• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    藥物難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)后再次手術(shù)的定位診斷及療效探討

    2020-04-28 09:25:14朱磊程楓朱稀周斌彭旭陽(yáng)徐永宏吳勇忻瑩
    浙江醫(yī)學(xué) 2020年6期
    關(guān)鍵詞:移植物前臂難治性

    朱磊 程楓 朱稀 周斌 彭旭陽(yáng) 徐永宏 吳勇 忻瑩

    慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism,SHPT)的病理生理改變主要是由高磷酸鹽血癥與維生素D缺乏和抵抗引起[1]。盡管大部分患者的SHPT可由內(nèi)科藥物治療控制,但仍有部分患者進(jìn)展為藥物難治性SHPT。當(dāng)藥物治療失敗時(shí),需要外科手術(shù)來(lái)干預(yù)。甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)于藥物難治性SHPT的治療作用已在國(guó)內(nèi)外指南及共識(shí)中明確[2]。甲狀旁腺切除術(shù)有3種術(shù)式:甲狀旁腺全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)以及甲狀旁腺次全切除術(shù)[2]。雖然短期療效都較確切,但長(zhǎng)期來(lái)看這3種術(shù)式均存在術(shù)后SHPT復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)回顧13例藥物難治性SHPT術(shù)后再次手術(shù)患者的臨床資料,與同行分享其定位診斷經(jīng)驗(yàn)并探討再次手術(shù)治療的療效和安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 對(duì)象 選取2010年8月至2018年8月麗水市中心醫(yī)院與麗水市人民醫(yī)院收治的藥物難治性SHPT術(shù)后再次手術(shù)的患者13例(麗水市中心醫(yī)院10例,麗水市人民醫(yī)院3例),其中男5例,女8例;年齡27~56(47.31±8.25)歲。首次手術(shù)為甲狀旁腺次全切除術(shù)6例,甲狀旁腺全切除術(shù)1例,甲狀旁腺全切除+前臂移植術(shù)5例,甲狀旁腺全切除+胸鎖乳突肌移植術(shù)1例。首次術(shù)后,患者表現(xiàn)為持續(xù)性SHPT 5例,復(fù)發(fā)性SHPT 8例。持續(xù)性SHPT指SHPT患者血全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH) 在術(shù)后復(fù)查即>300pg/ml;復(fù)發(fā)性SHPT指SHPT患者首次手術(shù)成功后6個(gè)月內(nèi)iPHT<300pg/ml,而6個(gè)月之后iPTH重新逐漸升高,并>300pg/ml,而且伴隨相應(yīng)的臨床癥狀[3]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情同意。

    1.2 方法

    1.2.1 再次手術(shù)指征[2]SHPT患者首次術(shù)后再次手術(shù)需符合以下指征:(1)血iPTH>800pg/ml(若移植物位于前臂,則移植側(cè)血iPTH大于未移植側(cè)2倍以上);(2)藥物治療無(wú)效的高鈣或高磷血癥;(3)B超提示有增生旁腺,直徑>0.5cm,且血流豐富,或有其他影像學(xué)證據(jù);(4)內(nèi)科藥物治療抵抗;(5)存在至少以上2種情況并合并至少以下1種情況:有骨骼疼痛、影像學(xué)上存在骨骼畸形、難以糾正的貧血、皮膚瘙癢等癥狀。

    1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前低磷飲食、活性維生素D沖擊治療、控制血壓、重組人紅細(xì)胞生成素等常規(guī)治療?;颊吒黝愅肝鲋委煹臅r(shí)機(jī):腹膜透析為手術(shù)當(dāng)天術(shù)前,透析1次;血液透析為術(shù)前1d,無(wú)肝素透析1次。術(shù)前常規(guī)iPTH、血生化檢查,常規(guī)完善心、肺功能的評(píng)估:包括胸部X線(或胸部CT)、心臟超聲、心電圖、肺部功能等檢查。術(shù)前常規(guī)行甲狀旁腺超聲檢查、99m锝-甲氧基異丁基異腈顯像(99mTc-MIBI)、頸部CT增強(qiáng)掃描(必要時(shí)增加胸部CT增強(qiáng)掃描)等影像學(xué)檢查。

    1.2.3 手術(shù)方法 持續(xù)/復(fù)發(fā)的異位甲狀旁腺位于頸部或上縱隔的患者行全身麻醉,經(jīng)原頸部切口進(jìn)入,術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)以探查并保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng),全面探查甲狀旁腺,完整切除殘余甲狀旁腺及可疑甲狀旁腺組織。若甲狀旁腺位于甲狀腺腺體內(nèi)則行單側(cè)甲狀腺切除并解剖明確有甲狀旁腺。若復(fù)發(fā)移植物位于胸鎖乳突肌處則切除移植物以及粘連的部分胸鎖乳突肌。若甲狀旁腺異位于上縱隔,則行上縱隔探查,并且根據(jù)手術(shù)前的定位切除增生旁腺。在頸部行探查手術(shù)的患者均需行雙側(cè)中央?yún)^(qū)探查以及胸腺舌葉切除。復(fù)發(fā)的甲狀旁腺位于前臂的患者行臂叢麻醉,根據(jù)術(shù)前定位,切除前臂增生的甲狀旁腺以及周圍粘連的部分肌肉組織。所有切除組織作術(shù)中冷凍病理學(xué)檢查。

    1.2.4 手術(shù)后處理 手術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者生命體征,關(guān)注是否存在術(shù)后出血、呼吸困難、手足麻木、抽搐、聲音嘶啞、飲水嗆咳等并發(fā)癥?;颊咝g(shù)后常規(guī)靜脈補(bǔ)鈣并使用高鈣透析液,監(jiān)測(cè)血鈣,根據(jù)血鈣的情況酌情給予葡萄糖酸鈣針(10ml:1g)10~20ml,2~3 次/d。患者術(shù)后第2天開始口服補(bǔ)鈣,包括普通鈣劑(碳酸鈣)1~2g,2~3次/d;活性維生素D3(骨化三醇)0.5~1μg,2次/d。第4天起逐日漸減靜脈使用鈣劑劑量直至停用。

    1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者的一般狀況;術(shù)前、術(shù)后1d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月這6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的主要生化指標(biāo)變化,包括血iPTH、血鈣、血磷、堿性磷酸酶、血鈣磷乘積等;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床癥狀的改善情況。評(píng)價(jià)手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)后即刻復(fù)查血iPTH>136pg/ml(參考值上限的2倍)視為手術(shù)成功,術(shù)后即刻復(fù)查血iPTH>300pg/ml視為手術(shù)失敗。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,不同時(shí)間點(diǎn)生化指標(biāo)水平比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn),兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)定位診斷情況分析 患者術(shù)前常規(guī)行影像學(xué)檢查,甲狀旁腺超聲檢查對(duì)再次手術(shù)患者的甲狀旁腺檢出率為69.2%(9/13),典型超聲影像表現(xiàn)見圖1;99mTc-MIBI雙時(shí)顯像對(duì)再次手術(shù)患者的甲狀旁腺檢出率為84.6%(11/13),典型99mTc-MIBI表現(xiàn)見圖 2;CT 增強(qiáng)掃描對(duì)在手術(shù)患者的甲狀旁腺檢出率為61.5%(8/13),典型CT影像表現(xiàn)見圖3。結(jié)合這3種檢查手段可完全檢出,見表1。

    2.2 手術(shù)情況分析 13例患者再次手術(shù)均成功,手術(shù)切除的甲狀旁腺以及復(fù)發(fā)的移植物與術(shù)前各項(xiàng)影像學(xué)檢查定位情況相符。13例患者間隔10~72(40.85±18.62)個(gè)月再次手術(shù),切除所有甲狀旁腺后共檢出23顆,其中頸部原位的9顆,頸部異位的4顆,前臂的10顆;頸部異位的旁腺分別位于甲狀腺腺體內(nèi)(1顆)、前上縱隔內(nèi)(1顆)以及胸腺內(nèi)(2顆)。甲狀旁腺次全切除原位遺留復(fù)發(fā)的6例,其中2例另有異位旁腺增生;甲狀腺全切除術(shù)后胸腺內(nèi)腺體復(fù)發(fā)的1例;全切除+前臂移植術(shù)后上縱隔復(fù)發(fā)的1例;這些病例的病理學(xué)檢查提示為彌漫性增生。另有全切除+前臂移植的移植物復(fù)發(fā)位于前臂的4例;全切除+胸鎖乳突肌移植的移植物復(fù)發(fā)于胸鎖乳突肌的1例,這些病例的病理學(xué)檢查提示為結(jié)節(jié)性增生。本組患者無(wú)術(shù)后出血、低鈣抽搐等術(shù)后并發(fā)癥,暫時(shí)性聲音嘶啞3例,甲狀腺功能減退1例;隨訪6個(gè)月期間無(wú)復(fù)發(fā)。手術(shù)治療對(duì)包括瘙癢、骨骼疼痛等臨床癥狀改善效果顯著,見表2。

    圖1 典型超聲影像表現(xiàn)(箭頭示異位甲狀旁腺位于甲狀腺內(nèi))

    圖3 典型增強(qiáng)CT影像表現(xiàn)(箭頭示異位甲狀旁腺位于上縱隔內(nèi))

    表1 13例藥物難治性繼發(fā)性SHPT再次手術(shù)患者定位診斷情況

    表2 13例藥物難治性繼發(fā)性SHPT再手術(shù)患者手術(shù)情況

    2.3 患者手術(shù)前后血iPTH、血鈣、血磷、堿性磷酸酶、血鈣磷乘積比較 相較于術(shù)前,術(shù)后患者血iPTH明顯降低(均P<0.05),血iPTH在術(shù)后6個(gè)月時(shí)仍穩(wěn)定在100 pg·ml-1左右,無(wú)復(fù)發(fā)?;颊咝g(shù)后血鈣、血磷、血鈣磷乘積總體呈先下降再小幅微升的趨勢(shì),對(duì)比術(shù)前結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。患者堿性磷酸酶術(shù)后對(duì)比術(shù)前的指標(biāo)呈下降趨勢(shì)(P<0.05),見表3。

    3 討論

    終末期慢性腎臟病患者由于腎臟鈣三醇的產(chǎn)生逐漸減少,并發(fā)生相關(guān)的鈣磷代謝改變,導(dǎo)致了甲狀旁腺增生、甲狀旁腺旁腺素異常分泌[4],這其中也包括了異位的甲狀旁腺。即使在甲狀旁腺切除術(shù)后,這種鈣磷代謝的改變?nèi)匀淮嬖?,并可能影響第一次手術(shù)沒有發(fā)現(xiàn)的異位旁腺、次全切除術(shù)后有意遺留的殘余甲狀旁腺、手術(shù)切除旁腺時(shí)意外破損導(dǎo)致“贅生”播種的腺體碎片[5]、自體移植的旁腺等仍然存在于人體內(nèi)的旁腺組織。這些旁腺組織都可能導(dǎo)致持續(xù)性或復(fù)發(fā)性SHPT。在持續(xù)性SHPT的疾病進(jìn)程中,殘余組織廣泛分泌;而在復(fù)發(fā)性SHPT的疾病進(jìn)程中,殘余組織進(jìn)行性增生或腺瘤變性。殘留的腺體組織越多,這個(gè)進(jìn)程就越短[5]。

    導(dǎo)致甲狀旁腺切除術(shù)失敗的原因通常與術(shù)前對(duì)腺體的定位診斷有關(guān)。人體一般在頸部存在4個(gè)甲狀旁腺,但常存在著變異的情況。這是因?yàn)樵谂咛グl(fā)育過(guò)程中甲狀旁腺由第三、第四咽囊向外遷移分離,但是在多種因素的干擾下可能導(dǎo)致遷移異位,從舌下到下頸部甚至縱隔都可能是異位發(fā)生的位置[6-7],這種情況尤其以下位旁腺多見。如果術(shù)前定位不準(zhǔn)確往往容易導(dǎo)致手術(shù)旁腺的殘留。

    目前,甲狀旁腺的定位診斷影像學(xué)檢查包括彩色多普勒超聲、99mTc-MIBI、頸胸部CT增強(qiáng)掃描或MR掃描等,其靈敏度和準(zhǔn)確度各有優(yōu)缺點(diǎn)。超聲檢查是主要的定位手段,因?yàn)樗鄬?duì)無(wú)創(chuàng)且價(jià)廉,可重復(fù)性好。但是超聲在被骨骼遮擋的區(qū)域就難以進(jìn)行定位診斷,比如胸腺內(nèi)、上縱隔等區(qū)域。對(duì)部分增生不明顯的移植物定位診斷情況也較困難,而且超聲檢查還受儀器及超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素的影響。文獻(xiàn)報(bào)道在首次甲狀旁腺手術(shù)中超聲定位準(zhǔn)確率達(dá)81.82%~98.59%[8-9],但在再次手術(shù)中的定位準(zhǔn)確率僅有52%[10],這可能是由于再次手術(shù)的甲狀旁腺相對(duì)初次手術(shù)大多為異位,超聲檢查準(zhǔn)確性受影響。本研究結(jié)果顯示超聲定位準(zhǔn)確率為69.2%,較文獻(xiàn)報(bào)道稍高。99mTc-MIBI在首次手術(shù)中的定位準(zhǔn)確率僅為50.7%~62.34%[8-9],這可能是因?yàn)槭状问中g(shù)大部分甲狀旁腺均在甲狀腺周圍,受甲狀腺顯像的影響導(dǎo)致定位準(zhǔn)確率不高。有學(xué)者報(bào)道在再次手術(shù)中99mTc-MIBI的準(zhǔn)確率為85%[10],與本研究的84.6%相近。少有文獻(xiàn)評(píng)價(jià)再次手術(shù)中CT增強(qiáng)掃描的定位診斷作用,這可能是因?yàn)槔^發(fā)性甲狀旁腺手術(shù)存在多個(gè)部位的移植情況,CT增強(qiáng)掃描大部分用于頸部原位或縱隔異位的甲狀旁腺的排除。本研究結(jié)果顯示CT增強(qiáng)掃描的檢出率為61.5%,但是前臂移植的患者未進(jìn)行前臂的CT檢查,因此這個(gè)檢出率是低于實(shí)際情況的。Li等[8]報(bào)道術(shù)前B超、99mTc-MIBI、CT等檢查手段結(jié)合的情況下對(duì)定位的準(zhǔn)確率可達(dá)100%。因此,筆者提倡多種影像學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用提高以術(shù)前的準(zhǔn)確定位診斷,特別是對(duì)異位旁腺存在的定位更是一個(gè)關(guān)鍵的步驟,可以盡可能減少術(shù)后再次復(fù)發(fā)[11],提高手術(shù)的成功率。

    表3 患者手術(shù)前后血iPTH、血鈣、血磷、堿性磷酸酶、血鈣磷乘積比較

    另外,對(duì)比3種繼發(fā)性SHPT的手術(shù)方式的選擇目前仍有爭(zhēng)議。Hou等[12]的Meta分析顯示,甲狀旁腺次全切除術(shù)后持續(xù)或復(fù)發(fā)SHPT的可能性最高,甲狀旁腺全切除術(shù)可能性最低,而甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)的復(fù)發(fā)可能與前臂移植物過(guò)多有關(guān)。本組患者復(fù)發(fā)的原因多是甲狀旁腺次全切除術(shù)后殘余腺體的復(fù)發(fā)。因此選擇更為合適的手術(shù)及移植方案也是減少?gòu)?fù)發(fā)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

    嚴(yán)重且未經(jīng)治療的SHPT可能會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥,如鈣化反應(yīng)、骨髓纖維化、心血管疾病等[13-14]。對(duì)藥物難治性SHPT而言唯一有效的治療方法是外科手術(shù)。侯愛珍等[15]研究表明SHPT的手術(shù)治療可迅速降低血iPTH水平,并緩解瘙癢、骨痛等癥狀,也對(duì)貧血和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善有幫助。因此對(duì)于SHPT術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性SHPT也需要通過(guò)手術(shù)來(lái)治療,再次手術(shù)作為一種治療手段也是有效且安全的。再次手術(shù)中甲狀腺、胸腺是特別需要關(guān)注的部位,頸部中央?yún)^(qū)、縱隔內(nèi)也是不應(yīng)忽略的部位[6]。頸部的再次手術(shù)由于致密的瘢痕組織以及解剖畸變和組織平面的丟失更容易造成手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,瘢痕粘連的情況大大提高了喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的概率[16],因此對(duì)神經(jīng)的保護(hù)在頸部再次手術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)重視[2]。同時(shí)對(duì)于SHPT前臂移植物復(fù)發(fā)的情況,手術(shù)方式更為簡(jiǎn)單安全,可在局麻或頸叢麻醉下進(jìn)行手術(shù),也可避免了再次手術(shù)中探查頸部產(chǎn)生的并發(fā)癥,大大提高了安全性。

    綜上所述,再次手術(shù)對(duì)于藥物難治性SHPT是一種有效且安全的治療方法,近期療效確切。對(duì)于再次手術(shù)患者術(shù)前可采用多種影像學(xué)檢查定位異位或增生的旁腺,切除所有可能的甲狀旁腺組織,以避免反復(fù)發(fā)作。

    猜你喜歡
    移植物前臂難治性
    基于DFAD-FBS的自適應(yīng)前臂骨折外固定護(hù)具設(shè)計(jì)
    包裝工程(2023年24期)2023-12-27 09:17:36
    肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)范圍
    本刊常用的不需要標(biāo)注中文的縮略語(yǔ)(二)
    如何治療難治性哮喘(上)
    中老年保健(2021年5期)2021-08-24 07:06:38
    如何治療難治性哮喘(下)
    中老年保健(2021年6期)2021-08-24 06:53:48
    如何應(yīng)對(duì)難治性高血壓?
    阿立哌唑與利培酮在難治性精神分裂癥治療中的應(yīng)用
    表現(xiàn)為扁平苔蘚樣的慢性移植物抗宿主病一例
    游離皮瓣移植修復(fù)手部及前臂皮膚缺損47例分析
    牽引下前臂旋滾法對(duì)糾正頸椎病患者頸椎生理曲度改變60例
    av国产久精品久网站免费入址| 亚洲精品国产av蜜桃| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 在线精品无人区一区二区三| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 亚洲精品aⅴ在线观看| 国产精品国产av在线观看| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 在线观看三级黄色| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 在线免费观看不下载黄p国产| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 日韩视频在线欧美| 国产精品熟女久久久久浪| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 九草在线视频观看| 韩国精品一区二区三区| 亚洲精品久久午夜乱码| 制服诱惑二区| 高清视频免费观看一区二区| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 久久久久国产一级毛片高清牌| 夫妻性生交免费视频一级片| 亚洲精品一区蜜桃| 丝袜美足系列| e午夜精品久久久久久久| 99精国产麻豆久久婷婷| 伊人久久国产一区二区| xxxhd国产人妻xxx| 久久人妻熟女aⅴ| 欧美97在线视频| 女性被躁到高潮视频| 免费av中文字幕在线| 日韩av在线免费看完整版不卡| av视频免费观看在线观看| 婷婷色综合www| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 色精品久久人妻99蜜桃| 国产又色又爽无遮挡免| 欧美精品高潮呻吟av久久| av线在线观看网站| 色婷婷久久久亚洲欧美| 国产激情久久老熟女| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 午夜影院在线不卡| 欧美国产精品va在线观看不卡| 国产一区亚洲一区在线观看| 婷婷色麻豆天堂久久| 精品酒店卫生间| 91成人精品电影| 欧美精品亚洲一区二区| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 免费观看a级毛片全部| 欧美黄色片欧美黄色片| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 日日摸夜夜添夜夜爱| 欧美中文综合在线视频| 男女之事视频高清在线观看 | 精品视频人人做人人爽| 国产精品一区二区精品视频观看| 精品国产国语对白av| 黄片播放在线免费| 黄色毛片三级朝国网站| av国产久精品久网站免费入址| 91老司机精品| 热99国产精品久久久久久7| av在线播放精品| 一二三四中文在线观看免费高清| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| av在线播放精品| 亚洲情色 制服丝袜| 各种免费的搞黄视频| 99久久精品国产亚洲精品| 午夜日本视频在线| 男女之事视频高清在线观看 | 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 国产一级毛片在线| 色视频在线一区二区三区| 国产精品免费大片| 亚洲av成人精品一二三区| 亚洲av中文av极速乱| 久久女婷五月综合色啪小说| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 精品第一国产精品| 亚洲欧洲日产国产| 中国三级夫妇交换| 国产极品天堂在线| 满18在线观看网站| 交换朋友夫妻互换小说| 久久鲁丝午夜福利片| 免费在线观看完整版高清| 在线观看一区二区三区激情| av在线app专区| 一级爰片在线观看| 自线自在国产av| 亚洲专区中文字幕在线 | 国产一区二区三区综合在线观看| 一区福利在线观看| 美女中出高潮动态图| av在线app专区| 精品亚洲成国产av| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 丰满乱子伦码专区| 免费在线观看黄色视频的| 亚洲精品aⅴ在线观看| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 悠悠久久av| 欧美日韩av久久| 免费日韩欧美在线观看| av电影中文网址| 操美女的视频在线观看| 满18在线观看网站| 91精品三级在线观看| 免费看不卡的av| 国产精品一二三区在线看| 嫩草影院入口| 亚洲精品乱久久久久久| 观看av在线不卡| 国产有黄有色有爽视频| kizo精华| 国产乱人偷精品视频| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 丰满少妇做爰视频| 中文字幕最新亚洲高清| 啦啦啦在线观看免费高清www| av在线观看视频网站免费| 人体艺术视频欧美日本| 欧美激情 高清一区二区三区| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 韩国av在线不卡| 一级毛片我不卡| av一本久久久久| 操美女的视频在线观看| 少妇被粗大猛烈的视频| 久久人妻熟女aⅴ| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 久久人人97超碰香蕉20202| 韩国av在线不卡| 国产精品嫩草影院av在线观看| 久久国产亚洲av麻豆专区| 亚洲精品国产色婷婷电影| 国产成人啪精品午夜网站| 久久久久国产一级毛片高清牌| 婷婷色综合大香蕉| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 久久热在线av| 久久久久精品国产欧美久久久 | 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 国产精品99久久99久久久不卡 | 亚洲国产毛片av蜜桃av| 9热在线视频观看99| 亚洲国产精品成人久久小说| 色播在线永久视频| 精品国产国语对白av| 国产男女内射视频| 婷婷色综合大香蕉| 91aial.com中文字幕在线观看| 麻豆av在线久日| 天堂中文最新版在线下载| 国产在线免费精品| 在线精品无人区一区二区三| 国产成人精品福利久久| 精品国产露脸久久av麻豆| 精品免费久久久久久久清纯 | 国产又色又爽无遮挡免| 久久久久久人人人人人| 亚洲五月色婷婷综合| 校园人妻丝袜中文字幕| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 国产一区二区在线观看av| bbb黄色大片| 99热国产这里只有精品6| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 男女免费视频国产| 国产伦人伦偷精品视频| 成人亚洲欧美一区二区av| 考比视频在线观看| 一个人免费看片子| 秋霞在线观看毛片| 日韩免费高清中文字幕av| 女人精品久久久久毛片| 最新的欧美精品一区二区| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 久久性视频一级片| 亚洲精品日韩在线中文字幕| av.在线天堂| 久久精品国产亚洲av高清一级| 一级片免费观看大全| 久久性视频一级片| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 人人妻人人澡人人看| 满18在线观看网站| 99国产综合亚洲精品| 成人免费观看视频高清| 91精品三级在线观看| 国产一卡二卡三卡精品 | 久久精品国产a三级三级三级| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 色婷婷久久久亚洲欧美| 国产成人a∨麻豆精品| 99久久99久久久精品蜜桃| 久久99热这里只频精品6学生| 天堂8中文在线网| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 爱豆传媒免费全集在线观看| 亚洲美女黄色视频免费看| 考比视频在线观看| 国产日韩欧美在线精品| 波多野结衣av一区二区av| 97在线人人人人妻| 中文字幕制服av| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 亚洲综合精品二区| 欧美乱码精品一区二区三区| 午夜福利视频精品| 久久韩国三级中文字幕| 免费观看性生交大片5| 男女国产视频网站| 午夜久久久在线观看| 男女高潮啪啪啪动态图| 国产精品 欧美亚洲| 天堂8中文在线网| 黄色怎么调成土黄色| 精品久久蜜臀av无| 国产成人欧美在线观看 | 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 大香蕉久久网| 黄色一级大片看看| 九草在线视频观看| 麻豆av在线久日| 国产一区二区激情短视频 | 搡老岳熟女国产| 午夜影院在线不卡| 国产成人系列免费观看| 欧美黑人精品巨大| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 欧美日韩精品网址| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 晚上一个人看的免费电影| 国产一区有黄有色的免费视频| 秋霞伦理黄片| 国产精品久久久人人做人人爽| 高清视频免费观看一区二区| 国产淫语在线视频| 男女床上黄色一级片免费看| 在线天堂中文资源库| 国产精品一区二区在线观看99| 日韩大码丰满熟妇| 成人国语在线视频| www.熟女人妻精品国产| 在现免费观看毛片| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 蜜桃在线观看..| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 综合色丁香网| 欧美人与性动交α欧美软件| 最近的中文字幕免费完整| 黄色 视频免费看| 欧美精品亚洲一区二区| 嫩草影视91久久| 国产黄色视频一区二区在线观看| 国产免费一区二区三区四区乱码| 亚洲国产欧美网| 2021少妇久久久久久久久久久| 国产精品久久久久久久久免| 精品人妻一区二区三区麻豆| 亚洲国产精品国产精品| 免费黄频网站在线观看国产| 免费在线观看完整版高清| 十八禁网站网址无遮挡| 国产在线视频一区二区| 一级片免费观看大全| av福利片在线| 各种免费的搞黄视频| 免费av中文字幕在线| 咕卡用的链子| 欧美成人精品欧美一级黄| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 国产探花极品一区二区| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 日韩av在线免费看完整版不卡| 国产 一区精品| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 欧美另类一区| 大片免费播放器 马上看| 久久久久网色| 中文字幕亚洲精品专区| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| tube8黄色片| 赤兔流量卡办理| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 国产有黄有色有爽视频| 欧美日韩成人在线一区二区| 亚洲天堂av无毛| 国产成人91sexporn| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 成人三级做爰电影| 日韩伦理黄色片| 久久久久精品久久久久真实原创| 国产一区亚洲一区在线观看| 一本色道久久久久久精品综合| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 水蜜桃什么品种好| 免费看av在线观看网站| 新久久久久国产一级毛片| 国产精品久久久人人做人人爽| 久久天堂一区二区三区四区| 成年美女黄网站色视频大全免费| 成年美女黄网站色视频大全免费| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 国产激情久久老熟女| 精品午夜福利在线看| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 99久国产av精品国产电影| 999精品在线视频| 精品一品国产午夜福利视频| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 又大又爽又粗| 色婷婷av一区二区三区视频| 男女国产视频网站| 人妻人人澡人人爽人人| 黄色 视频免费看| 久热这里只有精品99| 老汉色av国产亚洲站长工具| 免费人妻精品一区二区三区视频| 性少妇av在线| 亚洲 欧美一区二区三区| 国产精品免费视频内射| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 国产午夜精品一二区理论片| 精品国产乱码久久久久久男人| 国产成人91sexporn| 国产1区2区3区精品| 亚洲精品国产av成人精品| 老汉色∧v一级毛片| 久久人妻熟女aⅴ| 又大又爽又粗| 日本vs欧美在线观看视频| 男女国产视频网站| 99久久99久久久精品蜜桃| 激情视频va一区二区三区| 国产又爽黄色视频| 久久毛片免费看一区二区三区| 男女免费视频国产| 日韩大片免费观看网站| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 久久av网站| 男女下面插进去视频免费观看| 最近最新中文字幕大全免费视频 | 国产精品一区二区精品视频观看| av在线app专区| 男女无遮挡免费网站观看| 国产熟女欧美一区二区| 亚洲天堂av无毛| av网站在线播放免费| 国产99久久九九免费精品| 亚洲国产最新在线播放| 亚洲av综合色区一区| 欧美在线黄色| videosex国产| 免费观看人在逋| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 黑人欧美特级aaaaaa片| 国产 精品1| tube8黄色片| 在线天堂最新版资源| 国产精品 欧美亚洲| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 日本欧美视频一区| 欧美精品一区二区大全| 免费观看性生交大片5| 男人添女人高潮全过程视频| 国产麻豆69| 一级a爱视频在线免费观看| kizo精华| 中文字幕人妻熟女乱码| 日日摸夜夜添夜夜爱| 老熟女久久久| 男女之事视频高清在线观看 | 成年人免费黄色播放视频| 日本wwww免费看| 亚洲精品日本国产第一区| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 国产精品人妻久久久影院| 美女视频免费永久观看网站| 天天操日日干夜夜撸| 91老司机精品| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 亚洲一区二区三区欧美精品| 久久青草综合色| 极品少妇高潮喷水抽搐| 久久免费观看电影| 久久97久久精品| 一个人免费看片子| 大香蕉久久成人网| 精品少妇内射三级| 午夜免费观看性视频| 国产熟女午夜一区二区三区| 婷婷色综合www| 久久毛片免费看一区二区三区| 哪个播放器可以免费观看大片| 国产免费一区二区三区四区乱码| 午夜免费观看性视频| 国产精品一国产av| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 国产毛片在线视频| 成人国语在线视频| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产有黄有色有爽视频| 国产成人啪精品午夜网站| 欧美 日韩 精品 国产| 母亲3免费完整高清在线观看| 亚洲色图综合在线观看| 亚洲欧美色中文字幕在线| 最新的欧美精品一区二区| 精品久久久精品久久久| 国产不卡av网站在线观看| 国产国语露脸激情在线看| 女性被躁到高潮视频| 深夜精品福利| 亚洲免费av在线视频| 激情视频va一区二区三区| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 中文字幕最新亚洲高清| 少妇精品久久久久久久| 国产精品国产三级专区第一集| 国产av国产精品国产| 国产精品久久久av美女十八| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 精品卡一卡二卡四卡免费| 一区二区日韩欧美中文字幕| 99精品久久久久人妻精品| 2021少妇久久久久久久久久久| 亚洲,欧美精品.| 99热网站在线观看| 九色亚洲精品在线播放| 久久鲁丝午夜福利片| 久久久久国产一级毛片高清牌| 亚洲熟女毛片儿| 亚洲成人av在线免费| 丰满乱子伦码专区| 九九爱精品视频在线观看| 成人毛片60女人毛片免费| 色视频在线一区二区三区| 丰满迷人的少妇在线观看| 久久久久久人人人人人| 国产免费福利视频在线观看| 久久青草综合色| 欧美在线黄色| 波多野结衣一区麻豆| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 高清黄色对白视频在线免费看| 久久久精品94久久精品| 999精品在线视频| 黄频高清免费视频| 亚洲精品久久午夜乱码| 丝袜喷水一区| 91aial.com中文字幕在线观看| 水蜜桃什么品种好| 天天添夜夜摸| 久久影院123| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 亚洲美女视频黄频| 婷婷成人精品国产| 亚洲一区二区三区欧美精品| 人妻人人澡人人爽人人| 男女床上黄色一级片免费看| 亚洲精品国产一区二区精华液| 国产爽快片一区二区三区| 亚洲一区二区三区欧美精品| 午夜福利影视在线免费观看| 亚洲精华国产精华液的使用体验| bbb黄色大片| 飞空精品影院首页| 91国产中文字幕| 秋霞在线观看毛片| 国产高清不卡午夜福利| 多毛熟女@视频| av在线app专区| 日本av免费视频播放| 老司机深夜福利视频在线观看 | 美女高潮到喷水免费观看| 操美女的视频在线观看| 久久国产亚洲av麻豆专区| 少妇被粗大的猛进出69影院| 最黄视频免费看| 午夜激情av网站| 制服丝袜香蕉在线| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 亚洲精品美女久久av网站| 国产男人的电影天堂91| 999久久久国产精品视频| 十八禁人妻一区二区| 高清欧美精品videossex| 成人免费观看视频高清| 久久99热这里只频精品6学生| 免费少妇av软件| 欧美日韩福利视频一区二区| 曰老女人黄片| 大陆偷拍与自拍| 日本爱情动作片www.在线观看| 秋霞伦理黄片| 成人国语在线视频| 欧美亚洲日本最大视频资源| 婷婷色麻豆天堂久久| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 美女高潮到喷水免费观看| 青春草亚洲视频在线观看| h视频一区二区三区| 成人国语在线视频| 性色av一级| 男女下面插进去视频免费观看| 91精品国产国语对白视频| 国产成人一区二区在线| 国产男女内射视频| 日本欧美视频一区| 最近最新中文字幕免费大全7| 九九爱精品视频在线观看| 日本色播在线视频| 丰满饥渴人妻一区二区三| 久久免费观看电影| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 精品国产国语对白av| 欧美最新免费一区二区三区| 黄色怎么调成土黄色| 热99久久久久精品小说推荐| 777米奇影视久久| 天天影视国产精品| 国产97色在线日韩免费| 18禁观看日本| 欧美日韩一级在线毛片| 亚洲精品成人av观看孕妇| 久久99一区二区三区| 一区二区三区乱码不卡18| 九草在线视频观看| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 精品一区二区三卡| 国产97色在线日韩免费| 男人舔女人的私密视频| 国产精品一国产av| a 毛片基地| 精品免费久久久久久久清纯 | 午夜福利乱码中文字幕| 亚洲成国产人片在线观看| 久久久久久人妻| 国产熟女午夜一区二区三区| 国产乱来视频区| 国产精品久久久久久人妻精品电影 | 美女大奶头黄色视频| 国产精品99久久99久久久不卡 | 两个人看的免费小视频| 男女床上黄色一级片免费看| 日韩成人av中文字幕在线观看| 老汉色av国产亚洲站长工具| 综合色丁香网| 看免费成人av毛片| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 国产成人一区二区在线| 青春草亚洲视频在线观看| 欧美变态另类bdsm刘玥| 欧美国产精品一级二级三级| 国产xxxxx性猛交| e午夜精品久久久久久久| av线在线观看网站| 日韩伦理黄色片| 欧美成人精品欧美一级黄| 观看av在线不卡| 久久久久久久国产电影| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 男人舔女人的私密视频| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 熟妇人妻不卡中文字幕| 午夜老司机福利片| 日日啪夜夜爽| 日日撸夜夜添| 欧美av亚洲av综合av国产av | 男女无遮挡免费网站观看| 亚洲国产精品一区三区| a级片在线免费高清观看视频| 夫妻午夜视频| 国产精品二区激情视频| 亚洲精品av麻豆狂野| 人体艺术视频欧美日本| 欧美日韩精品网址| 视频在线观看一区二区三区| 啦啦啦啦在线视频资源| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 久久婷婷青草| 看免费av毛片| 欧美xxⅹ黑人| 韩国高清视频一区二区三区| 波多野结衣一区麻豆| 久久久久久久大尺度免费视频| 操出白浆在线播放| 99久久人妻综合| 大码成人一级视频| 热99久久久久精品小说推荐| 亚洲 欧美一区二区三区| 国产有黄有色有爽视频| 五月天丁香电影| 日韩人妻精品一区2区三区| 亚洲精品第二区| 两性夫妻黄色片| 亚洲国产成人一精品久久久| 日韩制服骚丝袜av| 在线观看人妻少妇| 国产亚洲欧美精品永久| 亚洲人成网站在线观看播放| 成人漫画全彩无遮挡| 黄色一级大片看看| 日韩免费高清中文字幕av|