超聲內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

陳紅梅

【摘要】 隨著科技不斷進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，超聲內(nèi)鏡技術(shù)也越來越普及，已經(jīng)成為內(nèi)鏡影像學(xué)診斷的常用手段。目前，在超聲內(nèi)鏡基礎(chǔ)上延伸的超聲內(nèi)鏡對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)及超聲內(nèi)鏡彈性成像技術(shù)等檢查方式對(duì)疾病的檢查精準(zhǔn)性上，效果更為顯著，是臨床中應(yīng)用前景較為廣闊的檢查方式。為探討超聲內(nèi)鏡技術(shù)在消化系統(tǒng)疾病臨床中的最新研究進(jìn)展，為臨床提供參考，本文現(xiàn)做如下綜述。

【關(guān)鍵詞】 超聲內(nèi)鏡 消化系統(tǒng)疾病 超聲內(nèi)鏡對(duì)比增強(qiáng)技術(shù) 超聲內(nèi)鏡彩色及能量多普勒對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.076??文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A??文章編號(hào) 1674-6805（2020）08-0-03

Application of Endoscopic Ultrasound in Digestive System Diseases/CHEN Hongmei. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -185

[Abstract] With the continuous progress of science and technology， the continuous development of medical technology， endoscopic ultrasound technology is more and more popular， has become a common means of endoscopic imaging diagnosis. At present， endoscopic ultrasound contrast enhancement technique and endoscopic elastography technique， which are extended on the basis of endoscopic ultrasound， have more significant effects on the accuracy of disease examination， and are the examination methods with broad application prospects in clinical practice. In order to discuss the latest research progress of endoscopic ultrasonography in the clinical practice of digestive system diseases and provide references for the clinical practice， this paper is made as follows.

[Key words] Endoscopic ultrasound Diseases of the digestive system Contrast-enhanced endoscopic ultrasound Contrast-enhanced color and power Doppler endoscopic ultrasound

First-authors address： Central Hospital of Tujia and Miao Autonomous Prefecture， Enshi， Enshi 445000， China

20世紀(jì)80年代，國外學(xué)者首次將超聲內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用到消化道疾病的診斷治療中，隨著時(shí)間的推移，科技不斷進(jìn)步，該技術(shù)的種類和臨床療效得到極大的改善[1]。已經(jīng)從常見的纖維超聲內(nèi)鏡更新成為電子超聲內(nèi)鏡，能夠成功顯示出畫中畫影像。并且超聲十二指腸鏡、超聲結(jié)腸鏡下穿刺和超聲細(xì)徑控頭技術(shù)已經(jīng)被相繼研發(fā)并應(yīng)用到臨床中[2]。目前，該技術(shù)不僅應(yīng)用到消化道疾病中，還廣泛應(yīng)用到胰腺、膽管和結(jié)腸等疾病的診斷與治療中，效果均較為顯著。

1 超聲內(nèi)鏡技術(shù)在臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 超聲內(nèi)鏡對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用原理和主要類型

目前，最為常見的兩種超聲檢查技術(shù)分別為超聲內(nèi)鏡對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)（contrast-enhanced endoscopic ultrasound，CE-EUS）和超聲內(nèi)鏡彈性成像技術(shù)兩種。以上兩種技術(shù)都是在超聲內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上經(jīng)過不斷優(yōu)化而研發(fā)而來的[3]。其中CE-EUS的主要原理為：為患者靜脈注射微泡態(tài)造影劑，使造影劑遍布患者全身，通過微泡態(tài)的背向散射信號(hào)及檢查對(duì)象界面回聲聲阻抗差異，來察看發(fā)病位置的血供情況，從而準(zhǔn)確的分別出發(fā)病位置和周邊健康組織，并實(shí)施針對(duì)性的治療。

該檢查方式主要分為兩種，分別為超聲內(nèi)鏡彩色及能量多普勒對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)（contrast-enhanced color and power Doppler endoscopic ultrasound，CD-EUS）和超聲內(nèi)鏡諧波對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)（contrast-enhanced Harmonic endoscopic ultrasound，CH-EUS）。其中前者主要是在增加腫瘤內(nèi)部脈管系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，查看血流動(dòng)力學(xué)，從而起到診斷作用。但張馨梅等[4]經(jīng)過研究表明，該治療方式存在一定的弊端，由于該方式存在高機(jī)械指數(shù)，因此經(jīng)常出現(xiàn)開花現(xiàn)象、運(yùn)動(dòng)偽影、空間分辨率差與對(duì)慢流結(jié)構(gòu)敏感性較差等不良現(xiàn)象，而上述問題均會(huì)對(duì)腫瘤脈管病情的評(píng)價(jià)造成影響，使檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)偏倚。CH-EUS則是通過總結(jié)分析CD-EUS出現(xiàn)的種種問題，而逐步完善的一種檢查方式，該檢查方式完全修復(fù)了CD-EUS出現(xiàn)的種種問題，該檢查方式的主要原理和CD-EUS基本相同，同樣是高機(jī)械指數(shù)的基礎(chǔ)上，針對(duì)性的篩查微泡態(tài)造影劑反饋的信號(hào)，明確病變位置。該檢查技術(shù)能夠動(dòng)態(tài)察看慢流微血管狀態(tài)，以此來分辨出灌注組織與非灌注組織。

1.2 超聲內(nèi)鏡彈性成像技術(shù)的應(yīng)用原理和主要類型

該技術(shù)主要是通過組織的彈性系數(shù)來查看病變情況的，不同的人體組織，彈性系數(shù)也存在顯著差別，發(fā)病與正常狀態(tài)時(shí)，同一組織的彈性系數(shù)同樣存在差別。該技術(shù)的主要原理為通過檢測軟件獲得組織受壓前后的回聲信號(hào)和位移情況，來獲得彈性成像圖，以此來分辨病變位置的惡化程度和病理特征[5]。

該技術(shù)同樣主要分為兩個(gè)類型，分別為超聲內(nèi)鏡定性彈性成像技術(shù)與超聲內(nèi)鏡定量彈性成像技術(shù)兩種。其中超聲內(nèi)鏡定性彈性成像技術(shù)是通過察看成像圖的具體顏色差異來分辨檢查位置組織的軟硬情況。賈芳等[6]表示若檢查位置由于硬度較大受外力因素影響較小，導(dǎo)致移動(dòng)幅度較小，則在圖像中表現(xiàn)為藍(lán)色，即彈性系數(shù)較大。相反，若檢查位置硬度較差，受外力因素影響較大導(dǎo)致移動(dòng)幅度較大，則在圖像中呈現(xiàn)為紅色，即彈性系數(shù)小。若彈性系數(shù)適中，則表現(xiàn)為黃色-綠色。若發(fā)病位置為良性病變，則彈性系數(shù)較為穩(wěn)定，若發(fā)病位置為惡性病變，則彈性系數(shù)波動(dòng)幅度較大[7]。超聲內(nèi)鏡定量彈性成像技術(shù)又可以細(xì)分為半定量彈性成像技術(shù)與定量彈性成像技術(shù)。半定量彈性成像技術(shù)主要通過彈性應(yīng)變率比值法（SR）進(jìn)行檢查，通過察看SR值的大小，來察看檢查位置是否出現(xiàn)惡性病變。定量彈性成像技術(shù)則是通過專用計(jì)算系統(tǒng)來獲得色度直方圖（SH），以此來顯示選定圖像的顏色分布情況，X軸表示組織的軟硬程度，Y軸則表示所有興趣區(qū)域（RIO）的像素?cái)?shù)，通過計(jì)算獲得直方圖的平均值，也就是檢查位置的平均硬度值[5]。

2 超聲內(nèi)鏡檢查在消化系統(tǒng)腫瘤中的應(yīng)用

2.1 超聲內(nèi)鏡檢查應(yīng)用于消化道黏膜惡性腫瘤的診斷和分期

李莞盈等[7]發(fā)現(xiàn)對(duì)于消化道惡性腫瘤，超聲內(nèi)鏡檢查影像多表現(xiàn)為管壁一層或者多層次。結(jié)構(gòu)多為模糊、中斷、增厚或消失，多表現(xiàn)為低回聲，且邊界不規(guī)則、不清晰，內(nèi)部回聲較差，呈不規(guī)則分布[8]。超聲內(nèi)鏡檢查是對(duì)于消化道惡性腫瘤局部分期最為有效的檢查方式。對(duì)于腫瘤浸潤深度的分期，T1時(shí)腫瘤主要出現(xiàn)在超聲回聲的第1層、第2層和第3層，分別為黏膜層、黏膜肌層和黏膜下層，不會(huì)超過第3層。T2時(shí)，該時(shí)期時(shí)腫瘤主要表現(xiàn)在前三個(gè)回聲層，同時(shí)涉及第4層，但不會(huì)超過第4層。T3時(shí)，惡性腫瘤細(xì)胞侵入第4層且進(jìn)入到第5層。T4時(shí)，惡性腫瘤完全侵占整個(gè)腔壁，并且累及附近的器官與組織[8]。

2.2 超聲內(nèi)鏡在消化道黏膜下腫瘤中的診斷

消化道黏膜下腫瘤在普通胃鏡檢查時(shí)僅表現(xiàn)為局部隆起，表面黏膜結(jié)構(gòu)正常，病理活檢難以獲得陽性結(jié)果。而超聲內(nèi)鏡則可以清晰地表現(xiàn)出消化道壁的結(jié)構(gòu)層次。超聲內(nèi)鏡除了能夠有效顯示消化道壁內(nèi)病變和壁外病變外，還能夠有效顯示病變的起始位置、病變范圍及浸潤深度等[9]。消化道黏膜下病變包括黏膜下腫瘤及其他非腫瘤性病變，黏膜下腫瘤包括間質(zhì)瘤、平滑肌源性腫瘤、脂肪瘤、神經(jīng)源性腫瘤、纖維瘤、血管瘤、類癌、轉(zhuǎn)移癌等;非腫瘤性病變主要有異位胰腺、曲張靜脈、囊腫、血腫、膿腫等[9]。其中間質(zhì)瘤在超聲影像下的主要表現(xiàn)為分界清晰的低回聲團(tuán)塊影像，內(nèi)部回聲均勻，偶可出現(xiàn)不均勻回聲或液化區(qū)及鈣化灶，病變多為圓形或卵圓形，主要起源于固有肌層，少數(shù)起源于黏膜肌層，極少數(shù)起源于黏膜下層、漿膜層及其網(wǎng)膜。而惡性間質(zhì)瘤通常病灶較大，呈分葉狀，表面不光滑或伴有潰瘍，病灶內(nèi)部回聲明顯不均勻或有液化，病灶邊界與周圍組織分界不清，鄰近管壁層次結(jié)構(gòu)破。脂肪瘤則主要位于黏膜下層，卵圓形或梭形，呈密集高回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰但無明顯包膜帶;第1、2、4、5層層次結(jié)構(gòu)清楚完整。囊腫主要出現(xiàn)在黏膜下層，表現(xiàn)為圓形無回聲暗區(qū)，囊壁清晰完整，后方回聲增強(qiáng)，偶爾囊腔內(nèi)可有漂浮物[10-11]。

2.3 超聲內(nèi)鏡對(duì)胰腺癌的診斷

胰腺癌是消化系統(tǒng)惡性程度很高，診斷和治療都很困難的惡性腫瘤，最初引入超聲內(nèi)鏡技術(shù)的目的之一就是提高胰腺癌的早期診斷及分期。對(duì)于胰腺癌的診斷，主要依據(jù)超聲聲像圖變化及EUS引導(dǎo)下的腫瘤穿刺病理活檢[12]。超聲內(nèi)鏡聲像的直接征象主要表現(xiàn)為腫瘤部位胰腺腫大，病變呈結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀，邊緣不規(guī)則，邊界較清楚，多為低回聲實(shí)質(zhì)腫塊，部分為混合回聲或高回聲。超聲內(nèi)鏡的間接征象主要表現(xiàn)為膽道擴(kuò)張、主胰管擴(kuò)張或浸潤性閉塞、胰腺周圍血管、淋巴及組織浸潤等。陳正彥[13]研究表明胰腺癌患者往往會(huì)同時(shí)伴有胰管或膽管擴(kuò)張。有研究表明，超聲內(nèi)鏡對(duì)于胰腺癌的診斷敏感性良好，對(duì)于部分半徑超過0.5 cm的胰腺癌患者具有重要意義[14]。

2.4 超聲內(nèi)鏡對(duì)膽囊疾病的診斷

在超聲內(nèi)鏡聲像圖中，膽囊癌主要表現(xiàn)為隆起型、團(tuán)塊狀或者不規(guī)則形回聲區(qū)。浸潤型的膽囊壁厚度不均勻，且壁內(nèi)層次清晰度較差，膽囊壁三層結(jié)構(gòu)被破壞?；旌闲蛣t表現(xiàn)出實(shí)質(zhì)腫塊影，回聲不均勻，且底部膽囊壁有浸潤性異常。膽囊腺瘤超聲內(nèi)鏡檢查主要表現(xiàn)為高回聲或等回聲結(jié)節(jié)，病變起源于黏膜下層，邊界清晰且形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲尚不均勻[15-16]。該腺瘤的半徑大部分均小于0.75 cm，主要發(fā)生在膽囊頸或體部，且部分膽囊壁不會(huì)表現(xiàn)出明顯的異常情況[17]。膽管癌則表現(xiàn)為圓形或者無規(guī)律的低回聲塊影。相關(guān)研究表明，CE-EUS對(duì)膽囊腺瘤檢測靈敏度與特異度分別為75%和66.6%，而對(duì)于膽固醇息肉則表現(xiàn)為異質(zhì)增強(qiáng)，因此CE-EUS或許可作為臨床中鑒別膽囊腺瘤與膽固醇息肉的首選檢查方式[18]。

3 超聲內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)其他的疾病中的應(yīng)用

3.1 判斷消化性潰瘍的深度及愈合程度

在進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查過程中，能夠根據(jù)潰瘍與各層之間的關(guān)系，對(duì)其潰瘍的深度進(jìn)行有效判斷，難治性潰瘍主要以貫穿表面固有的肌層深潰瘍?yōu)楸憩F(xiàn)，并且在缺損區(qū)能夠發(fā)現(xiàn)低回聲團(tuán)塊包膜[19-21]。

3.2 慢性胰腺炎診斷

超聲內(nèi)鏡在診斷慢性胰腺炎過程中可排除腸氣的干擾，同時(shí)能夠與靶器官保持較短的距離，通過較高的分辨率與聲波對(duì)疾病進(jìn)行確診，并且獲得較為清晰的圖像，對(duì)顯示胰腺導(dǎo)管有著重要意義，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石、囊腫等現(xiàn)象[22-24]。

3.3 診斷炎性腸病

潰瘍性結(jié)腸炎采用普通腸鏡檢查只能夠?qū)δc管的水平和長度范圍進(jìn)行確定，而超聲內(nèi)鏡檢查可對(duì)其病變深度進(jìn)行有效顯示。若患者病情較為嚴(yán)重，在重度炎癥周圍可發(fā)現(xiàn)大量淋巴結(jié)，隨著病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，淋巴結(jié)會(huì)逐漸縮小，甚至消失[25]。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡對(duì)于消化道疾病的診治應(yīng)用較為廣泛，且在常規(guī)超聲內(nèi)鏡技術(shù)基礎(chǔ)上研發(fā)而出的超聲內(nèi)鏡對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)以及超聲內(nèi)鏡彈性成像技術(shù)等新型技術(shù)的診斷準(zhǔn)確度均較為顯著，對(duì)于消化道疾病患者的進(jìn)一步治療具有重要意義。并且隨著科技的進(jìn)步，現(xiàn)階段還出現(xiàn)了其他眾多超聲內(nèi)鏡技術(shù)，例如：彩色多曾勒超聲內(nèi)鏡、三維超聲內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡聲像圖組織定征等，對(duì)于消化道疾病的診斷和分期，以及超聲引導(dǎo)定位下的介入性治療具有重要意義。

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（收稿日期：2019-11-06） （本文編輯：何玉勤）

①恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 湖北 恩施 445000