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    清金化痰湯方源考證及其類方衍化*

    2024-03-26 07:52:34邱舒月金夢(mèng)婷胡方林
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2024年2期
    關(guān)鍵詞:清金朱丹溪知母

    邱舒月,金夢(mèng)婷,胡方林

    (湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208)

    國家中醫(yī)藥管理局2018年頒布了《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》,共有100首經(jīng)典名方,清金化痰湯作為其中之一,出自明代葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》?!夺t(yī)學(xué)統(tǒng)旨·卷三·咳嗽》云:“因火者,咽喉干痛,面赤,鼻出熱氣,其痰嗽而難出,色黃且濃,或帶血絲,或出腥臭,宜清金化痰湯。”[1]另據(jù)《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨·卷五》載:“清金化痰湯,黃芩、山梔各一錢半,桔梗二錢,麥門冬(去心)、桑皮、貝母、知母、栝蔞仁(炒)、橘紅、茯苓各一錢、甘草四分。水二鐘,煎八分,食后服。若痰帶血絲,加天門冬、阿膠各一錢?!盵1]清金化痰湯歷來皆用于火嗽。現(xiàn)多用于治療支氣管擴(kuò)張癥合并感染[2]、慢性阻塞性肺疾病急性加重期[3]、老年社區(qū)獲得性肺炎[4]、重癥肺炎[5]等咳嗽屬痰熱壅肺證者。

    類方是指相似之方,是某些類似方劑的集合,主要是根據(jù)方劑某些方面的特點(diǎn)進(jìn)行分類,這些特點(diǎn)可為組成結(jié)構(gòu)、功效或主治,而挖掘類方有助于掌握方劑的配伍特點(diǎn),便于臨床加減用藥[6]?,F(xiàn)代關(guān)于《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯的研究主要集中于臨床研究[7-12]和實(shí)驗(yàn)研究[13-18],其相關(guān)的古籍文獻(xiàn)研究甚少。通過梳理古籍文獻(xiàn)中清金化痰湯及其類方的經(jīng)方原文、歷史應(yīng)用,有助于更好地把握該方的治療思路,掌握其適應(yīng)證,有助于更好地服務(wù)于現(xiàn)代教學(xué)、科研及臨床研究。

    1 清金化痰湯發(fā)展軌跡

    明代葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨·卷三·咳嗽》載:“因火者,咽喉干痛,面赤,鼻出熱氣,其痰嗽而難出,色黃且濃,或帶血絲,或出腥臭,宜清金化痰湯?!盵1]此處為關(guān)于清金化痰湯的最早記載。清金化痰湯后被明代醫(yī)家黃河的《濟(jì)世丹砂》[19]和武之望的《濟(jì)陽綱目》[20],以及清代日本醫(yī)家丹波元堅(jiān)的《雜病廣要》[21]所收錄,且藥物和適應(yīng)證均相同,皆用于治療火嗽。

    在明代,除了《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯,還有吳元溟的《兒科方要》[22]和馬兆圣的《醫(yī)林正印》[23]均記載有清金化痰湯。藥物上3首清金化痰湯僅麥冬、橘紅、貝母3味藥相同,其他藥物均不一致。在適應(yīng)證上,《醫(yī)林正印》清金化痰湯亦用于治療火嗽,而《兒科方要》清金化痰湯用于治療火熱乘肺所致的吐血、咳嗽氣急。雖然3首方劑藥物不同,但均具有清金化痰之功,皆能用于治療咳嗽,故同名為清金化痰湯。

    清代醫(yī)家姜天敘所著《風(fēng)勞臌膈四大證治·雜病·咳嗽》載:“如咽喉干痛,鼻出熱氣,咳喘上壅,甚則風(fēng)嘶咯血,其痰咳而難出者,色黃且濃,此火熱乘肺也,清肺化痰湯(梔子、黃芩、知母、貝母、麥冬、桑白皮、桔梗、茯苓、橘紅、瓜蔞仁、甘草),或加黃連?!盵24]清肺化痰湯與清金化痰湯方名雖然不同,但藥物組成一致,適應(yīng)證也相差無幾,均能治療痰熱乘肺所致的咳嗽,只是藥物劑量未記載。故《風(fēng)勞臌膈四大證治》所載清肺化痰湯應(yīng)為姜天敘摘錄《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯后,把“金”改為“肺”,清金化痰湯重命為清肺化痰湯。清金化痰湯在重要古籍中的記載見表1。

    表1 清金化痰湯在重要古籍中的記載

    2 火嗽理論的發(fā)展與清金化痰法溯源

    2.1 火嗽理論的發(fā)展 火熱致咳最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,在《素問·氣交變大論篇》中有云:“歲火太過,炎暑流行,肺金受邪。民病瘧,少氣咳喘?!盵25]其指出了火熱傷肺可致咳喘。但一直到唐宋時(shí)期,眾多醫(yī)家仍承襲《素問·咳論篇》的觀點(diǎn),認(rèn)為咳嗽為肺感于寒所致,如《諸病源候論·卷之十四·咳嗽諸病》曰:“咳嗽者,肺感于寒,微者則成咳嗽也。”[26]直至宋代《太平圣惠方·卷第四十六·治暴熱咳嗽諸方》云:“夫肺主于氣,氣為陽,陽盛則生熱也。此皆臟腑不調(diào),經(jīng)絡(luò)否澀,邪熱客于上焦,氣道不利,痰實(shí)積聚,胸中煩悶,故令咳嗽也?!盵27]其指出了內(nèi)熱傷肺,痰實(shí)積聚,阻塞氣道而致咳嗽,并記載了紫菀散、百部散等方。外感火熱之邪而致咳嗽的記載,最早可見于金代劉完素的《素問病機(jī)氣宜保命集·卷下·咳嗽論》,其言“寒暑燥濕風(fēng)火,皆令人咳嗽”[28],闡述了六氣皆能致咳。隨后張從正在《儒門事親·卷三·嗽分六氣毋拘以寒述二十五》進(jìn)一步論述六氣所致咳嗽,并云:“火乘肺者,咳喘上壅,涕唾出血,甚者七竅血溢。”[29]用黃連解毒湯等清熱瀉火之品加減治療。元代朱丹溪在前人的基礎(chǔ)上結(jié)合其“六郁”學(xué)說,以及“百病兼痰”理論,在《丹溪心法·卷二·咳嗽十六》中言“火,主清金化痰降火”[30],提出了火嗽。朱丹溪認(rèn)為“氣有余便是火”,在認(rèn)識(shí)火的過程中,一直圍繞著氣火關(guān)系。木生火,木與火的關(guān)系,實(shí)際上也是氣與火的關(guān)系。氣郁化熱,熱極化火,木火刑金,故而火嗽變生。自此,火嗽理論基本成形。后世醫(yī)家多有遵丹溪之學(xué),火嗽理論隨之發(fā)展。

    綜上,火嗽理論在秦漢時(shí)期開始產(chǎn)生,至宋金元時(shí)期趨于成熟。有研究[31]認(rèn)為痰證理論亦直至宋金元時(shí)期才逐漸形成獨(dú)立體系。故而至宋金元時(shí)期,隨著火嗽與痰證的理論發(fā)展,治療咳嗽采用清火化痰的方法亦隨之而生。

    2.2 清金化痰法溯源“清金化痰湯”雖首載于《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》,但“清金化痰法”卻首見于元代朱震亨《丹溪心法》?!兜は姆āぞ矶た人允费裕骸翱人裕酗L(fēng)寒、痰飲、火、勞嗽、肺脹。……火,主清金化痰降火?!盵30]可知朱丹溪認(rèn)為因火而致的咳嗽需降火,采用清金化痰之法?!兜は姆āぞ矶た人允分写魉脊в性疲骸盎鹫?,有聲痰少,面赤者是也?!盵30]注明火嗽的主要癥狀為有聲、痰少和面赤?!睹}因證治·卷上·逆痰嗽》云:“火之嗽,病因火盛生痰、鑠肺金也,遂成郁遏脹滿。甚則干嗽無痰,或唾血痰。”[32]其進(jìn)一步完善了火嗽的癥狀。在《丹溪心法》咳嗽篇記載清金丸與清化丸同用,能瀉肺火,降隔上熱痰,亦專治熱嗽及咽痛[30]。后世醫(yī)家多有據(jù)此創(chuàng)制出清金化痰丸,用治火嗽,如《醫(yī)學(xué)綱目》[33]和《赤水玄珠》[34]所記載的清金化痰丸即是清金丸和清化丸同用。

    綜上,朱丹溪所提出的治療火嗽的方法,可歸納為“清金化痰法”,癥狀為咳嗽有聲,痰少而面赤,甚則干嗽無痰,或唾血痰,方藥主要采用清金丸、清化丸等清肺化痰之品。至明清時(shí)期,諸多醫(yī)家遵朱丹溪之學(xué),采用“清金化痰法”治療火嗽。如明代《醫(yī)學(xué)正傳·卷之二·咳嗽》記載:“火者,主降火清金化痰,黃芩、海石、栝蔞、青黛、桔?!ù魇显唬河新曁瞪倜娉嗍且玻弁栲呋??!盵35]清代《醫(yī)學(xué)傳燈·卷上·咳嗽》云:“大抵四時(shí)咳嗽,雖有不同,而東南之地,往往多熱多痰。先用清金化痰之劑,方可各治其本?!盵36]

    3 《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯方源考證

    《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨·卷三·咳嗽》曰:“咳嗽者,因傷肺氣而動(dòng)痰濕也……火熱則清之。”[1]其提出了清金化痰湯證,即“咽喉干痛,面赤,鼻出熱氣,其痰嗽而難出,色黃且濃,或帶血絲,或出腥臭”,載方“黃芩、山梔各一錢半,桔梗二錢,麥門冬(去心)、桑皮、貝母、知母、栝蔞仁(炒)、橘紅、茯苓各一錢,甘草四分。水二鐘,煎八分,食后服。若痰帶血絲,加天門冬、阿膠各一錢”[1]。清金化痰湯雖為葉氏所創(chuàng),但也與朱丹溪清金化痰法有頗多相似之處。主要依據(jù)如下:其一,《丹溪治法心要·卷一·咳嗽第十八》所記一案,“一婦人積痰嗽:黃芩、黃連、香附、貝母、栝蔞、生甘草、陳皮、茯苓、白術(shù)、知母、杏仁、桑白皮”[37]。清金化痰湯與此案之藥僅3味藥之差,此案用黃連、香附、杏仁,清金化痰湯皆不用,而加用桔梗、梔子、麥冬,桔梗宣肺化痰,梔子清肝經(jīng)之熱,麥冬潤(rùn)肺養(yǎng)陰,加入這3味藥可增強(qiáng)清金化痰之力。黃連、香附皆不入手太陰經(jīng),亦無清金、化痰之力,故不用。據(jù)《本草衍義補(bǔ)遺》所載,杏仁“其性熱,因寒者可用”[38],與清金之意相悖,故亦不用。其二,《丹溪心法·卷二·痰十三》有云:“二陳湯,一身之痰都治管……在上,加上引藥?!盵30]清金化痰湯中原有二陳湯中橘紅、茯苓、甘草,至于去半夏,主要是考慮半夏之燥性,肺熱傷津容易化燥,故去之。而瓜蔞、浙貝母皆為質(zhì)潤(rùn)之品,更加適合肺熱、肺火較甚之證。這與《丹溪心法·卷二·咳嗽十六》載“口燥咽干有痰者,不用半夏、南星,用瓜蔞、貝母”[30]相吻合,清金化痰湯證中亦有咽喉干痛,因而去半夏,而采用瓜蔞仁和貝母。其三,《丹溪心法》清金丸用了知母、貝母等分,再加上巴豆霜制為丸,用于治療食積火郁嗽。清金化痰湯也取知母、貝母等分,用于治療火嗽,疑有清金丸之意。其四,考《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》全書多有引丹溪之言,說明了葉文齡多受到朱丹溪學(xué)說的影響,其在朱丹溪思想的影響下創(chuàng)制新方的可能性較大。其五,清金化痰湯中所用藥物的功效也多與朱丹溪所著《本草衍義補(bǔ)遺》[38]相同。因此,清金化痰湯應(yīng)是葉氏在《丹溪治法心要》婦人積痰嗽案中所記載的方藥的基礎(chǔ)上,結(jié)合朱丹溪的清金化痰法,進(jìn)而創(chuàng)制的一首新的湯方。

    4 《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯治療思路及其制法考

    4.1 治療思路 清金化痰湯所治之火嗽承襲朱丹溪的火嗽理論,亦由木火刑金而起。木生火,故火之源頭在肝膽,肝郁氣滯,郁久化火,木火上炎,逆而犯肺,灼傷肺金,肺氣不利,以致咳嗽、氣喘;氣郁津凝,聚而成痰,痰與熱結(jié),則咯痰,痰色黃而濃;火熱上炎則咽喉干痛,面赤,鼻出熱氣;火灼肺陰,則痰嗽而難出;熱傷肺絡(luò),則痰帶血絲;熱毒壅肺,則痰出腥臭。故陳皮理肝經(jīng)之氣郁,茯苓、瓜蔞仁、浙貝母化肝經(jīng)之郁痰;黃芩和梔子清肝經(jīng)之火熱、少陽之熱,內(nèi)傳陽明則用知母截?cái)?;上犯于肺,則用桑白皮清肺,且與桔梗,宣降肺氣以止咳平喘。熱甚容易傷津,故用麥冬滋陰生津。甘草緩肝之急。全方共奏清金解郁、化痰止咳之效,俾郁火得發(fā),痰濕得化,肺氣宣發(fā)肅降功能復(fù)常,則咳嗽止、余癥消。久熱傷陰,肺陰虧虛,虛熱內(nèi)擾,熱傷肺絡(luò),則痰帶血絲,故加天冬、阿膠清肺降火,滋陰潤(rùn)肺。

    4.2 制法考 《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨·卷八》中提到麥冬“去心,否則令人煩”,瓜蔞仁“凡用炒,去殼去油”[1],故此方中麥門冬去心用,瓜蔞仁炒用。但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)麥冬在古代本草醫(yī)籍中去心與不去心爭(zhēng)議較大,且臨床上未見麥冬心有令人煩的作用,藥理研究表明麥冬心與麥冬所含化學(xué)成分一致,但因占比較小,即使各成分含量較高,對(duì)總體作用功效影響不大,故在臨床上可不作去心處理[39-40]。明代陳嘉謨《本草蒙筌·卷之二·栝蔞實(shí)》曰:“取子剝殼,用仁滲油,只一度免人惡心,毋多次失藥潤(rùn)性?!盵41]由此可知,瓜蔞仁炮制后可免人惡心。而明代李中立在《本草原始·卷之二·栝蔞》中記載:“子去殼取仁,去油。亦有不去油、微炒者。”[42]可知在以前眾醫(yī)家使用瓜蔞仁不一定會(huì)炒制。藥理[43]研究表明瓜蔞仁和炒瓜蔞仁的化學(xué)成分含量相差無幾,兩者均屬于質(zhì)量較佳的中藥飲片。故而在臨床上瓜蔞仁依然遵原書炒制。炒瓜蔞仁可以根據(jù)2020年版《中華人民共和國藥典》[44]的方法來炮制。

    5 《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯類方衍化

    5.1 功用的衍化 隨著火嗽理論與痰證理論的發(fā)展,《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯在功用方面的類方衍化主要分3個(gè)方向:其一,加強(qiáng)清脾胃經(jīng)火痰的作用,用于治療食積嗽。如明代醫(yī)書《古今醫(yī)鑒·卷之四·咳嗽》[45]記載了二母寧嗽湯治療因傷酒食而致的咳嗽吐痰,為清金化痰湯去麥冬、桔梗,加生石膏、枳實(shí)、五味子而成。石膏歸肺、胃經(jīng),可瀉肺胃之火熱,枳實(shí)可化痰除痞,五味子可斂肺止咳,全方配伍,加強(qiáng)了清胃經(jīng)實(shí)火、理氣化痰的作用,可清胃瀉肺,祛痰化濁?!稘?jì)世全書》[46]、《濟(jì)陽綱目》[20]、《雜病源流犀燭》[47]和《雜病廣要》[21]亦記載了二母寧嗽湯用于治療食積嗽,方藥和適應(yīng)證與《古今醫(yī)鑒》二母寧嗽湯相差無幾。

    其二,增強(qiáng)化清肺經(jīng)實(shí)痰的力度,用治夏月火嗽等火與痰皆在肺經(jīng)的咳嗽。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[48]黃芩知母湯為清金化痰湯去麥冬、瓜蔞仁、橘紅、茯苓、甘草,加杏仁、天花粉。桔梗主升而杏仁主降,一升一降,升降調(diào)和,宣降肺氣、祛痰止咳之功得以增強(qiáng),全方共治暑熱灼肺,肺失宣肅所致的夏月火嗽?!毒霸廊珪穂49]黃芩知母湯與《古今醫(yī)統(tǒng)大全》黃芩知母湯方藥相同,不僅用治夏月火嗽,亦用治心肺火邪上炎而鼻塞者。清代醫(yī)書《醫(yī)醫(yī)偶錄》[50]、《筆花醫(yī)鏡》[51]和《醫(yī)學(xué)答問》[52]所記載的黃芩知母湯皆可用治火刑金灼肺液而致的火嗽煩熱,咳嗽濃痰者。

    其三,增加補(bǔ)虛之力,用治痰嗽。如《萬病回春》[53]清肺湯為清金化痰湯去知母、瓜蔞仁,加當(dāng)歸、天冬、杏仁、五味子、生姜和大棗。當(dāng)歸活血通絡(luò),天冬滋陰潤(rùn)燥,杏仁祛痰止咳,五味子斂肺止咳,加強(qiáng)補(bǔ)虛化痰的作用,主治痰嗽。而《儒醫(yī)心境》[54]清肺飲加減則為《萬病回春》清肺湯人參易天冬,補(bǔ)虛力度更大,可用治肺脾兩虛。痰熱壅肺的咳嗽。

    綜上可知,在其類方衍化的過程中,加強(qiáng)清脾胃經(jīng)火痰者和增加補(bǔ)虛之力者,主要通過增加相應(yīng)的藥物,而增強(qiáng)化肺經(jīng)實(shí)痰者,則需減去《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯化脾經(jīng)之痰的藥物橘紅和茯苓。

    5.2 適應(yīng)證的擴(kuò)展 《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯作為火嗽的代表方劑之一,其適應(yīng)證主要為咳嗽。明清醫(yī)家通過對(duì)《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯及其類方進(jìn)行化裁,使得其適應(yīng)證上由咳嗽,擴(kuò)展到喘證、聲啞、時(shí)行赤眼癥、鼻證、肺痿和肺癘。

    在喘證方面,《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》降火清金湯為《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯去瓜蔞仁而成,用于治療胃中有實(shí)火,上沖逼肺金,加膈上有稠痰而發(fā)的火喘?!稘?jì)陽綱目》降火清金湯則沿用此方治火喘。在聲啞方面,《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清咽寧肺湯為清金化痰湯去陳皮、茯苓、麥冬、瓜蔞仁,加前胡而成,用治痰熱壅肺所致的聲啞,被明代的《證治準(zhǔn)繩》[55]和《濟(jì)陽綱目》[20],以及清代的《金匱翼》[56]和《醫(yī)碥》[57]所沿用。明代馬兆圣在《醫(yī)林正印》[23]中把清咽寧肺湯重名為清咽寧嗽湯,其余藥物與適應(yīng)證均與清咽寧肺湯無差。清代《眼科闡微》[58]的清咽寧肺湯為《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清咽寧肺湯加陳皮、半夏,用治時(shí)行赤眼癥伴咽喉不清。在鼻證方面,《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》[59]黃芩知母湯取《景岳全書》黃芩知母湯之意,用治心肺火邪上炎而致的鼻塞流涕。《醫(yī)學(xué)集成》[60]則用黃芩知母湯治鼻中干燥。在肺痿方面,《外科正宗》[61]的清金二母湯為清金化痰湯去梔子,加當(dāng)歸、白術(shù)、紫蘇、杏仁、柴胡、五味子,用治肺痿,癥狀表現(xiàn)為多嗽少痰,午后發(fā)熱,口干,煩躁不寧。在肺癘方面,清代梁希在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》黃芩知母湯的基礎(chǔ)上加了煅牡蠣、玄參和郁金,煅牡蠣化痰軟堅(jiān),玄參滋陰降火,郁金行氣化郁,三者共奏消癘之功,用治咳嗽日久而致之肺癘[62]。

    6 結(jié) 論

    隨著火嗽理論和痰證理論在宋金元時(shí)期的成熟,咳嗽采用清火化痰的方法亦隨之應(yīng)運(yùn)而生。元代朱丹溪在《丹溪心法》等著作中,完善了火嗽的理法方藥,其用于火嗽的治法可歸納為清金化痰法。明代葉文齡在丹溪之學(xué)的啟發(fā)下,結(jié)合清金化痰法和《丹溪治法心要》中婦人積痰嗽案所記之方藥,創(chuàng)制了用于火嗽的湯方清金化痰湯。

    《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯后被《濟(jì)陽綱目》《濟(jì)世丹砂》和《雜病廣要》所沿用,且在《醫(yī)林正印》和《兒科方要》中記載了同名異方的清金化痰湯,在《風(fēng)勞臌膈四大證治》記載了同方異名的清肺化痰湯。

    《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯的類方在衍化過程中,其功用衍化方面可分為加強(qiáng)清脾胃經(jīng)火痰、增強(qiáng)化清肺經(jīng)實(shí)痰和增加補(bǔ)虛之力。在適應(yīng)證擴(kuò)展方面,主要是肺經(jīng)病癥的擴(kuò)展,且病理因素不離火與痰??芍穑幔┡c痰為清金化痰湯及其類方基本病因,痰熱壅肺為基本病機(jī),只是諸湯方火與痰的輕重不一,臨床上可根據(jù)病狀來進(jìn)行化裁,治療致病因素含有痰和熱的其他病癥,不應(yīng)拘泥于一方一證一病。

    除此之外,本研究還對(duì)《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯的治療思路和其制法進(jìn)行了考證,希冀對(duì)當(dāng)今臨床和教學(xué)有所裨益。

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