糖脂生化指標(biāo)檢測對妊娠期糖尿病預(yù)測的價值

劉小燕，林律初，陳樹華

(云浮市人民醫(yī)院檢驗科，廣東 云浮 527300)

婦女在妊娠期容易出現(xiàn)糖代謝異常，其中妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)和糖耐量受損(impaired glucose tolerant，IGT)較為常見。GDM好發(fā)于妊娠晚期，是一種常見的代謝紊亂性疾病，發(fā)病率高，對孕婦危害較大。GDM可導(dǎo)致產(chǎn)婦和嬰兒出現(xiàn)多種并發(fā)癥，在GDM患者中，可能發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂、腎功能受損情況，微血管出現(xiàn)病癥是相對常見的并發(fā)癥，其特征在于腎小管和腎小球的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變[1]。并且孕婦血糖長時間處于較高水平，導(dǎo)致胎兒發(fā)生代謝疾病的風(fēng)險明顯增加，后代發(fā)生代謝疾病的幾率也隨之增加，嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒的健康，此情況也越來越引起大家地重視。臨床上有許多診斷GDM的方法，大多數(shù)醫(yī)院采用妊娠24～28周口服葡萄糖耐量試驗(Oral glucose tolerance test，OGTT)的診斷方式，此方法最為常用[2]。但診斷操作最早只能在妊娠24周后才可得出，因此對臨床后期的治療產(chǎn)生較大影響。近年來，GDM的發(fā)病率逐漸上升，加之懷孕期間漏診、誤診等因素，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和圍生兒死亡率增加，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局[3]。因此，如何對GDM進(jìn)行早期診斷并給予及時治療是目前急待解決的問題。本組研究納入收治的88例妊娠期糖尿病患者，對其進(jìn)行妊娠早期糖脂代謝指標(biāo)檢測，并對比同期收治的正常妊娠期婦女88例，并記錄這些糖脂代謝指標(biāo)檢測對母嬰結(jié)局的影響，為GDM早期診斷、預(yù)防、治療，以及改善新生兒預(yù)后提供臨床參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象選取2016年7月至2017年6月間本院婦產(chǎn)科收治的88例妊娠期糖尿病患者，88例患者均在本院產(chǎn)檢并分娩，均為初產(chǎn)婦，設(shè)為觀察組，均符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。同時再挑選此時間段在本院進(jìn)行產(chǎn)檢并分娩的正常妊娠期婦女88例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在40歲及以下；具有完整的臨床資料，后期能夠參與隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：分娩次數(shù)在2次及以上，或多胎分娩；以往有1型或2型糖尿病史；不能定期進(jìn)行產(chǎn)檢。觀察組患者年齡21～39歲，平均年齡(28.43±5.39)歲；對照組患者年齡22～40歲，平均年齡(28.14±4.28)歲。嚴(yán)格和科學(xué)的對所有孕婦血糖控制給予指導(dǎo)，追蹤所有孕婦直至終止妊娠，并獲得完整臨床數(shù)據(jù)。兩組孕婦年齡均衡性較好，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。在本組研究開展前，研究目的、檢測方法均被患者及其家屬了解，均已簽署知情同意書，所有產(chǎn)婦均能充分配合相關(guān)檢查及治療。孕婦相關(guān)臨床資料不予公開，充分保證孕婦個人隱私。

1.2 方法兩組孕婦進(jìn)行靜脈血采集，采集時間在妊娠早期，即妊娠12周之前，采集當(dāng)天兩組孕婦清晨保持空腹?fàn)顟B(tài)。采集肘靜脈血5 mL，置入離心機(jī)，以3000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，然后將血清分離出來，保存待檢。血脂生化指標(biāo)地檢測采用日立7600全自動生化分析儀，檢測指標(biāo)包括甘油三酯TG、總膽固醇TC、高密度脂蛋白膽固醇HDL-C及低密度脂蛋白膽固醇LDL-C。兩組孕婦糖化血紅蛋白HbA1c采用高效液相色譜法進(jìn)行檢測，由上海科華生物工程股份有限公司提供血糖檢測試劑。參照GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)對兩組孕婦在懷孕24～28周時進(jìn)行OGTT試驗，具體方法：在OGTT試驗開始前的連續(xù)3d保持正常日?；顒雍惋嬍?。試驗前一天晚飯后禁食8～12h，開始檢查時，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300mL，分別抽取服糖前及服糖后1h、2h的靜脈血，血清葡萄糖水平采用己糖激酶法進(jìn)行檢測。

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：孕婦妊娠24～28w，F(xiàn)PG≥5.1mmol/L，可立即診斷為GDM；75g OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合空腹血糖≥5.1mmol/L、服糖后1h≥10.0mmol/L、服糖后2h≥8.5mmol/L中的任意一項，就可診斷為GDM。

1.3 觀察指標(biāo)(1)對比兩組孕婦各項血糖指標(biāo)：包括HbA1c、空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、口服75 g葡萄糖后1h、2h的血糖水平；(2)對比兩組孕婦各項血脂指標(biāo)：包括TG、TC、HDL-C、LDL-C；(3)分析妊娠早期糖脂生化指標(biāo)與75g OGTT血糖值的相關(guān)性；(4)對比兩組孕婦不良妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局發(fā)生情況；(5)分析妊娠早期糖脂水平與新生兒結(jié)局的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理SPSS 20.0軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)數(shù)據(jù)用百分率(%)表示，采用卡方檢驗；計量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，行t檢驗。各項糖脂生化指標(biāo)與75g OGTT血糖值的相關(guān)性檢驗采用Pearson相關(guān)分析，妊娠早期糖脂指標(biāo)與新生兒結(jié)局的相關(guān)性采用Logistic回歸分析，雙側(cè)檢驗所有數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦各項血糖指標(biāo)對比觀察組孕婦HbA1C、FPG、口服75g葡萄糖后1h、2h血糖水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦各項血糖指標(biāo)對比

注：與對照組比較，aP<0.05

2.2 兩組孕婦各項血脂指標(biāo)對比觀察組孕婦TC、TG、LDL-C指標(biāo)水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組孕婦HDL-C水平無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦各項血脂指標(biāo)對比

注：與對照組比較，aP<0.05

2.3 妊娠早期糖脂生化指標(biāo)與75g OGTT血糖值的相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，妊娠早期糖脂生化指標(biāo)中，F(xiàn)PG、HbA1c、TG水平與75g OGTT血糖值呈顯著正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 妊娠早期糖脂生化指標(biāo)與75g OGTT血糖值的相關(guān)性

2.4 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局發(fā)生情況對比觀察組孕婦羊水過多、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)生率與對照組比較明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組孕婦剖宮產(chǎn)、巨大兒及低出生體重兒發(fā)生率與對照組比較明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 妊娠早期糖脂指標(biāo)與新生兒結(jié)局的相關(guān)性Logistic回歸分析顯示，TG升高、HDL-C降低是先兆子癇的危險因素；FBG升高是剖宮產(chǎn)的危險因素；FBG、HDL-C升高是巨大兒的危險因素；TG升高是低出生體重兒的危險因素；FBG升高、LDL-C降低是新生兒窒息的危險因素。見表5。

表4 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局發(fā)生情況

表5 妊娠早期糖脂指標(biāo)與新生兒結(jié)局的相關(guān)性

3 討論

婦女在妊娠期間，子宮內(nèi)的環(huán)境如果發(fā)生任何非正常狀況，都會誘導(dǎo)胎兒形成某種遺傳記憶，這將顯著提高胎兒在成年期發(fā)生代謝疾病的幾率[5]。從臨床角度分析，GDM屬于懷孕期間孕婦常見的一種合并癥。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相對于正常妊娠期孕婦分娩的新生兒來說，GDM孕婦分娩的新生兒血糖更容易出現(xiàn)異常[6]。因此這些新生兒到成年以后，發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險也比正常新生兒要高。妊娠早期，孕婦及胎兒對葡萄糖的需求較高，同時由于孕婦的腎臟葡萄糖閾值明顯下降，懷孕初期的孕婦血糖水平普遍較低[7]。但是，隨著妊娠時間的不斷變化，懷孕婦女在懷孕三個月后對抗胰島素樣物質(zhì)的大量分泌，導(dǎo)致胰島素敏感性降低和血糖水平升高[8]。隨著妊娠周期的不斷增加，血糖升高的現(xiàn)象變得愈加明顯。GDM患者容易發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂，因此損傷腎臟功能，其中比較常見的并發(fā)癥為微血管出現(xiàn)病變[9]。GDM患者腎臟發(fā)生損傷的病理學(xué)特征為腎小管及腎小球結(jié)構(gòu)、功能等發(fā)生改變。糖代謝出現(xiàn)異常時，孕婦血肌酐、尿素氮等腎臟指標(biāo)也會受到相應(yīng)影響。婦女在懷孕期間，血容量有了一定程度的增加，血液相對被稀釋，腎臟血流量隨之增加，這就造成腎小球濾過率、尿蛋白排泄量相應(yīng)增加[10]。GDM誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，并誘發(fā)機(jī)體處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致腎小球濾過率降低，從而對腎臟造成進(jìn)一步損傷[11]。臨床上，GDM篩查是在妊娠24～28周進(jìn)行，因為這段時間內(nèi)孕婦血糖升高最為明顯，這在一定程度上提高了GDM診斷正確率[12]。有相關(guān)研究表明[13]，GDM對母親和新生兒結(jié)局的影響與血糖控制水平聯(lián)系緊密，呈正相關(guān)。也就是說，血糖升高的情況越早出現(xiàn)、血糖水平越高，不良妊娠結(jié)局越嚴(yán)重，對母嬰危害越大。因此，早期及時對孕婦進(jìn)行GDM篩查，并采取措施對孕婦血糖進(jìn)行及時控制，可以降低GDM發(fā)生率，有助于改善母嬰結(jié)局，提高新生兒預(yù)后[14]。

GDM患者的糖脂代謝指標(biāo)在妊娠早期就會顯示異常，提示妊娠早期孕婦血糖和血脂代謝監(jiān)測可為GDM的診斷提供依據(jù)。相關(guān)的臨床研究發(fā)現(xiàn)[15]，懷孕期間胎兒的生長和發(fā)育也會影響母體血糖和脂質(zhì)代謝。妊娠12周后，正常血糖的孕婦TC和TG水平會發(fā)生顯著變化，并隨孕周時間延長而持續(xù)升高[16]。本組研究中，觀察組孕婦TC、TG、LDL-C指標(biāo)水平明顯高于對照組，而兩組孕婦HDL-C水平方面無明顯差異。由于TC、TG和LDL-C增加與胰島素抵抗有關(guān)，這表明GDM孕婦比正常孕婦有更嚴(yán)重的胰島素抵抗情況。因此推斷，GDM發(fā)病機(jī)制的病理基礎(chǔ)可能是血脂異常，可能導(dǎo)致新生兒代謝紊亂。本研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦羊水過多、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)生率與對照組相比較，明顯較高；觀察組孕婦剖宮產(chǎn)、巨大兒及低出生體重兒發(fā)生率明顯高于對照組。這就進(jìn)一步表明，GDM疾病會增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。本組研究顯示，妊娠早期糖脂生化指標(biāo)中，F(xiàn)PG、TG水平與75g OGTT血糖值呈顯著正相關(guān)，提示早期糖脂代謝異常極易誘發(fā)GDM出現(xiàn)。相關(guān)調(diào)查顯示[17]，早期葡萄糖和脂類代謝異常會影響孕婦的胰島素抵抗，并會增加胰島素抵抗及增加糖尿病的風(fēng)險。TG升高、HDL-C降低是先兆子癇的危險因素，婦女在妊娠早期就應(yīng)對血脂水平進(jìn)行定期檢測，合理安排膳食和日常運動，盡量減少GDM發(fā)生率[18]?，F(xiàn)如今，臨床上主要采用監(jiān)測HbA1c水平來評價血糖變化，HbA1c形成較為緩慢且屬不可逆性，其在血紅蛋白和糖類分子的共同作用下合成，與血液中血糖濃度具有密切關(guān)系[19-20]。HbA1c能反映孕婦3個月內(nèi)的血糖濃度變化。本研究結(jié)果顯示，HbA1c水平與75g OGTT血糖值呈顯著正相關(guān)，一定程度上可以預(yù)測GDM孕婦的不良妊娠結(jié)局，有助于臨床醫(yī)師制定合理有效的治療方案。

總之，GDM孕婦在妊娠早期的糖脂代謝指標(biāo)明顯高于正常孕婦，其妊娠早期FPG、HbA1c、TG水平與母嬰結(jié)局具有密切相關(guān)性，在妊娠早期對這些糖脂代謝指標(biāo)進(jìn)行檢測對預(yù)測GDM病情發(fā)生、發(fā)展及新生兒結(jié)局具有重要臨床價值。