胸腔鏡下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)在治療風(fēng)濕性心臟病患者中的應(yīng)用及對患者炎性因子水平的影響

沈斐敏 田欽勇 劉進(jìn)平 張奕 林益民

【摘要】 目的：探討胸腔鏡下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)在風(fēng)濕性心臟病患者中的應(yīng)用效果及對炎性因子的影響。方法：回顧性分析2016年5月-2018年5月筆者所在醫(yī)院接診的50例風(fēng)濕性心臟病患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組（n=24）和研究組（n=26）。對照組給予傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，研究組給予胸腔鏡下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)治療。比較兩組臨床指標(biāo)、手術(shù)前后心肌酶譜及炎性因子水平。結(jié)果：兩組體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組升主動脈阻斷時間長于對照組，術(shù)后輔助呼吸時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量和24 h胸引量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后兩組CK-MB、cTnI、MDA、TNF-α、CRP、IL-6和IL-1均上升，SOD均下降，但研究組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：利用胸腔鏡下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)治療風(fēng)濕性心臟病可明顯優(yōu)化患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，降低對心肌酶譜的損傷，減少炎性因子的釋放，值得在臨床上大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕性心臟病 體外循環(huán) 二尖瓣置換術(shù) 胸腔鏡 炎性因子

[Abstract] Objective： To investigate the effect of mitral valve replacement under thoracoscopic cardiopulmonary bypass in patients with rheumatic heart disease and the influence on inflammatory factors. Method： The clinical data of 50 patients with rheumatic heart disease from May 2016 to May 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into the control group （n=24） and the research group （n=26） according to different surgical methods. Patients in the control group were treated with traditional thoracotomy， while patients in the study group were treated with mitral valve replacement under thoracoscopic cardiopulmonary bypass. The clinical indicators， myocardial enzymes and inflammatory factors before and after operation were compared and analyzed between the two groups. Result： There was no significant difference in cardiopulmonary bypass time between the study group and the control group （P>0.05）. The blocking time of ascending aorta in the study group was longer than that in the control group， the assistant breathing time and hospitalization time after operation were shorter than those in the control group， the intraoperative blood loss and 24-hour chest drainage volume were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After operation， the CK-MB， cTnI， MDA， TNF-α， CRP， IL-6 and IL-1 of the two groups after operation all increased and the sod all decreased， but the indexes in the study group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Mitral valve replacement under thoracoscopic cardiopulmonary bypass for rheumatic heart disease can significantly optimize the clinical indicators of patients， reduce the damage to myocardial enzymes， and reduce the release of inflammatory factors， which is worthy of vigorous promotion in clinical practice.

風(fēng)濕性心臟病是心內(nèi)科常見疾病，主要是風(fēng)濕性活動引發(fā)的心臟瓣膜病變，患者常表現(xiàn)出下肢水腫、心慌氣短等臨床癥狀，生活水平及身心健康受到嚴(yán)重影響[1]。疾病調(diào)查顯示，作為一種自身免疫性疾病，如果治療不及時，風(fēng)濕性心臟病有發(fā)展成慢性心力衰竭的風(fēng)險[2]。臨床對風(fēng)濕性心臟病的治療方向在于消除心肌炎癥、恢復(fù)心臟功能。而80%風(fēng)濕性心臟病為二尖瓣，二尖瓣置換術(shù)通過人工置換二尖瓣，可改善機(jī)體炎癥癥狀，恢復(fù)瓣膜和心臟功能[3]。伴隨20世紀(jì)80年代胸腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，胸腔鏡外科手術(shù)在心外科等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[4]。胸腔鏡外科手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、切口美觀、隱蔽、術(shù)后恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢[5]。因此，本文選擇筆者所在醫(yī)院診治的風(fēng)濕性心臟病患者作為研究對象，探討胸腔鏡下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)在風(fēng)濕性心臟病患者中的應(yīng)用效果及對炎性因子的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月-2018年5月筆者所在醫(yī)院接診的50例風(fēng)濕性心臟病患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查、數(shù)字減影血管造影檢查確診;符合《內(nèi)科學(xué)》Ⅱ、Ⅲ級風(fēng)濕性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙;合并多臟器功能衰竭;合并腫瘤;入組前3個月曾服用調(diào)節(jié)免疫功能藥物。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組（n=24）和研究組（n=26）。對照組男11例，女13例;年齡35～64歲，平均（45.37±5.48）歲;病程2～14年，平均（10.57±4.11）年;疾病類型：單純二尖瓣狹窄12例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全12例。研究組男12例，女14例;年齡33～65歲，平均（46.03±5.21）歲;病程1～14年，平均（11.03±3.96）年;疾病類型：單純二尖瓣狹窄13例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組給予傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療。首先患者取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉，待麻醉起效后對切口處進(jìn)行消毒。接著在胸骨正中進(jìn)行切口，利用傳統(tǒng)方式建立體外循環(huán)，心臟停搏后去除病變二尖瓣。然后采用帶墊片換瓣線對機(jī)瓣裙、二尖瓣環(huán)進(jìn)行全間斷縫合，確保無瓣周漏后，將人工瓣置入二尖瓣瓣環(huán)內(nèi)。最后二尖瓣置換完成后去除升主動脈阻斷鉗，心臟復(fù)跳，縫合傷口，過渡至血流動力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行停機(jī)。

研究組給予胸腔鏡下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)治療。首先患者取仰臥位右肩墊高30°，進(jìn)行全身麻醉，待麻醉起效后取右側(cè)胸骨旁第三肋間做1個1～2 cm切口作為主操作孔，在右側(cè)腋前線第四肋間做1個1～2 cm切口作為輔助操作孔，右側(cè)腋中線第五肋間做1個1～2 cm切口作為腔鏡作孔。接著利用股動靜脈插管建立體外循環(huán)，再對轉(zhuǎn)機(jī)進(jìn)行降溫后，從輔助操作孔阻斷升主動脈和上下腔靜脈，往升主動脈根部注入高鉀停跳液，將生理鹽水置入心包腔。然后經(jīng)主操作孔切開左心房，經(jīng)胸腔鏡檢查二尖瓣并切除病變部位。再接著經(jīng)主操作孔采用帶墊片換瓣線對機(jī)瓣裙、二尖瓣環(huán)進(jìn)行全間斷縫合，確保無瓣周漏后，采用4-0滑線連續(xù)縫合左心房切口，并進(jìn)行心臟排氣。最后去除升主動脈阻斷鉗，心臟復(fù)跳，過渡至血流動力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行停機(jī)。兩組患者均給予呼吸機(jī)輔助呼吸及抗炎、抗凝、強(qiáng)心等藥物進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床指標(biāo)。記錄兩組體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、升主動脈阻斷時間、術(shù)中出血量、術(shù)后輔助呼吸時間、24 h胸引量、住院時間等。心肌酶譜。利用全自動生化分析儀檢測兩組患者手術(shù)前后肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌鈣蛋白I（cTnI）、超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）水平。炎性因子。抽取兩組手術(shù)前后清晨空腹靜脈血5 ml，離心分離后取血清利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）和IL-1水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，以（x±s）表示計量資料，t檢驗(yàn)比較;以率（%）表示計數(shù)資料，字2檢驗(yàn)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究組升主動脈阻斷時間長于對照組，術(shù)后輔助呼吸時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量和24 h胸引量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后心肌酶譜水平比較

術(shù)前兩組心肌酶譜水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組CK-MB、cTnI和MDA水平均上升，SOD水平均下降，但研究組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后炎性因子水平比較

術(shù)前兩組炎性因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組TNF-α、CRP、IL-6和IL-1水平均上升，但研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

風(fēng)濕性心臟病是一種由于風(fēng)濕熱活動累及到心臟而產(chǎn)生的心臟瓣膜疾病。其早期的臨床癥狀不明顯，晚期會出現(xiàn)心慌氣短、乏力、咳嗽、下肢水腫、咳粉紅色泡沫痰等，嚴(yán)重危害患者的身體健康[6]。目前風(fēng)濕性心臟病多以二尖瓣為主，臨床上常用二尖瓣置換術(shù)進(jìn)行治療，且隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，體外循環(huán)開創(chuàng)了心臟直視手術(shù)的新紀(jì)元，其為治療風(fēng)濕性心臟病提供了保障。另外傳統(tǒng)的體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后恢復(fù)[7-8]。

然而隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，胸腔鏡心臟手術(shù)逐漸開展，并且手術(shù)質(zhì)量顯著提高[9]。鑒于此，本文為了討胸腔鏡下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)在風(fēng)濕性心臟病患者中的應(yīng)用效果及對炎性因子的影響，選取筆者所在醫(yī)院2016年5月-2018年5月接診的50例風(fēng)濕性心臟病患者進(jìn)行研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間相近，研究組升主動脈阻斷時間長于對照組，術(shù)后輔助呼吸時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量和24 h胸引量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。究其原因，胸腔鏡下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)視野局限，操作復(fù)雜、困難，術(shù)中需要不斷調(diào)整胸腔鏡頭的位置與角度，從而使得整體體外循環(huán)時間及升主動脈阻斷時間延長，而隨著操作人員熟練程度的增加，術(shù)中體外循術(shù)中略長的升主動脈阻斷時間及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間并不會對患者術(shù)后的恢復(fù)造成顯著的影響。另外胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)較傳統(tǒng)正中開胸二尖瓣置換術(shù)省去了縱劈胸骨、術(shù)后的鋼絲固定、胸壁大切口的止血與縫合等操作過程，可節(jié)省部分總體手術(shù)時間，并且胸腔鏡下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，有利于預(yù)后，從而縮短術(shù)后輔助呼吸時間、住院時間。

CK-MB是臨床評價心肌損傷情況的可靠依據(jù)，cTnI是心肌特異性標(biāo)志物，SOD是心肌內(nèi)源性氧自由基清除劑[10]。在本次研究中，術(shù)后CK-MB、cTnI和MDA水平均上升，SOD水平均下降，但研究組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。另外，TNF-α具有啟動和觸發(fā)炎癥反應(yīng)作用，是體外循環(huán)后反應(yīng)最早的炎性因子;而TNF-α能夠促進(jìn)IL-1、IL-6水平的釋放，IL-1與TNF-α具有協(xié)同作用，IL-6與體外循環(huán)后心功能不全有關(guān);CRP具有激活補(bǔ)體、促進(jìn)吞噬和免疫調(diào)節(jié)作用[11-12]。在本次研究中，術(shù)后TNF-α、CRP、IL-6和IL-1水平顯著上升，而研究組顯著低于對照組。這均充分說明胸腔鏡下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)創(chuàng)傷較小，對患者機(jī)體多種物理、化學(xué)和生物性刺激較弱，減少多種炎性因子的釋放。

綜上所述，利用胸腔鏡下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)治療風(fēng)濕性心臟病明顯優(yōu)化患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，降低對心肌酶譜的損傷，減少炎性因子的釋放，值得在臨床上大力推廣。

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（收稿日期：2019-09-30） （本文編輯：馬竹君）