肛周膿腫的治療進(jìn)展

周宏鵬 吳相柏

【摘要】 肛周膿腫又稱直腸肛管周圍膿腫，是直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染并形成膿腫，膿腫破潰或切開引流后形成肛瘺。肛周膿腫最多見的部位是肛門周圍，位于直腸深處的膿腫相對較為少見，治療難度也較大。診斷明確后治療方法較多，外科手術(shù)干預(yù)仍起主導(dǎo)作用，同時(shí)其他非手術(shù)治療方法也發(fā)揮了不可替代的作用，治療的關(guān)鍵在于對感染源的處理，注意肛門括約肌功能的保護(hù)，以及減少并發(fā)癥，本文就肛周膿腫的治療方法進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 肛周膿腫 手術(shù)治療 中藥熏洗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.074??文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A??文章編號(hào) 1674-6805（2020）08-0-03

Progress in Treatment of Perianal Abscess/ZHOU Hongpeng， WU Xiangbai. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -180

[Abstract] Perianal abscess is also known as perianorectal abscess， is the infection in the rectal anal canal tissue or its surrounding space and the formation of abscess. The abscess breaks or forms anal fistula after incision and drainage. Perianal abscess is the most common place around the anus， located in the rectum of the abscess is relatively rare， difficult to treat. After definite diagnosis， there are many treatment methods， surgical intervention still plays a leading role， and other non-surgical treatment methods also play an irreplaceable role. The key to treatment lies in the treatment of the source of infection， the protection of anal sphincter function， and the reduction of complications. This article reviews the treatment methods of perianal abscess.

[Key words] Perianal abscess Surgical treatment Traditional Chinese medicine fumigation

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Three Gorges University， Yichang 443000， China

肛周膿腫是多發(fā)性肛周疾病，據(jù)報(bào)道，該病約占肛腸疾病的30%，常規(guī)藥物很難達(dá)到治愈效果，手術(shù)是目前治療肛周膿腫的有效辦法之一[1]。但是手術(shù)治療后創(chuàng)面較大，創(chuàng)口深，加之病位的特殊性，創(chuàng)面易受到污染，常常會(huì)延遲術(shù)后創(chuàng)面愈合[2]。本病是臨床常見疾病，可發(fā)生于任何年齡，如治療不及時(shí)，易導(dǎo)致致死率極高的壞死性筋膜炎[3]。近來研究表明，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為其主要致病菌[4]。本文就肛周膿腫的治療方法進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 手術(shù)治療

1.1 姑息性手術(shù)

膿腫成熟以后必須切開引流[5]，肛周膿腫也不例外。傳統(tǒng)的治療方法是先行單純膿腫切開引流術(shù)，形成肛瘺后再二期行肛瘺手術(shù)，肛瘺形成后2、3個(gè)月再做肛瘺切除或掛線治療。當(dāng)膿腫情況不明或合并有全身性疾病時(shí)，先切開引流膿腫，控制感染，再行根治性手術(shù)，有利于增加手術(shù)成功率和保護(hù)肛門括約肌功能。單純切開引流術(shù)作為傳統(tǒng)術(shù)式，雖然術(shù)式相對簡單，也利于清除膿液，緩解患者不適癥狀，但缺點(diǎn)是易導(dǎo)致術(shù)后較高的肛瘺形成率及疾病復(fù)發(fā)率，不僅增添患者身心傷痛，還增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)用局限性較大[6]。肛周膿腫是否采取姑息性手術(shù)應(yīng)該在術(shù)中決定，發(fā)現(xiàn)明確的內(nèi)口、管壁或?qū)Ч軕?yīng)及時(shí)正確處理[7]。

1.2 根治手術(shù)

為防止感染加重形成多發(fā)膿腫和復(fù)雜性肛瘺，一旦膿液形成應(yīng)盡早手術(shù)。一次性肛周膿腫根治術(shù)治療肛周膿腫的效果確切，可減輕患者疼痛，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，對患者肛門功能的恢復(fù)也較為理想[8]。雖然肛周膿腫單純切開引流術(shù)除手術(shù)時(shí)間少于一次性切開根治外，但是住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間均長于切開根治術(shù)[9]，因?yàn)楦涡允中g(shù)一方面能切開排膿，另一方面又將原發(fā)內(nèi)口及感染的肛腺得到正確處理，這樣內(nèi)口、膿腔均敞開，從而達(dá)到充分引流的目的。臨床上一次性根治術(shù)在許多患者身上得到了應(yīng)用，即低位肛周膿腫一次切開、高位膿腫切開掛線，以及在此基礎(chǔ)上的一些改良術(shù)式[10]。根治性手術(shù)處理一些高位、復(fù)雜的膿腫難免會(huì)對肛周肌肉造成損傷，容易發(fā)生肛門失禁、變形等;另外在膿腫急性炎癥期處理可疑瘺管，使得術(shù)后發(fā)生肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，因此保留括約肌術(shù)式變得尤為關(guān)鍵。

1.3 保留括約肌術(shù)式

肛周膿腫的治療成功應(yīng)該全面考慮括約肌切斷程度、功能損傷程度和治愈率等因素。特別對于老人、婦女更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)，否則小的損傷就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肛門功能障礙。肛門內(nèi)括約?。↖AS）主要維持肛門靜息壓[11]，在肛門自控中起著重要作用，內(nèi)括約肌損傷可致應(yīng)激性排便失禁，損傷外括約肌則可影響肛門自主控便功能[12]，從而引發(fā)不同程度的肛門失禁。保留括約肌術(shù)式其中保存括約肌掛線不僅將原發(fā)病灶清除，減少了肛瘺及復(fù)發(fā)，使內(nèi)口下移，明顯降低了內(nèi)口處的壓力，減少了因高壓進(jìn)入瘺管的感染物質(zhì)從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)，使肛門自控肌層得到較完整地保留，最大限度地保護(hù)了肛門功能，使患者的生活質(zhì)量顯著提高。朱建福[13]的研究中采用肛周膿腫的保留括約肌掛線術(shù)，減輕了術(shù)后疼痛，縮短了康復(fù)周期，有效保護(hù)患者的肛門功能。保留括約肌術(shù)式操作相對簡單，在術(shù)后愈合過程中創(chuàng)面疼痛、切口愈合時(shí)間和術(shù)后肛門功能方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。所以越來越引起關(guān)注。

1.4 掛線治療

切開掛線術(shù)治療肛周膿腫是利用掛線的慢性“切開”和牢固而持久的對口引流作用，不怕感染及炎癥擴(kuò)散。在掛線緊縮的刺激下肛門括約肌與周圍組織發(fā)生粘連，邊勒開邊修復(fù)，不會(huì)急劇離斷括約肌，最后內(nèi)口松開而脫線不容易導(dǎo)致假性愈合，將原發(fā)感染內(nèi)口消除從而失去了形成肛瘺的基礎(chǔ)。掛線起到了異物刺激、標(biāo)記、切割、引流的作用。掛線治療不僅能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，還可降低術(shù)后并發(fā)癥率和復(fù)發(fā)率[14]。掛線時(shí)要注意松緊度，根據(jù)膿腫距肛門的距離決定，距肛門較遠(yuǎn)掛線宜緊，較近時(shí)宜松，太緊或太松都不能達(dá)到良好的效果。

一般情況下掛線不會(huì)造成肛管直腸環(huán)的離斷損傷，因此不會(huì)導(dǎo)致肛門失禁，但臨床上，仍有一些掛線患者發(fā)生肛門失禁，甚至可致完全性肛門失禁，給患者的生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重影響。肛腸手術(shù)應(yīng)該避免發(fā)生完全性的肛門失禁，所以應(yīng)盡量減少損傷肛管直腸環(huán)的因素，如掛線過早切割、過早緊線、掛線過高、損傷過多肛門組織等。將低位膿腫切開、高位用橡皮筋虛掛線，不必緊線，肛管直腸環(huán)不用被勒斷，通過引流的方式將膿液排除，從而達(dá)到治愈高位肛周膿腫的效果[15]。實(shí)掛線法即切割掛線法，利用橡皮筋的慢性切割作用，優(yōu)點(diǎn)是避免了括約肌的完全離斷和肛門失禁，但是術(shù)后掛線處于高度緊張狀態(tài)，劇烈刺激肛周，后期緊線增加了患者的痛苦，導(dǎo)致愈合時(shí)間延長及術(shù)后明顯的瘢痕，在一定程度上影響了患者的肛門功能，甚至出現(xiàn)一些后遺癥，如肛門濕潤、稀便不能控制等。實(shí)掛法較適合低位膿腫及膿腔壁較厚、內(nèi)口位置較低的膿腫。虛掛線法又稱為引流掛線法、浮掛法，主要用于引流和標(biāo)記，能減輕患者緊線的痛苦，充分保護(hù)患者的肛門功能，避免傳統(tǒng)掛線法的并發(fā)癥肛門漏氣、漏液[16]，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，容易形成無效腔和導(dǎo)致復(fù)發(fā)。虛掛法較適合膿液較多、膿腫范圍較大的高位肛周膿腫[17]。雖然掛線療法臨床上被廣泛應(yīng)用，但應(yīng)根據(jù)患者的情況術(shù)中決定是否掛線，虛掛或者實(shí)掛。

1.5 膿腫引流

引流技術(shù)作為外科的最基本方法之一，能夠很好地輔助手術(shù)，使之更趨完美。隨著負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）等負(fù)壓引流裝置的出現(xiàn)，將引流的概念從被動(dòng)引流轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)引流，使得引流技術(shù)更趨成熟。VSD自20世紀(jì)90年代從德國引進(jìn)，具有操作簡單、無不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，逐漸被大量患者接受，術(shù)后不需每日換藥，體位也沒有限制可適度自由活動(dòng)[18]。齊煥青[19]在對180例高位多間隙肛周膿腫的病例對照研究中，對照組患者施予傳統(tǒng)的肛周膿腫切開引流術(shù)，試驗(yàn)組患者進(jìn)行腔內(nèi)置管負(fù)壓引流術(shù)，結(jié)果試驗(yàn)組患者的膿腫復(fù)發(fā)率、肛瘺發(fā)生率顯著低于對照組，一次治愈率高于對照組，患者的創(chuàng)面愈合時(shí)長、住院時(shí)長和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分等指標(biāo)試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組，說明腔內(nèi)置管負(fù)壓引流術(shù)適用于高位多間隙肛周膿腫的治療，有效性及安全性較高，能縮短住院時(shí)長，緩解患者疼痛，有益于改善術(shù)后康復(fù)效果，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床上推廣使用。

2 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療包括抗生素治療、溫水坐浴及局部理療等方法，以抗生素治療最常見。臨床常見的抗菌藥物中，第三代頭孢、哌拉西林、他唑巴坦和阿米卡星均可作為肛周膿腫治療的一線藥物，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇針對性抗菌藥物治療，從而改善預(yù)后、提高療效[20-21]。凡春紅等[22]研究200例肛周膿腫患者的藥敏結(jié)果，觀察到不同的抗菌藥物，如頭孢唑肟鈉、拉氧頭孢、頭孢西丁、頭孢他啶、氨曲南在經(jīng)驗(yàn)性給藥中總有效率分別為68.00%、64.00%、62.00%、48.00%和40.00%，在根據(jù)藥敏結(jié)果給藥中總有效率分別為94.00%、96.00%、98.00%、96.00%和92.00%，說明根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果給藥療效明顯優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性給藥。因此，肛周膿腫患者不能盲目使用抗生素，更加不能代替引流術(shù)。用日舒安、黃藤洗液等中成藥排便后或換藥前溫水坐浴，能夠減輕疼痛并防止感染[23]。術(shù)后對肛周膿腫患者行高頻熱療及相應(yīng)的護(hù)理，有助于改善患者的疼痛，有效抑制細(xì)菌繁殖，加快局部組織的新陳代謝，使患者得到更好的愈合效果[24]。

3 中藥熏洗

中藥熏洗屬于中醫(yī)治療肛周膿腫的外治法，熏洗時(shí)先將中藥水煎為湯劑，然后借助蒸騰的藥氣對患處進(jìn)行熏灼并趁熱淋洗，通過藥物本身的功效和藥浴的溫?zé)嶙饔眠_(dá)到治療效果。熏洗時(shí)藥液霧化為負(fù)離子蒸汽作用于患處，利于皮膚黏膜吸收充分發(fā)揮中藥作用，能極大地降低痛覺神經(jīng)的興奮性[25]，通過溫?zé)岽碳?，能改善局部組織的充血和水腫，對病灶的細(xì)菌起到較強(qiáng)的抑制和消炎作用。沈福興等[26]觀察研究221例肛周膿腫一期根治術(shù)后患者，治療組給予自制中藥洗劑熏洗坐浴治療，對照組予以常規(guī)的1∶5 000高錳酸鉀稀釋液熏洗坐浴治療，治療組術(shù)后在肛門墜脹、疼痛、水腫、滲液、排尿不暢的消失時(shí)間及創(chuàng)口平均愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對照組。陸繼梅[27]用自擬膿腫熏洗方（藥物組成：黃連、黃柏、黃芩、黃芪、大黃、苦參、當(dāng)歸、連翹、地榆、冰片、金銀花、甘草）治療高位肛周膿腫，結(jié)果觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（13.8±2.3）d，明顯短于對照組的（16.5±3.0）d，隨訪期內(nèi)觀察組出現(xiàn)肛門功能障礙及復(fù)發(fā)的比例均低于對照組。毛龍飛等[28]選取行肛周膿腫切開引流術(shù)的60例患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例，使用消腫止痛方坐浴治療的觀察組總有效率為93.3%，顯著高于對照組的80.0%，術(shù)后肛周水腫、疼痛、排尿困難等恢復(fù)情況觀察組占明顯優(yōu)勢。另外，術(shù)后適宜的熏洗坐浴時(shí)間（10～15 min）可減輕患者創(chuàng)面的疼痛及創(chuàng)面水腫，促進(jìn)肉芽生長，過長的坐浴時(shí)間（20 min）反而效果不佳[29]。

4 嬰幼兒肛周膿腫的治療

嬰幼兒肛周膿腫多在生后2歲內(nèi)發(fā)病，其中6個(gè)月左右最常見，發(fā)病率男性明顯高于女性。有研究表明，男性對大多數(shù)感染性疾病較女性易感，因?yàn)榇萍に啬茉鰪?qiáng)免疫功能，而睪酮?jiǎng)t降低免疫功能[30]。與成人有很大的區(qū)別，在于嬰幼兒肛周膿腫（肛瘺）有自然愈合的傾向，嬰幼兒肛周感染的重要原因是嬰幼兒肛周皮膚和直腸黏膜局部防御能力薄弱，同時(shí)雄激素水平增高在發(fā)病過程中也起到重要作用，雄激素增高促使嬰幼兒肛腺增生、分泌旺盛，導(dǎo)致黏液難以排出容易堵塞腺導(dǎo)管[31]。目前嬰幼兒肛周膿腫的最佳治療方法尚未形成共識(shí)，選擇哪一種治療方法來處理嬰幼兒肛周膿腫，通常取決于醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣，臨床上的治療方法包括保守治療、手術(shù)治療、中藥坐浴、激光治療等。

通常肛周膿腫容易進(jìn)展為肛瘺，但嬰幼兒肛瘺具有自限性，經(jīng)過保守治療后部分能夠自愈，所以應(yīng)避免早期手術(shù)直接干預(yù)。對于嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺疾病的早期，最適合非手術(shù)治療，而靜脈應(yīng)用抗生素最為常見但不是必需的。Chang等[32]研究發(fā)現(xiàn)，抗生素的使用會(huì)導(dǎo)致部分患兒腹瀉，使損傷加劇或惡化。所以不推薦常規(guī)使用抗生素，只有出現(xiàn)發(fā)熱、全身感染等情況時(shí)，才使用抗生素。另外，還可以局部用藥、抽吸排膿、電磁波照射病灶等。雖然保守治療能避免手術(shù)給患兒帶來的痛苦，但不能完全控制病情的發(fā)展和復(fù)發(fā)，如果患兒出現(xiàn)劇烈疼痛、發(fā)熱、哭鬧不止等癥狀，就應(yīng)及時(shí)外科干預(yù)。

新生兒原發(fā)性急性肛腺肌間瘺管性肛周膿腫，瘺管位于肛門外括約肌以下者，宜選擇肛周膿腫切開引流加瘺管切開術(shù);急性非肛腺性非瘺管性新生兒肛周膿腫，不易復(fù)發(fā)及形成肛瘺，宜選擇膿腫切開引流術(shù)相對簡單安全、痛苦小且愈合時(shí)間短。對于高位膿腫，臨床醫(yī)生大多選擇一次性切開掛線術(shù)，但是要注意正確尋找內(nèi)口、保護(hù)肛門功能、術(shù)后及時(shí)正確換藥。與單純切開引流術(shù)比較，術(shù)中找到瘺管并切開的患兒復(fù)發(fā)率更低[33]。此外，體質(zhì)虛弱或不愿住院治療的深部膿腫或內(nèi)口不明的患兒可以選擇分期切開掛線術(shù)，先處理膿腫進(jìn)行引流，待肛瘺形成后再徹底手術(shù)，但是療程長，增加了患兒的痛苦和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對嬰幼兒肛周膿腫的治療還有激光治療、電灼去頂術(shù)、視頻輔助肛瘺治療等方法。嬰幼兒作為特殊人群護(hù)理非常重要，術(shù)后排便后及時(shí)清潔傷口，保持肛周皮膚清潔干燥，必要時(shí)填塞引流紗條，保證引流通暢，促進(jìn)愈合。

肛周膿腫臨床上治療方式針對不同患者而有所差異，手術(shù)仍是其治愈的主要方法，臨床上主要在手術(shù)治療方式上存在著較大爭議，要根據(jù)患者的情況選擇適合的手術(shù)方式，同時(shí)抗生素治療、中藥熏洗坐浴等治療方法也發(fā)揮了重要輔助作用，相信隨著影像學(xué)及外科技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，肛周膿腫的治療會(huì)更加科學(xué)化及規(guī)范化，肛周膿腫的無痛微創(chuàng)治療仍將是今后關(guān)注和研究的方向之一。

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