清金降火湯加減聯(lián)合阿奇霉素對(duì)痰濕閉阻型小兒支原體肺炎患者的臨床療效

王書(shū)玲，侯江紅

（河南省中醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450002）

小兒支原體肺炎又稱(chēng)為原發(fā)性非典型肺炎，是由肺炎支原體引起的下呼吸道感染［1］，占小兒呼吸系統(tǒng)感染性疾病總數(shù)的18.2%～37.4%［2］，其病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，若未及時(shí)治療可發(fā)展為閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管病原性擴(kuò)張、肺泡組織纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致消化系統(tǒng)損害、腎功能減退、心力衰竭，甚至死亡［3］，主要臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期干咳、發(fā)熱、胸悶頭痛、肺部啰鳴音、肌肉疼痛等。西醫(yī)主要采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素（如阿奇霉素）、祛痰鎮(zhèn)咳類(lèi)藥物、解熱退熱類(lèi)藥物、支氣管鏡肺泡灌洗、吸氧等手段治療小兒支原體肺炎［4］，短期療效尚可，但不良反應(yīng)多；中藥對(duì)支原體具有多靶點(diǎn)抑制和滅活作用，中西醫(yī)結(jié)合治療可增效減毒，正成為目前相關(guān)研究的熱點(diǎn)。本研究考察清金降火湯加減聯(lián)合阿奇霉素對(duì)痰濕閉阻型小兒支原體肺炎患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2018 年1 月至2019 年6 月收治于河南省中醫(yī)院的210 例小兒支原體肺炎患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為清金降火湯加減組、阿奇霉素組、聯(lián)合組，每組70 例。其中，清金降火湯加減組男39例，女31 例；年齡4.1～11.8 歲，平均年齡（7.3±2.4）歲；病程5.7～11.7 d，平均病程（8.1±3.4）d；體溫＞39 ℃的16 例，38～39 ℃的43 例，＜38 ℃的11 例，阿奇霉素組男37 例，女33 例；年齡4.3～11.9 歲，平均年齡（7.6±2.2）歲；病程5.1～11.9 d，平均病程（7.6±3.1）d；體溫＞39 ℃的19 例，38～39 ℃的45 例，＜38 ℃的12 例，而聯(lián)合組男36 例，女34 例；年齡4.1～11.7 歲，平均年齡（7.1±2.0）歲；病程5.9～11.7 d，平均病程（8.3±3.6）d；體溫＞39 ℃的15 例，38～39 ℃的42 例，＜38 ℃的13 例，其間分別脫落2、5、1 例。3 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［5］。①長(zhǎng)期劇烈性干咳；②X 光片顯示小片狀或扇狀陰影；③血清白細(xì)胞水平正?；蚱撸虎苎宸窝字гw抗體免疫球蛋白M＞1／160。

1.2.2 中醫(yī) 參考《中醫(yī)臨床診療指南釋義（兒科疾病分冊(cè)）》［6］。主證咳嗽喘息，胸悶脹滿(mǎn)，發(fā)熱惡風(fēng)，痰黃而多；次證頭痛汗出，鼻翼煽動(dòng)，煩躁不安，大便硬結(jié)，小便黃短，面赤咽紅，口渴多飲；舌脈象舌質(zhì)紅，苔薄黃；脈弦滑。具備所有主證及任意3 項(xiàng)次證，即可確診為“喘嗽”痰熱閉肺證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程為急性期；③年齡4～12 歲，病程5～12 d；④患者或其監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.4 排除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重度肺炎、肺炎引起腦炎、肺結(jié)核；②合并心衰、肝腎功能不全、惡性腫瘤；③病程＞2 周；④過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏。

1.4.2 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差；②出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；③自行退出；④證型改變；⑤資料不全。

1.5 治療手段 3 組均先給予基礎(chǔ)治療，包括退熱（體溫＞38.5 ℃時(shí)）、補(bǔ)液、吸氧、止咳、化痰、保持呼吸通暢等。

1.5.1 清金降火湯加減組 組方陳皮、川貝母、麩炒枳殼、黃芩、法半夏各10 g，茯苓、麻黃、前胡、杏仁、石膏、瓜蔞仁各6 g，甘草3 g，每天2次，每次1 劑，水煎服。連續(xù)給藥14 d。

1.5.2 阿奇霉素組 靜脈滴注注射用阿奇霉素（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000197），每天1 次，每次10 mg／kg，連續(xù)治療3 d 后停4 d。隨后改為口服阿奇霉素干混懸劑（輝瑞制藥有限公司，0.1 g×6 包，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960112），每天1 次，每次10 mg／kg，連續(xù)治療3 d 后停4 d。連續(xù)給藥14 d。

1.5.3 聯(lián)合組 同時(shí)給予清金降火湯加減+阿奇霉素，用法用量同“1.5.1”和“1.5.2”項(xiàng)。連續(xù)給藥14 d。

1.6 指標(biāo)檢測(cè)

1.6.1 肺功能指標(biāo) 參照肺功能檢查規(guī)范［7］檢測(cè)呼氣峰流速（PEF）、呼氣達(dá)峰容積（VPTEF）、呼氣達(dá)峰時(shí)間（TPTEF）、達(dá)峰容積比（PFV）。

1.6.2 炎性因子 酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清抗炎因子［白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-13（IL-13）］、血清促炎因子［腫瘤壞死因子-α（TNFα）、γ-干擾素（IFN-γ）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）］水平。

1.6.3 血清免疫功能指標(biāo) 流式細(xì)胞儀檢測(cè)血清CD3+、CD4+、CD8+水平，酵母花環(huán)法檢測(cè)紅細(xì)胞免疫復(fù)合物（RBC-ICR）水平。

1.6.4 不良反應(yīng)。觀察研究期間2 組出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

1.7 療效判定 參照《小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南》［8］。①治愈，臨床癥狀消失，胸片顯示肺部病灶吸收；②顯效，臨床癥狀明顯改善，胸片顯示肺部病灶吸收明顯；③有效，癥狀體征有所改善，胸片顯示肺部病灶無(wú)明顯吸收；④無(wú)效，臨床癥狀無(wú)改善或加重?？傆行В街斡?顯效+有效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表達(dá)，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 聯(lián)合組總有效率高于清金降火湯加減組、阿奇霉素組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3 組臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy among the three groups

2.2 肺功能指標(biāo) 治療后，3 組PEF 降低（P＜0.05），VPTEF、TPTEF、PFV 升高（P＜0.05），以聯(lián)合組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3 組肺功能指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of pulmonary function indices among the three groups（±s）

表2 3 組肺功能指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of pulmonary function indices among the three groups（±s）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與清金降火湯加減組治療后比較，#P＜0.05；與阿奇霉素組治療后比較，△P＜0.05。

2.3 血清抗炎因子 治療后，3 組IL-2、IL-13 水平升高（P＜0.05），IL-4、IL-10 水平降低（P＜0.05），以聯(lián)合組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 血清促炎因子 治療后，3 組TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8 水平降低（P＜0.05），以聯(lián)合組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 血清免疫功能指標(biāo) 治療后，3 組CD3+、CD4+升高（P＜0.05），CD8+、RBC-ICR 降低（P＜0.05），以聯(lián)合組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 各組不良反應(yīng)發(fā)生率依次為清金降火湯加減組＜聯(lián)合組＜阿奇霉素組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

小兒支原體肺炎屬中醫(yī)“喘嗽”范疇，肺為華蓋，主氣司呼吸，邪氣侵襲，首當(dāng)其沖［9］。小兒稚體嬌嫩，感受外邪，直犯肺腑，累及肺絡(luò)，郁熱化火，熱毒阻絡(luò)，肺氣不宣，痰液內(nèi)生，氣逆作咳。清金降火湯源自《古今醫(yī)鑒》，由陳皮、半夏、茯苓、桔梗、麩炒枳殼、貝母、前胡、杏仁、黃芩、石膏、瓜蔞仁、甘草組成，方中陳皮、枳殼理氣化痰，石膏、瓜蔞仁、黃芩清利濕熱，半夏、川貝母、杏仁、前胡宣降肺氣，甘草調(diào)和諸藥，并去赤芍、桔梗加麻黃，開(kāi)腠理以驅(qū)邪，宣肺氣以定喘，諸藥合用，共奏清肺通絡(luò)、清熱化痰之功效。

表3 3 組血清抗炎因子比較（±s）Tab.3 Comparison of serum anti-inflammatory factors among the three groups（±s）

表3 3 組血清抗炎因子比較（±s）Tab.3 Comparison of serum anti-inflammatory factors among the three groups（±s）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與清金降火湯加減組治療后比較，#P＜0.05；與阿奇霉素組治療后比較，△P＜0.05。

表4 3 組血清促炎因子比較（±s）Tab.4 Comparison of serum pro-inflammatory factors among the three groups（±s）

表4 3 組血清促炎因子比較（±s）Tab.4 Comparison of serum pro-inflammatory factors among the three groups（±s）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與清金降火湯加減組治療后比較，#P＜0.05；與阿奇霉素組治療后比較，△P＜0.05。

表5 3 組血清免疫功能指標(biāo)比較（±s）Tab.5 Comparison of serum immune function indices among the three groups（±s）

表5 3 組血清免疫功能指標(biāo)比較（±s）Tab.5 Comparison of serum immune function indices among the three groups（±s）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與清金降火湯加減組治療后比較，#P＜0.05；與阿奇霉素組治療后比較，△P＜0.05。

表6 3 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions among the three groups

肺功能檢查可較敏感地顯示早期肺功能改變［10］。PEF 為反映患者氣道阻塞程度的一項(xiàng)客觀指標(biāo)，肺炎患者肺張力減弱，達(dá)峰時(shí)間縮短，呼氣流量降低，從而使VPTEF 下降；呼吸道阻力增加，呼氣相可達(dá)到的流量峰值降低，從而使TPTEF 縮短；PFV 為VPTEF 與呼氣容積的比值，肺炎患者VPTEF 降低，VPEF 比呼氣容積下降，肺炎越重時(shí)比值越低。治療后，聯(lián)合組 PEF 明顯降低，VPTEF、TPTEF、PFV 明顯升高，提示清金降火湯加減聯(lián)合阿奇霉素具有降低呼氣峰體積流量、擴(kuò)張肺容積、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、提高達(dá)峰容積比的作用。

IL-2 具有增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性的作用［11］，IL-13 可協(xié)同其刺激自然殺傷細(xì)胞產(chǎn)生干擾素，從而促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞活化和細(xì)胞免疫反應(yīng)；IL-10可抑制自然殺傷細(xì)胞活性，干擾自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子［12］；IL-14 能抑制絲裂原誘導(dǎo)的B 細(xì)胞分泌免疫球蛋白。治療后，聯(lián)合組IL-2、IL-13 水平明顯升高，IL-4、IL-10 水平明顯降低，提示清金降火湯加減聯(lián)合阿奇霉素可能通過(guò)增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性、促進(jìn)機(jī)體免疫球蛋白抗體合成來(lái)抑制炎性反應(yīng)。

小兒支原體肺炎發(fā)生與肺炎支原體本身及其激發(fā)的免疫應(yīng)答有關(guān)［13］，患者血清、呼吸道黏膜、肺泡上皮細(xì)胞炎性因子增多，血清T 淋巴細(xì)胞亞群明顯改變，其中具有激活信號(hào)的CD3+、直接攻擊病原體的CD4+明顯降低，而參與免疫調(diào)節(jié)的抑制性CD8+明顯升高；RBC-ICR 為紅細(xì)胞膜中具有粘附活性受體的免疫復(fù)合物，炎性侵襲時(shí)其分泌增加，可協(xié)助紅細(xì)胞發(fā)揮識(shí)別、粘附、殺傷抗原的作用。治療后，聯(lián)合組CD3+、CD4+明顯升高，CD8+、RBC-ICR 明顯降低，提示清金降火湯加減聯(lián)合阿奇霉素可能具有激活T 淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答、增強(qiáng)免疫系統(tǒng)抵御病原微生物侵襲的作用。

綜上所述，清金降火湯加減聯(lián)合阿奇霉素可明顯提高小兒支原體肺炎患者肺功能，保護(hù)其尚未成熟的免疫系統(tǒng)，降低阿奇霉素引起的不良反應(yīng)。