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    從《辨證錄》探析陳士鐸論治早泄經(jīng)驗和特色

    2024-05-01 15:14:03楊振霄孫櫻菲榮光財劉紹明
    中醫(yī)藥導報 2024年2期

    楊振霄,孫櫻菲,榮光財,劉紹明

    (北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,北京 100078)

    陳士鐸為清代著名醫(yī)學家,其上承家學淵源,遍訪四海名醫(yī),通過長期的臨床實踐和探索,形成了特色鮮明的學術思想。陳士鐸一生勤于著述,于醫(yī)理、臨床和方藥都有專著,具有巨大的學術價值,《辨證錄》一書突出陳士鐸臨床診治,雖未提列篇門論治早泄,但于《辨證錄·陰陽脫門》中多處記敘交感之時“臨門即泄”“望門而流”“滑泄”等早泄癥狀并予以論治,充分體現(xiàn)其善用五行生克理論與重視命門及心腎水火的學術特色?,F(xiàn)將其在《辨證錄》一書中治療早泄的辨治特色探析如下。

    1 辨證特色

    1.1 擅臟腑五行生克 陳士鐸善師古人之意,卻不泥古人之法,臨證善用臟腑五行生克進行辨證論治?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》論述五行之常,而陳士鐸闡述了五行之變,于《石室秘錄·論五行》中有云:“生中有克,克中有生,生不全生,克不全克,生畏克而不敢生,克畏生而不敢克?!盵1]389其闡述了生理及病理狀態(tài)下多臟腑之間的聯(lián)系,豐富了傳統(tǒng)五行生克理論,其特色五行生克理論也成為了他辨證論治的核心思想。不同于歷代醫(yī)家心火生土之觀點,陳士鐸更注重益命門之火(溫腎陽)以補脾陽[2]。針對交接時“臨門即泄”,陳士鐸歸因為脾胃陽氣不旺,脾胃屬土,土生于火,脾胃之陽氣不旺,是因為命門之火衰。火不旺則土不堅,脾胃后天之氣衰微,可有肢冷形寒、完谷不化、陽事不舉等表現(xiàn)。精雖藏于腎,而固攝在于脾。勞倦傷神,思慮太過,心脾即傷。脾傷則精失固攝,精關開啟,故而早泄,或化源不足,腎氣失充,精氣不固而見早泄。陳士鐸同時認為土生火中,火旺土內(nèi),后天功用實可重培,補脾胃陽氣可使土旺而火不衰。

    1.2 重先天命門之火 命門一詞,始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!峨y經(jīng)》有“左為腎,右為命門”的說法。陳士鐸宗趙獻可命門真水真火之說,對命門做了更為詳細的論述,提出命門為十二經(jīng)之主。《外經(jīng)微言》一書中有“命門經(jīng)主篇”“小心真主篇”“命門真火篇”“命根養(yǎng)生篇”4篇專門論述。如《外經(jīng)微言五卷·命門經(jīng)主篇》載:“命門為十二官之主,有此主則十二官治,無此主則十二官亡矣?!盵1]32《外經(jīng)微言四卷·命門真火篇》又云,“命門,火也。無形之氣,居兩腎之間,能生水而亦藏于水也”,“命門旺而十二經(jīng)皆旺,命門衰而十二經(jīng)皆衰也?!盵1]31其強調(diào)了各臟腑的正常功能皆有賴于命門之火,命門火衰可見陰寒腹痛、腰膝酸疼、膀胱水閉等表現(xiàn)。陰莖正常勃起是臟腑協(xié)調(diào)、氣血充盛、經(jīng)絡通暢的共同作用,精關適時啟閉與心神調(diào)控、脾氣固攝、腎之封藏密切相關,二者亦受命門調(diào)控。陳士鐸認為命門火旺,為陰莖提供動力之源,方能“入房可以久戰(zhàn)”,命門之火衰可導致精關肆意開泄,交感數(shù)合即“望門而流”。

    1.3 顧心腎水火相交 陳士鐸認為心腎雖相克,實為相須,腎水助心陰使心陽不亢,心火暖腎陽使腎水不寒。腎中真水養(yǎng)心火,腎中邪水克心火,此為真生假克?!侗孀C錄·陰陽脫門》云:“心火旺,腎火不敢奪其權;心水旺,腎水不敢移其柄。惟心中水少,而腎中之水始有下竭之憂;心中火少,而腎中之火始有下移之患。”[1]888《辨證錄·種嗣門》中“男子有精滑之極,一到婦女之門,即便泄精,欲勉強圖歡不得,且泄精甚薄,人以為天分之弱也,誰知心腎兩虛乎”[1]942的記載,強調(diào)了遺精日久是造成早泄的病因,心腎兩虛是其病機所在[3]。聞婦女之聲,淫精即出者乃腎中之水火隨心君所動而外泄。其基于心腎相交論治早泄對后世影響深遠。清代沈金鰲認為心火旺、腎水衰可導致精隨心之動欲而外泄,強調(diào)了心火亢盛,腎水枯衰,可致泄精過早、過快。王勁松等[4]認為腎藏精,心主神,心腎兩臟主宰性事始終,若心火過盛,日久不寧,則心腎水火失其平衡,心神動搖于上,精液走泄于下,其本在心,其標在腎。

    2 治療方法

    2.1 補火生土,寒氣去則精暖 補火生土法源自五行理論體系中“火生土”的相生原則,其中對“土”所指脾胃毫無爭議,但對其中“火”的理解可有心火與命門之火兩種[5]。陳士鐸認為:“君火之生脾土甚疏,相火之生脾土甚切,而相火之中,命門之火尤為最親?!盵1]26脾胃的陽氣虛弱,與命門火衰最為相關。命門先天之火生脾胃后天之土,故先天之火虛衰致后天之土失其所生,愈加衰弱。治療應采用溫補脾腎之法,增加固澀之功,方可土旺火不衰,精氣充足而避免早泄。選用火土即濟丹(人參1兩,白術1兩,山萸肉1兩,菟絲子1兩,山藥5錢,巴戟天1兩,肉桂1錢)。以巴戟天甘溫補火,又不爍其水,肉桂直補命門,以散陰寒,菟絲子為陽中潤藥,滋補腎陽,人參、山藥、白術補土益氣,使火旺土堅而精固?;蜻x用旺土丹(人參6兩,白術、黃芪各1斤,巴戟天1斤,茯苓5兩,山萸肉8兩,菟絲子8兩,肉豆蔻2兩,北五味子1兩,肉桂3兩,補骨脂4兩,杜仲、山藥、芡實各8兩,神曲3兩)。此方為火土既濟丹基礎上加黃芪、肉豆蔻益氣溫中,加茯苓健脾利濕,使?jié)駳馊ザ儯a骨脂溫補命門之火使寒氣去而精暖,杜仲養(yǎng)益腎中之水,芡實益精且能澀精,并加五味子酸斂固陽,用澀于補之中。諸藥合用,可使火土自得相生,陽氣漸旺,精不薄冷,精關適時啟閉。

    2.2 扶命生火,火漸旺而精壯 陳士鐸認為命門為十二經(jīng)之主,人有此火則生,無此火則死,故命門之火宜補不宜瀉,同時命門之火可旺而不可過旺。《外經(jīng)微言四卷·命門真火篇》曰:“火之過旺,水之過衰也。水衰不能濟火,則火無所制?!盵1]30其強調(diào)必須于水中補火。水足則火旺,命門之火則有根。針對命門火衰所致早泄,方用扶命生火丹(人參6兩,巴戟天1斤,山萸肉1斤,熟地黃2斤,附子2個,肉桂6兩,黃芪2斤,鹿茸2個,龍骨1兩,酸棗仁3兩,白術1斤,北五味子4兩,肉蓯蓉8兩,杜仲6兩)。以鹿茸、巴戟天、附子、肉桂、肉蓯蓉、杜仲溫腎壯陽,以補命門之火,且加入熟地黃“以水引火”使火自難衰,人參、黃芪、白術益氣健脾,培補后天以滋先天,如此則命門之火方能生生不息?;蜻x用壯火丹(人參5兩,巴戟天8兩,麩炒白術1斤,熟地黃1斤,山茱萸8兩,肉蓯蓉8兩,枸杞子8兩,附子1個,肉桂3兩,補骨脂4兩,茯苓4兩,北五味子1兩,炒酸棗仁3兩,柏子仁2兩,山藥5兩,芡實5兩,龍骨1兩)。針對先天命火不足,脾腎陽虛較甚,畏風怕冷,一遇交感,即“望門而流”者,用制附子、肉桂直補先天命門之火,補骨脂固精興陽,巴戟天既益元陽,復填陰水,人參、黃芪、白術使氣旺精生,精旺則火既有根,使精生火長,命門之火漸旺,精得封藏。

    2.3 交通心腎,水火濟則精固 心腎相交是維持機體生命活動的重要條件,《仁齋直指方論》提出“精之主宰在心,精之藏制在腎”[6]。這表明心腎兩臟的協(xié)調(diào)與平衡和早泄密切相關。陳士鐸認為,心腎雖相克,實為相須,早泄為腎中水火隨心君之動外泄所致。“久戰(zhàn)不泄者,非為腎中水火之旺,亦心中水火之旺也。”[1]888陳士鐸強調(diào),心腎相交包括心腎本臟的陰陽交濟和心腎的陰陽上下交濟[7]。針對心腎不交所致早泄,治宜大補心腎,選用交濟湯(人參5錢、熟地黃1兩,山萸肉5錢,麥冬1兩,柏子仁3錢,龍骨2錢,黃連5分,肉桂5分,當歸5錢,黃芪5錢),兩補心腎之水火。方中用黃連苦寒直折偏亢之心火,肉桂引火直助不足之腎陽,使水火既濟。人參、黃芪補氣助陽以溫心火,麥冬、柏子仁補心水,防心包相火妄動;熟地黃、山萸肉、肉桂分補腎中水火使本臟陰陽交濟;龍骨收斂固澀,用澀于補。諸藥配伍,心腎兩補,水火既濟而精關自固。亦可選用葆精丸(人參5兩,白術1斤,黃芪1斤,山藥1斤,熟地黃1斤,芡實1斤,北五味子3兩,遠志4兩,炒酸棗仁8兩,山萸肉8兩,巴戟天8兩,菟絲子8兩,麥冬8兩,龍骨3兩,金櫻子4兩)。重在以熟地黃、山萸肉、巴戟天、菟絲子等平補腎中水火,腎中水火充足則龍雷之火下安于腎宮[8],精得心之主宰與腎之藏制而不致泄精過快。

    3 組方用藥特色

    3.1 善用重劑,嚴分用量 陳士鐸組方用藥善用大方,而且用量偏大,此為陳士鐸組方用藥一大特色。其認為“大方之義,在用意之大,不盡在用藥之多也”[1]89,又云“方中味重者為大,味厚者為大,味補者為大,味攻者為大”[1]89。其治療早泄用方通常十余味,卻于平中見奇。如火土既濟丹中人參與白術用量均為1兩,換算為現(xiàn)代劑量約37.3 g[9],用量可謂大矣,正如《石室秘錄·大治法》所云,“用人參、白術實有妙用”,“必用二味,且必多加,而元陽始足可留于將絕之頃也”,使益氣攝陽而陽氣不至于“奔越沸騰”[10]。陳士鐸用藥嚴分君臣佐使與陰陽歸經(jīng),其認為君藥需用大劑量直指病機之關鍵,佐使藥需劑量小來輔助君藥,陰藥用量大才能下達,陽藥用量小方可升陽[11]。交濟湯中熟地黃、麥冬用至1兩,以熟地黃大滋腎水,加麥冬補肺金以生水,使腎水充足,水足而火自降[12],且用人參、黃芪補中以復氣機升降。黃連、肉桂僅用5分,體現(xiàn)其摒棄歷來大劑量黃連直折心火,代之以等量小量肉桂、黃連為臣,糾心腎之偏的思想[13]。如此則交泰之象成,早泄之癥自除。郭軍[14]亦認為,交通心腎時使用健脾補氣藥物如人參、白術等,可助心腎相交。

    3.2 重用溫藥,水中補火 陳士鐸受趙獻可、張介賓命門、元氣說的影響,認為命門為十二經(jīng)之主,六臟七腑十二經(jīng)脈無不稟命門之火氣方可生生不息[15],提出要使無形之氣不衰,唯用溫補而已。并在《本草新編·凡例》中明確提出:“氣運日遷,人多柔弱,古方不可治今病者,非言補劑也,乃言攻劑耳?!盵1]87故其所收錄272味藥中,補藥多于攻藥[16]。這正是他好用溫補的思想基礎。其溫補命門,最常用附子、人參和肉桂。陳士鐸認為人參乃補氣之圣藥,且能入五臟六腑,氣味陽多于陰,應用時常配伍白術,寓補氣生火之意。其認為附子為陽藥,以陽治陰,最為相宜,并指出附子“無經(jīng)不達,走而不守”,而同為常用溫陽藥的肉桂則“守而不走”[17]。應用時強調(diào)附子與人參的配伍,其認為“人參得附子則直前,無堅不破;附子得人參則功成,血脈不傷”[18]。二者配伍既能逐陰寒外出,又可引元陽內(nèi)歸。對于肉桂,陳士鐸認為其大補命門,使腎內(nèi)陰寒自散,且有引龍雷之火下安腎臟并上交于心宮之妙。諸如此類溫補之藥的使用在陳士鐸治療早泄的方劑中均有突出體現(xiàn)。對早泄文獻用藥規(guī)律統(tǒng)計分析亦顯示早泄以虛證為主,用藥以甘溫之品居多[19]。值得一提的是,陳士鐸認為命門之火為水中之火,治療時強調(diào)不可一味溫補,需“水中補火,則真衰者不衰”[20]。補陽藥少用可以奏效,但補陰藥則必須多用才可取效。故常以大劑量熟地黃配伍少量巴戟天以達陽生陰長之目的[21]。

    3.3 酌用收澀,用澀于補 早泄根本病機為精關失約,縱觀歷代醫(yī)家均注重固澀之法,然犯“虛虛實實”之戒者不在少數(shù)。陳士鐸治療早泄所用固澀之品雖少,然用意頗深。其中山茱萸為陳士鐸治療早泄必用之藥,其認為山茱萸溫澀,補腎中之水使水增而精盛,且有澀精之妙,使精閉而水靜,同時可“助熟地、山藥而成既濟之功,輔附子、肉桂而無亢陽之失矣”[17],故多配伍于溫補之劑中,補水以養(yǎng)火。陳士鐸對于五味子的使用尤其慎重,認為其味酸而氣溫,過于收斂且易動龍雷之火,不宜獨用,不宜多用,方可斂肺氣、生腎水而無強陽之失,故用于腎水不足、肺金耗散者最佳。芡實益精且能澀精,且性平又能祛濕,可多投而無顧慮,為補腎至妙藥,與金櫻子同用,寓“水陸二仙丹”之意,二者均甘平微澀,止精且能生精,治療精虧且精關失約之早泄最宜。陳士鐸在針對遺精的治療中亦明確指出需“補多于澀”,固澀之品當靈活配伍應用,方能標本兼治。其對澀藥的使用對后世治療早泄具有啟發(fā)意義。徐福松認為早泄治療應以“平”為貴,補腎以平,清火不宜過于苦寒,不可濫用固澀之法[22]。譚新華認為,臨床治療早泄需在補腎的同時加以澀精固泄之品,標本兼顧[23]。

    4 醫(yī)案舉隅

    患者,男,29歲,2023年2月11日初診。主訴:射精過快3年,時間不足1 min。手淫史近10年??滔掳Y見:偶有遺精,乏力,口干,心煩,眠差夢多。舌淡尖紅苔白,脈細數(shù)。西醫(yī)診斷:早泄。中醫(yī)診斷:早泄(心腎不交證)。治宜交通心腎,方選葆精丸加減。處方:人參10 g,麩炒白術15 g,黃芪15 g,山藥15 g,熟地黃30 g,芡實15 g,遠志15 g,炒酸棗仁24 g,山萸肉24 g,巴戟天15 g,菟絲子15 g,麥冬24 g,煅龍骨30 g,金櫻子10 g,黃連3 g,肉桂3 g。14劑,水煎服,1劑/d,分早晚飯前0.5 h溫服。囑患者規(guī)律性生活,避免熬夜。

    2診:2023年2月25日。患者服藥期間性生活3次,射精時間延長,時間2~3 min,睡眠情況好轉(zhuǎn),口干減輕,乏力仍在,遺精未見。舌淡尖略紅苔薄白,脈細。于原方基礎上調(diào)整人參為12 g,麩炒白術30 g,黃芪30 g,加五味子10 g。14劑,1劑/d,煎服法同前。

    3診:2023年3月11日?;颊叻幤陂g性生活4次,射精時間延長至7~8 min,眠可,口干減輕,乏力好轉(zhuǎn),未見遺精。因工作問題而情緒低沉。舌淡紅苔薄,脈弦細,于2診方基礎上加郁金10 g。繼服14劑,鞏固療效,并予心理疏導。2周后隨訪,患者射精時間延長至8 min以上,無明顯不適。

    按語:患者手淫多年,腎精妄泄太過,腎水不足,伴見口干咽燥、心煩少寐等心火亢盛之征,故判斷病機為心腎不交,精關不固。故治療應交通心腎,酌加固澀,方選葆精丸加減,慮其心火偏亢,少用補氣生火之品以恐引動龍雷之火。2診患者早泄癥狀好轉(zhuǎn),舌脈示偏亢之心火漸寧,調(diào)整人參、白術、黃芪用量而無后顧之憂,加酸收之五味子益腎水而澀精。3診后,患者病愈大半,而因工作事宜郁郁低沉,于2診方基礎上加用郁金以開郁通滯氣。繼服2周后隨訪,患者癥狀明顯改善,收效滿意。

    5 小 結

    早泄是一種常見的男性性功能障礙,它極大地危害了男性及其性伴侶的身心健康,并可能使患者產(chǎn)生沮喪、焦慮、尷尬、抑郁等不良情緒[24]。臨床治療較為棘手,而中醫(yī)藥對于繼發(fā)性早泄或者找不到明確病因的早泄患者治療上有優(yōu)勢[25]。陳士鐸根于經(jīng)典,善于創(chuàng)新,對于早泄的治療不拘常法,組方精妙,形成其獨具特色的辨證及組方用藥理論,對于后世醫(yī)家辨治早泄具有重要的指導和啟發(fā)意義,值得吾輩深入學習思考。

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