快速顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合血腫穿刺在嚴(yán)重高血壓腦出血患者術(shù)前應(yīng)用的臨床研究

王佳 鄧永兵 胡晞 鄒勝偉

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是致死率和致殘率很高的一種出血性腦卒中疾病，其發(fā)病兇險(xiǎn)且病情進(jìn)展快，為臨床常見(jiàn)的神經(jīng)外科重癥[1]。對(duì)于嚴(yán)重的HICH患者，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP），維持有效的腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP），并盡早緩解高顱壓，避免腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆損害，會(huì)使患者獲得更好的預(yù)后。HICH的ICP監(jiān)測(cè)，目前大多數(shù)研究均在術(shù)中置入ICP探頭，術(shù)后監(jiān)測(cè)，對(duì)術(shù)前患者的ICP及CPP不能準(zhǔn)確了解，不能給予針對(duì)性的有效治療[2]。對(duì)于術(shù)前置入ICP探頭，在術(shù)前、麻醉過(guò)程中及術(shù)后均進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)的更極其少見(jiàn)。重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科利用快速ICP探頭置入技術(shù)（科室專利技術(shù)）聯(lián)合快速顱內(nèi)血腫穿刺減壓應(yīng)用于嚴(yán)重HICH患者開(kāi)顱術(shù)前，確保了整個(gè)搶救過(guò)程的動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)調(diào)控血壓(blood pressure，BP)，有效維持了CPP，并能通過(guò)顱內(nèi)血腫引流快速有效地降低ICP，為開(kāi)顱手術(shù)贏得了時(shí)間，取得了滿意臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科自2016年1月至2019年6月收治的90例嚴(yán)重HICH患者，其中男性51例，女性39例；年齡范圍36～75歲，年齡（61.2±11.6）歲。將嚴(yán)重HICH病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組、對(duì)照組1和對(duì)照組2，每組30例。對(duì)照組1患者采用YL-1型針快速顱內(nèi)血腫穿刺+開(kāi)顱血腫清除及大骨瓣減壓，對(duì)照組2患者采用單純開(kāi)顱血腫清除及大骨瓣減壓，試驗(yàn)組患者采用ICP探頭快速置入ICP監(jiān)測(cè)+YL-1型針快速顱內(nèi)血腫穿刺+開(kāi)顱血腫清除及大骨瓣減壓。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)批準(zhǔn)。3組患者的性別、年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、血腫量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 3組患者的一般情況比較

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡30～75歲，男女不限；（2）GCS評(píng)分為3～8分；（3）頭顱CT檢查證實(shí)為幕上腦實(shí)質(zhì)出血，血腫形成，且血腫＞30 mL，中線移位＞0.5cm，環(huán)池及腦室受壓；（4）患者家屬知情并自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不穩(wěn)定，腦干功能衰竭，頻死狀態(tài)者；（2）有出血傾向或凝血功能障礙者；（3）合并嚴(yán)重重要臟器慢性疾病或不能耐受手術(shù)者；（4）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形導(dǎo)致的HICH。

三、治療方法

圖1 床旁快速置入顱內(nèi)壓探頭的示意圖

圖2 高血壓腦出血患者床旁快速顱內(nèi)壓探頭置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和血腫穿刺減壓的影像資料

試驗(yàn)組血腫側(cè)手術(shù)切口外采用床旁快速置入ICP探頭（Codman，美國(guó)）（圖1），全程ICP和BP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，計(jì)算CPP；根據(jù)頭顱CT選擇血腫最厚層面使用YL-1型穿刺針快速顱內(nèi)血腫穿刺，并抽吸部分血腫降低ICP，通過(guò)調(diào)控BP和降低ICP，維持CPP在50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間。整個(gè)操作時(shí)間控制在10 min內(nèi)。復(fù)查頭顱CT（圖2）后立即送往手術(shù)室準(zhǔn)備麻醉，進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，繼續(xù)全程監(jiān)測(cè)ICP和BP，維持有效CPP。對(duì)照組1病例則選擇同樣方法床旁快速YL-1型穿刺針顱內(nèi)血腫穿刺后行開(kāi)顱手術(shù)。對(duì)照組2病例直接送入手術(shù)室準(zhǔn)備開(kāi)顱手術(shù)。術(shù)后所有患者均送入NICU監(jiān)護(hù)治療，進(jìn)行頭顱CT等復(fù)查，積極控制并發(fā)癥。

四、觀察指標(biāo)及隨訪

觀察記錄各組患者的開(kāi)顱準(zhǔn)備時(shí)間，各時(shí)間點(diǎn)ICP（術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1、3、5 d），各時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分（術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月），神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（neurosurgical intensive care unit，NICU）總住院時(shí)間?；颊咝g(shù)后隨訪6個(gè)月，根據(jù)GOS評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，3組間比較采用方差分析（F檢驗(yàn)）、2組間比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、3組患者開(kāi)顱準(zhǔn)備時(shí)間、NICU住院時(shí)間的比較

3組患者的開(kāi)顱準(zhǔn)備時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者的NICU住院時(shí)間比較，試驗(yàn)組病例最短，對(duì)照組1次之，對(duì)照組2最長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 3組患者開(kāi)顱準(zhǔn)備時(shí)間、NICU住院時(shí)間比較

二、3組患者術(shù)后ICP值比較

3組患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1d的ICP值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者術(shù)后3、5d的ICP值比較，試驗(yàn)組＜對(duì)照組1＜對(duì)照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 3組患者術(shù)后顱內(nèi)壓比較

三、3組患者術(shù)后GCS評(píng)分比較

3組患者術(shù)后1d的GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者術(shù)后1周、1個(gè)月的GCS評(píng)分比較，試驗(yàn)組＞對(duì)照組1＞對(duì)照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

四、3組患者的預(yù)后情況

術(shù)后6個(gè)月隨訪，試驗(yàn)組的GOS評(píng)分[（3.64±1.06）分]優(yōu)于對(duì)照組1[（3.60±0.97）分]和對(duì)照組2[（3.1±1.03）分]，3組患者的預(yù)后情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.361，P=0.001）。

表4 3組患者術(shù)后GCS評(píng)分比較

討論

HICH是致死率和致殘率很高的出血性腦血管疾病，為臨床常見(jiàn)的神經(jīng)科重癥，存活者大多數(shù)留有殘疾[3-5]。文獻(xiàn)報(bào)道，腦出血患者早期死亡的主要原因?yàn)檠[或周圍水腫占位效應(yīng)引起的顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)高壓與短期死亡有關(guān)，降低ICP對(duì)患者預(yù)后有益[6-9]。ICP監(jiān)測(cè)不僅可以單純?cè)u(píng)估患者的ICP值，還可以評(píng)估患者的ICP變異性（intracraniat pressure variability，IPV），已成為多模態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)的一個(gè)重要組成部分[10]。近期研究發(fā)現(xiàn)平均ICP、IPV以及ICP＞20 mmHg的發(fā)生頻率都與嚴(yán)重HICH患者3個(gè)月死亡率和不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[11]。相關(guān)研究顯示，HICH患者發(fā)病早期顱內(nèi)再次出血的概率較大，因此早期進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)對(duì)病情變化早期發(fā)現(xiàn)更有意義[12,13]。

本研究利用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針快速置入ICP探頭（此技術(shù)已申請(qǐng)專利，專利號(hào)：ZL200820100454.6）。將ICP探頭置入顱內(nèi)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)、持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)，僅需5 min。研究將對(duì)照組1患者先行YL-1型針快速顱內(nèi)血腫穿刺，再全麻下行開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓；對(duì)照組2患者直接在全麻下行開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓組；試驗(yàn)組患者先術(shù)前行ICP探頭快速置入，后行YL-1型針快速顱內(nèi)血腫穿刺，再在全麻下行開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓。3組患者的開(kāi)顱準(zhǔn)備時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見(jiàn)快速ICP探頭置入并不影響最佳搶救時(shí)間窗。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腦疝雙瞳散大持續(xù)90 min是意識(shí)恢復(fù)不可逆的時(shí)限，持續(xù)3 h是呼吸功能不可逆的時(shí)限[12]。對(duì)于嚴(yán)重HICH，尤其腦疝患者搶救更應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，搶救成功、改善預(yù)后的關(guān)鍵是快速清除血腫，降低ICP，防止或者減輕繼發(fā)性腦損害。開(kāi)顱術(shù)前快速置入ICP探頭，可在麻醉前、麻醉中、開(kāi)顱術(shù)中的動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)根據(jù)BP了解CPP，并進(jìn)行BP調(diào)控，保證整個(gè)開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中的CPP。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、5 d，試驗(yàn)組和對(duì)照組1患者的ICP明顯低于對(duì)照組2患者，說(shuō)明開(kāi)顱術(shù)前快速抽吸血腫減壓對(duì)減輕繼發(fā)性腦損害有幫助，對(duì)術(shù)后腦水腫控制有一定幫助。試驗(yàn)組的ICP小于對(duì)照組1，這可能與術(shù)中ICP監(jiān)測(cè)情況下控制BP保證CPP有關(guān)。對(duì)于嚴(yán)重HICH患者，尤其是合并腦疝患者，快速置入ICP探頭進(jìn)行動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)的同時(shí)聯(lián)合使用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針根據(jù)頭顱CT定位快速顱內(nèi)血腫穿刺、抽吸部分顱內(nèi)血腫，能有效降低ICP。

有研究評(píng)價(jià)，微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開(kāi)顱減壓術(shù)治療HICH突發(fā)腦疝的效果，在腦血流情況和預(yù)后優(yōu)于常規(guī)開(kāi)顱減壓術(shù)，是HICH突發(fā)腦疝患者搶救的有效方法[14,15]。本研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)顱術(shù)前ICP探頭置入和顱內(nèi)血腫穿刺引流聯(lián)合實(shí)施，在實(shí)時(shí)ICP、動(dòng)態(tài)BP等多模態(tài)監(jiān)測(cè)的情況下，抽吸顱內(nèi)血腫，防止抽吸不夠或者過(guò)度抽吸導(dǎo)致的減壓不充分或者再出血，抽吸過(guò)程可以持續(xù)到手術(shù)室、全麻誘導(dǎo)插管、開(kāi)顱皮瓣設(shè)計(jì)、消毒、鋪巾，并且在麻醉過(guò)程中可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ICP，尤其是在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中能更直觀地根據(jù)ICP調(diào)節(jié)BP，更好地維持CPP，減少腦缺氧，從而改善患者預(yù)后，并縮短N(yùn)ICU住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。研究結(jié)果顯示，行血腫穿刺后患者GCS評(píng)分有明顯提高，與對(duì)照組2比較，試驗(yàn)組和對(duì)照組1患者GCS評(píng)分明顯提高，說(shuō)明抽吸血腫后快速減壓對(duì)腦功能有改善，直至術(shù)后1月患者的GCS評(píng)分均有提高。3組患者預(yù)后比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組1優(yōu)于對(duì)照組2。3組患者的NICU住院時(shí)間比較，試驗(yàn)組少于對(duì)照組1和對(duì)照組2，也間接反應(yīng)出患者術(shù)前行血腫穿刺并進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)能更好地改善患者的術(shù)后意識(shí)狀態(tài)。

本研究排除患者例數(shù)較少，研究結(jié)果未造成偏倚。但由于納入的病例數(shù)相對(duì)較少，顱內(nèi)感染發(fā)生及術(shù)后再出血例次更少，因此在顱內(nèi)感染發(fā)生率及術(shù)后再出血率上未做統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，后續(xù)將進(jìn)一步增加病例數(shù)再做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

綜上所述，嚴(yán)重HICH患者術(shù)前應(yīng)用快速ICP監(jiān)測(cè)聯(lián)合顱內(nèi)血腫穿刺能有效降低術(shù)后ICP，縮短N(yùn)ICU住院時(shí)間，減輕繼發(fā)性腦損害，改善患者預(yù)后，且不增加開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。