血管內(nèi)栓塞術(shù)聯(lián)合腰大池引流治療顱內(nèi)動脈瘤

王育勝，洪映標(biāo)，彭 暉，蔡潔波，陳澤鑫，蔡躍豪，陳秋宏

(揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科，廣東 揭陽 522000)

顱內(nèi)動脈瘤是臨床常見的嚴(yán)重神經(jīng)內(nèi)外科疾病，也是目前導(dǎo)致腦血管意外和患者死亡的主要原因，尤其是顱內(nèi)動脈瘤破裂。據(jù)調(diào)查，因顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致死亡的患者數(shù)量僅次于 腦血栓和高血壓性腦出血[1]。顱內(nèi)動脈瘤破裂患者極易發(fā)生腦血管痙攣和腦積水等并發(fā)癥，這也是導(dǎo)致患者死亡和發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙而致殘的重要原因。近年來，在腦血管造影基礎(chǔ)上應(yīng)用微導(dǎo)管技術(shù)而進行的顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)治療，以其效果確切、侵襲性小、損傷少、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于臨床，已經(jīng)成為目前臨床工作中首選的顱內(nèi)動脈瘤治療方式。但仍有很大一部分患者術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣并發(fā)癥，因此栓塞術(shù)后盡早、及時且有效地進行腦脊液引流對預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要[2-3]。腰大池引流是一種不同于常規(guī)腰椎穿刺術(shù)引流的微創(chuàng)治療手段，其能在短期內(nèi)有效降低顱內(nèi)壓，緩解和改善臨床癥狀，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，而且該方法簡單且方便，易于學(xué)習(xí)和掌握[4]。本研究則主要對血管內(nèi)栓塞術(shù)聯(lián)合腰大池引流對顱內(nèi)動脈瘤患者療效進行觀察，在此基礎(chǔ)上采用多因素Logistic回歸分析明確影響患者預(yù)后的因素，從而為臨床采取有效措施以降低患者死亡率和致殘率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.2 治療方法兩組患者均行血管內(nèi)栓塞治療，在全身麻醉和氣管插管下進行手術(shù)。栓塞術(shù)后給予兩組患者常規(guī)對癥治療，包括脫水、擴容、預(yù)防感染、保護胃黏膜等。對照組栓塞24h后行常規(guī)腰椎穿刺引流術(shù)引流腦脊液，50mL/次，1次/d。觀察組則同時行腰大池引流術(shù)，選擇L2-3或L3-4椎間隙作為穿刺部位，待腦脊液流出后將引流管置入，深度約10～15cm，腦脊液的引流速度保持在每分鐘24滴范圍內(nèi)，引流量平均150～200mL/d。引流期間定期復(fù)查頭顱CT，若顱內(nèi)積血完全消失，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)則結(jié)束引流，一般約為5～14d。

1.3 觀察指標(biāo)(1)收集所有患者的一般資料，包括患者的年齡、性別、既往史、病史、體格檢查、實驗室檢查、頭顱CT檢查或DSA檢查等資料。(2)檢測兩組患者栓塞術(shù)后3d、7d、10d和14d的腦脊液紅細(xì)胞計數(shù)、顱內(nèi)壓。(3)觀察兩組患者術(shù)腦血管痙攣和腦積水發(fā)生情況，其中腦血管痙攣根據(jù)患者臨床癥狀、MRI、DSA檢查等診斷，腦積水情況則根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和CT檢查結(jié)果等診斷。(4)對患者進行隨訪，時間為12個月，進行格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評估，根據(jù)GOS評分評估患者預(yù)后，其中GOS3分及以下為預(yù)后不良，3分以上為預(yù)后良好[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學(xué)處理。用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示計量資料，采用重復(fù)測量方差分析和t檢驗進行比較。用頻數(shù)和百分比[n(%)]表示計數(shù)資料，并行卡方檢驗。應(yīng)用單因素方差分析、秩和檢驗、多因素logistic回歸分析篩選出影響患者預(yù)后的因素。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組栓塞術(shù)后腦脊液紅細(xì)胞計數(shù)、顱內(nèi)壓比較重復(fù)測量方差分析顯示，栓塞術(shù)后不同時間和組間腦脊液紅細(xì)胞計數(shù)、顱內(nèi)壓比較差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且時間與組別間存在交互作用(P<0.05)。栓塞術(shù)后兩組患者的紅細(xì)胞計數(shù)和顱內(nèi)壓均呈現(xiàn)降低趨勢，觀察組術(shù)后各時間點的紅細(xì)胞計數(shù)、顱內(nèi)壓明顯低于對照組(P<0.05)。見表1、表2和表3。

表1 兩組栓塞術(shù)后腦脊液紅細(xì)胞計數(shù)比較

表2 兩組栓塞術(shù)后顱內(nèi)壓比較

表3 影響顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后預(yù)后的單因素分析 [n(%)]

2.2 兩組腦血管痙攣和腦積水發(fā)生率比較觀察組血管內(nèi)栓塞術(shù)后4例(7.84%)發(fā)生腦積水，顯著低于對照組的10例(24.39%)(χ2=4.824，P=0.028)；觀察組血管內(nèi)栓塞術(shù)后5例(9.80%)發(fā)生腦血管痙攣，顯著低于對照組的12例(29.27%)(χ2=5.716，P=0.017)。

2.3 單因素分析51例觀察組患者均獲得隨訪，其中預(yù)后不良組13例(25.49%)，預(yù)后良好組38例(74.51%)。單因素分析顯示，年齡、動脈瘤大小、栓塞術(shù)前Hunt-Hess分級、多發(fā)性動脈瘤、動脈瘤多次破裂、術(shù)后并發(fā)癥與患者術(shù)后預(yù)后有關(guān)(P<0.05)，性別、合并原發(fā)性高血壓、合并糖尿病、動脈瘤位置、手術(shù)時間與患者預(yù)后無關(guān)(P>0.05)。見表3。

2.4 多因素分析多因素logistic回歸分析顯示，年齡、動脈瘤大小、術(shù)前Hunt-Hess分級、多發(fā)性動脈瘤、術(shù)后并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的獨立影響因素(P<0.05)。見表4、表5。

表4 顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后預(yù)后影響因素及賦值

表5 影響顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后預(yù)后的多因素分析

3 討論

血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤是一種侵襲性小的微創(chuàng)手術(shù)，其無手術(shù)切口、手術(shù)時間短、不會對腦組織產(chǎn)生損傷、術(shù)后恢復(fù)快，對急性期患者應(yīng)用血管栓塞治療，不僅能有效預(yù)防動脈瘤再次發(fā)生破裂出血，而且能控制和預(yù)防出血過多而導(dǎo)致的并發(fā)癥，顯著降低患者的致殘率和病死率，但同時其也存在腦血管痙攣、腦積水、血栓形成、腦缺血等手術(shù)并發(fā)癥。腰大池引流是經(jīng)置于腰蛛網(wǎng)膜下腔的引流管將異常腦脊液引流出，從而降低顱內(nèi)壓力以達到預(yù)防腦血管痙攣等并發(fā)癥的治療目的，其創(chuàng)傷小、療效確切、操作安全方便，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科顱內(nèi)感染、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病的治療。在顱內(nèi)動脈瘤患者中，血管栓塞聯(lián)合腰大池引流能將血行腦脊液盡早排除，促進腦脊液的循環(huán)，稀釋和沖洗腦脊液中的血性分泌物、病菌等致痙攣物質(zhì)含量，同時其能明顯減少脫水藥物的應(yīng)用劑量，有利于避免酸堿和電解質(zhì)失衡、急性腎衰竭的發(fā)生[3，5]。本研究顯示，應(yīng)用血管內(nèi)栓塞術(shù)聯(lián)合腰大池引流治療的觀察組患者較常規(guī)腰椎穿刺引流治療的對照組患者術(shù)后紅細(xì)胞計數(shù)、顱內(nèi)壓顯著降低，其腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生率也明顯降低，提示腰大池引流的療效更優(yōu)。

本研究進一步分析了治療后患者預(yù)后的影響因素，結(jié)果顯示，年齡、動脈瘤大小、術(shù)前Hunt-Hess分級、多發(fā)性動脈瘤、術(shù)后并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的獨立影響因素，即年齡越大、動脈瘤越大、術(shù)前Hunt-Hess分級越高、多發(fā)性動脈瘤和存在術(shù)后并發(fā)癥的患者預(yù)后越差。年齡越大，動脈血管硬化程度越高，合并基礎(chǔ)疾病也越多，這可能是影響預(yù)后的重要原因；術(shù)前Hunt-Hess分級越高表示病情越危急，因此，在臨床治療中應(yīng)充分參考這一指標(biāo)來決定治療方案。動脈瘤大小和多發(fā)性動脈瘤與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，同時也直接影響手術(shù)操作難度，這有可能是影響患者預(yù)后的重要原因。而手術(shù)并發(fā)癥，如腦血管痙攣等是致殘和致死的重要原因之一，防治腦血管痙攣的發(fā)生對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要[6-7]。

綜上所述，在血管內(nèi)栓塞術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合腰大池引流治療顱內(nèi)動脈瘤效果要顯著優(yōu)于術(shù)后常規(guī)腰椎穿刺引流術(shù)，其可顯著改善患者腦血管血流動力學(xué)指標(biāo)，降低顱內(nèi)壓，從而明顯降低患者術(shù)后腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生率。此外，年齡、動脈瘤大小、術(shù)前Hunt-Hess分級、多發(fā)性動脈瘤、術(shù)后并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的獨立影響因素，對其中可干預(yù)的因素進行有效控制可能有利于改善患者的預(yù)后。