(duì)腦血管梗死急性期準(zhǔn)確、全面、快速的診斷評(píng)價(jià)提出了更高的要求。特別是對(duì)于需要實(shí)施動(dòng)脈內(nèi)血栓切除術(shù)的患者，CTA是評(píng)估顱內(nèi)近端血管閉塞的必要條件[25]。近年來(lái)還有學(xué)者報(bào)告，采用CTA與CTP聯(lián)合技術(shù)，可提高不同血管閉塞檢測(cè)診斷的準(zhǔn)確性、可靠性，尤其是4D-CTA血管造影技術(shù)能夠明確顱內(nèi)血栓負(fù)荷，為治療方案制定提供更多參考[26-30]。

五、展望

利用移動(dòng)CT進(jìn)行CTA成像，其優(yōu)勢(shì)在于方便急性重癥腦梗死患者進(jìn)行床旁檢查或在“移動(dòng)卒中單元”上完成檢查，其運(yùn)行功耗小、輻射劑量低、掃描快捷，降低危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，診斷及時(shí)，可以為急性腦梗死患者溶栓救治贏得更充裕的時(shí)間。但是，與大型螺旋CT相比較，移動(dòng)CT進(jìn)行CTA成像存在一定的局限性，掃描孔較小僅限于頭部血管成像，功能及應(yīng)用范圍較為局限，可以與大型CT在臨床應(yīng)用上進(jìn)行技術(shù)融合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。CTA與CTP技術(shù)相結(jié)合也是重要的發(fā)展方向，CTA能夠發(fā)現(xiàn)大血管狹窄或閉塞的情況，而CTP能夠精確判斷腦缺血區(qū)范圍與程度，為腦卒中的救治提供更有價(jià)值的參考。