腹腔異位脾的臨床及病理特征分析：13例報告

馬倩，葉小龍，鄭建明

海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院病理科，上海 200433

脾臟的正常生理位置為左季肋部，位于胃底與膈之間，由胃脾韌帶、脾腎韌帶和膈結腸韌帶支持固定。正常解剖結構以外的脾組織可統(tǒng)稱為異位脾，臨床上最常見的異位脾包括副脾及脾組織植入。其中，副脾為先天發(fā)育異常所致，多存在于脾門周圍、胰尾部等脾臟附近部位；脾組織植入多為外傷或醫(yī)源性脾損傷等后天因素引起的自體脾組織移植形成。由于多數(shù)異位脾患者無特異性臨床表現(xiàn)，在臨床工作中存在易漏診、誤診和難確診的問題。同時，不同類型異位脾的臨床表現(xiàn)及病理特點的差異尚未見報道。隨著公眾健康意識的不斷提升，越來越多的人選擇定期體檢，這在一定程度上提高了異位脾的檢出率，但目前異位脾的診治尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。本研究回顧性分析海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院2013－2018年腹腔異位脾病例的臨床及病理特征，為提升對腹腔異位脾特點的認識，從而輔助優(yōu)化異位脾的臨床診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料采集 納入海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院2013年1月－2018年12月經(jīng)病理確診為腹腔異位脾的病例，利用電子病歷系統(tǒng)收集患者的年齡、性別、主訴等基本臨床信息，以及異位脾位置和影像學特征，并進行回顧性分析。研究方案獲得海軍軍醫(yī)大學生物醫(yī)學研究倫理委員會批準。

1.2 病理特征分析 對于納入分析的病例，從電子病歷系統(tǒng)獲得相應資料，并取得相應患者存檔蠟塊。對存檔蠟塊行4 μm切片，分別行常規(guī)病理HE染色和免疫組化染色。免疫組化檢測按照常規(guī)免疫組織化學流程脫蠟、水化、抗原修復和封閉后，分別用一抗CD3(克隆號：MX036，福州邁新)、

CD20(克隆號：MX003，福州邁新)、CD68(克隆號：KP1，福州邁新)、CD8(克隆號：C8/144B，福州邁新)孵育，繼而采用UltraSensitiveTMSP試劑檢測盒(福州邁新)進行顯色，顯微鏡下觀察。從病理科數(shù)字信息系統(tǒng)回顧分析大體病理特點。

1.3 患者隨訪 對納入分析的病例進行隨訪，采用電話詢問的方式了解疾病變化轉歸以及預后情況。

2 結 果

2.1 腹腔異位脾患者的基本臨床特點 海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院2013年1月－2018年12月經(jīng)病理確診的腹腔異位脾共13例，其中男4例，女9例；年齡27～65歲，平均43歲；因體檢發(fā)現(xiàn)7例，腹部隱痛伴飽脹4例，復發(fā)性胰腺炎1例，CA19-9升高1例。1例患者2年前有胰腺炎病史，2例患者既往已行脾切除手術，余無脾臟破裂等特殊病史。腫物均位于上腹部，其中胰腺尾部腫物6例，胰周脂肪內(nèi)腫物1例，肝左側葉內(nèi)腫物2例，胃底黏膜下腫物2例，胃周脂肪組織內(nèi)腫物1例，腹膜后腫物1例(表1)。實驗室檢查結果顯示，2例有脾切除史患者術前外周血血小板分別為131×109/L和357×109/L，肝腎功能正常。另外，1例患者CA19-9為260.61 U/ml(正常值參考范圍：≤37 U/ml)，余12例腫瘤標記物均在正常范圍內(nèi)。術前診斷中，腹膜后腫物1例(最大徑6.5 cm)考慮異位脾；胰腺尾部腫物6例中，考慮為胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤1例，囊腺瘤3例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，實性假乳頭狀腫瘤1例；胃底黏膜下腫物1例考慮為胃腸道間質(zhì)瘤；胰周及胃周脂肪內(nèi)腫物各1例均考慮為腫大淋巴結(表1)。

表1 13例腹腔異位脾患者的基本臨床特點Tab.1 General clinical features of the 13 cases of abdominal ectopic spleen

2.2 腹腔異位脾的病理特點 腫物最大徑為0.5～6.5(2.68±1.71) cm，其中最大徑6.5 cm者為腹膜后腫物，兩處位于肝臟的結節(jié)最大徑偏大，分別為4.2 cm和5.0 cm；13例異位脾手術標本均為邊界清楚的結節(jié)狀腫物，其中3例結節(jié)切面呈囊實性，囊腔為單房或多房性，囊壁菲薄，內(nèi)含清亮液體或灰白色略黏稠樣物，實性成分呈灰紅灰褐色(圖1A)。HE染色鏡下特征：腫物均有纖維性包膜，厚0.10～0.69 mm；其中6例胰腺異位脾包膜內(nèi)均可見胰腺導管，余7例未見鄰近器官特征結構；13例異位脾均可見紅髓及白髓結構，紅髓內(nèi)髓索及髓竇結構存在，均可見不同程度髓竇擴張(圖1B)，10例包膜內(nèi)或包膜周圍可見厚壁肌性血管；2例(患者2、7)未見脾小梁及明顯中央小動脈，3例(患者2、5、7)淋巴小結不明顯。6例胰腺異位脾中4例可見上皮樣囊腫，囊腫周圍可見多少不等脾組織結構，囊腫的大體切面多呈單房性，HE染色囊腔周邊均可見散在小囊泡結構，均被覆立方上皮，類似棘層鱗狀細胞，單層或復層排列，囊內(nèi)含清亮漿液；此外，1例胰腺異位脾上皮樣囊腫內(nèi)局部可見少量層狀角化物?；颊?標本免疫組化結果顯示，動脈周圍淋巴鞘由CD3+T細胞組成，遠離中央小動脈淋巴組織主要由CD20+B細胞組成，髓竇內(nèi)含大量CD68+組織細胞，部分內(nèi)皮細胞CD8+。

圖1 腹腔異位脾典型病例的大體病理(A)、鏡下病理(B，HE染色，×40)及影像學特點(C)Fig.1 The gross pathology (A), microscopic pathology (B, HE ×40) and CT imaging (C) of a typical abdominal ectopic spleen

2.3 患者隨訪及疾病轉歸 與手術前相比，術后5例出現(xiàn)白細胞升高，2例脾切除史患者血小板輕度降低，5例血小板輕度升高。隨訪1～6年，11例存活，1例失訪，1例死亡(表1)。死亡病例為胃癌伴胃周脂肪組織內(nèi)脾臟異位，術后1年死于胃癌肝轉移伴器官衰竭。11例存活患者定期復查腹部超聲及CT均未見異位脾的復發(fā)及再發(fā)證據(jù)。

3 討 論

脾臟是由背側中腸間充質(zhì)細胞分化而來的。異位脾指正常脾臟以外的脾組織，可分為先天性及獲得性脾組織。前者包括副脾，最常見于脾門、胰尾部及空腸壁等鄰近脾臟的部位。副脾為胚胎第5周時背側中腸脾組織多個分葉融合失敗所形成，多位于功能性組織內(nèi)，由脾動脈分支供血。獲得性脾組織多由脾創(chuàng)傷或手術引起脾臟細胞脫落，隨后周圍結構提供血供而形成。據(jù)統(tǒng)計，16%的腹部CT及30%的尸檢結果報告了異位脾，其中80%位于脾門處[1]。已有報道，異位脾存在于胰腺、肝臟、肺臟、結腸系膜、縱隔等多處實性器官內(nèi)，其中以胰腺尾部多見[2]。本研究結果中，6例患者異位脾位于胰尾部，與以往報道一致；而2例脾組織植入患者均有脾切除手術史。值得注意的是，目前針對異位脾的概念和定義尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的共識?！锻饪茖W》(第8版)中指出，異位脾包括副脾、脾組織植入及游走脾[3]。游走脾的發(fā)生率極低，臨床罕見[4]。異位脾最常見的兩種形式為副脾及脾組織植入[2]。從該書的定義來看，游走脾、副脾及脾組織植入均屬于異位脾，因此，更準確地對異位脾進行分類描述及命名將有助于統(tǒng)計分類及學術交流。

實際臨床工作中，異位脾的診斷具有較高的偶然性。輔助檢查中，影像學檢查對于異位脾的診斷具有重要價值[5]。一旦懷疑脾臟正常解剖位置缺如，同時在腹腔或盆腔發(fā)現(xiàn)腫物，應行三維CT檢查[6]。游走脾由于脾臟血管蒂延長，發(fā)生扭轉及脾梗死引起腹痛等不適的概率明顯增高。Blouhos等[7]報道1例異位脾臟患者因“下腹痛65 d，左下腹疼痛加重6 d”入院，CT檢查示左季肋部脾臟缺如，同時盆腔可見一均質(zhì)腫物，剖腹探查確診為游走脾扭轉。超聲發(fā)現(xiàn)疑似異位脾時，還可進一步通過增強超聲協(xié)助診斷。由于增強超聲可提供血運信息，尤其適用于發(fā)生扭轉缺血的異位脾的診斷[8]。然而，大部分異位脾患者由于通常不伴特殊臨床癥狀，往往在體檢[9]或由于其他疾病檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)。

對于脾臟以外的異位脾，其影像學特點通常為邊界清楚、包膜完整的結節(jié)狀病灶，一般直徑數(shù)厘米，與脾臟密度和增強特點一致，但由于副脾多較小(尤其對于直徑＜1 cm的副脾)，其衰減可能低于脾臟的衰減。對于胰腺內(nèi)的異位脾，術前影像學多需與胰腺內(nèi)無功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumor，PNET)進行鑒別：增強CT顯示胰腺內(nèi)異位脾為異質(zhì)性實性增強腫物，直徑1～3 cm，多分布于胰尾部。動脈期異質(zhì)性增強僅次于脾臟紅髓及白髓間的血流速率；PNET在增強CT上也可以強化，但具有獨特的均一性或印戒樣增強，且于靜脈期強化更明顯。Rosar等[10]建議針對模棱兩可的病例，應行術前閃爍顯像以區(qū)分胰腺內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與異位脾。

病理特點方面，本研究通過回顧分析結合病史對異位脾組織類型進行推測：異位脾中副脾與正常脾臟結構類似，但脾組織植入中脾小梁粗支架結構及中央小動脈可能不明顯。

胰腺內(nèi)異位脾伴上皮樣囊腫是異位脾發(fā)生于胰腺內(nèi)的特征[11]。關于胰腺異位脾合并上皮樣囊腫中囊腫上皮的來源既往存在3種假說：①來源于間皮細胞伴鱗狀上皮化生[12]；②衍生于畸胎瘤或胚胎鱗狀上皮殘件[13]；③起源于突入異位脾內(nèi)的胰腺導管[14]。結合本研究中4例胰尾部異位脾伴上皮樣囊腫的鏡下病理形態(tài)，筆者更傾向于第3種假說，理由如下：首先，4例標本纖維包膜內(nèi)均可見擴張的胰腺導管，其中2例可見胰腺導管擴張至異位脾內(nèi)；其次，囊腫被覆上皮呈現(xiàn)不均一性，局部呈單層，部分呈復層，均類似棘層鱗狀上皮；最后，僅1例囊腫內(nèi)可見少量層狀角化物，其余囊內(nèi)均為均質(zhì)紅染物。

既往報道的31例胰腺內(nèi)異位脾伴上皮樣囊腫患者中10例血清CA19-9升高[15]。對比分析發(fā)現(xiàn)，胰腺內(nèi)上皮樣囊腫與胰腺內(nèi)異位脾伴上皮樣囊腫患者血清CA19-9及癌胚抗原(CEA)水平差異無統(tǒng)計學意義，而胰腺內(nèi)異位脾伴上皮樣囊腫患者年齡更大(P＜0.001)、直徑更小(P＜0.001)，且更多見于男性(P=0.004)[16]。而胰腺囊性病變本身也可引起CEA和(或)CA19-9升高，因此，異位脾伴上皮樣囊腫患者中CA19-9升高的機制以及對臨床的指導價值仍有待進一步研究。

隨著影像技術的發(fā)展，對胰腺、肝臟等腹腔臟器腫物性質(zhì)的認知水平不斷提高，對腹腔腫物的術前判讀精準度也不斷提高。然而，根據(jù)文獻[17]報道以及本研究納入的病例資料，目前異位脾的術前診斷依然很難實現(xiàn)，而其術前診斷的不確定性可能導致保守或激進的臨床治療。本研究通過回顧分析長海醫(yī)院5年內(nèi)13例異位脾病例的臨床資料、影像及病理特征，提示在臨床工作中對腹腔腫物，尤其是胰腺尾部腫物進行鑒別診斷時應考慮到有異位脾的可能，同時，不同類型的異位脾可能存在病理特征的差異，其中脾組織植入可能表現(xiàn)為典型脾臟白髓缺如。本研究為進一步優(yōu)化腹腔異位脾的診斷治療提供了參考依據(jù)。