中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的研究進(jìn)展

葉華偉 葉靖 陳曉軍

【摘要】 慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多種心臟疾病的并發(fā)癥，中醫(yī)治療CHF效果顯著。CHF的病機(jī)可概況為氣虛、陽(yáng)虛、瘀血、水飲、痰濁，歷代醫(yī)家用溫陽(yáng)利水、活血化瘀、化痰通絡(luò)、益氣溫陽(yáng)等方法治療CHF均可產(chǎn)生較好的效果，其機(jī)制主要包括利尿、緩解水液潴留、延緩心室重構(gòu)、抑制炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)心肌收縮力等。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)藥 慢性心力衰竭 作用機(jī)制 綜述

[Abstract] Chronic heart failure （CHF） is a complication of many heart diseases， and the effect of traditional Chinese medicine on CHF is remarkable. The pathogenesis of CHF can be summarized as Qi deficiency， Yang deficiency， blood stasis， water drinking， and phlegm turbidity. Physicians of different dynasties have produced better curative effect in treating CHF through warming Yang and diuresis， activating blood circulation， resolving phlegm and clearing collaterals， invigorating Qi and warming Yang. The main mechanisms includes diuresis， relieves fluid retention， delaying ventricular remodeling， inhibits inflammatory response， enhances myocardial contractility.

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多種心臟疾病終末期的主要并發(fā)癥，可見(jiàn)于心肌梗死、心房顫動(dòng)及主動(dòng)脈狹窄等心臟性疾病[1]。其特征是患病率高、住院率高、致殘率高、病死率高和診療費(fèi)高[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CHF能快速緩解患者的臨床癥狀，但因需長(zhǎng)期治療，醫(yī)療費(fèi)用較高，在改善再住院率、死亡率等方面仍不太理想。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因CHF住院的患者5年后存活率大致是50%，10年后存活率下降至10%左右[3]。中醫(yī)的精髓是整體觀念和辨證論治，對(duì)于CHF的治療理念及方法多樣，均取得顯著的臨床效果，能有效地控制再住院率、死亡率，減少不良反應(yīng)，且診療費(fèi)用較低?，F(xiàn)就中醫(yī)治療CHF的病因病機(jī)、藥物治療及內(nèi)在機(jī)制等方面進(jìn)行歸納。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古典醫(yī)籍中多有記載，CHF相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“心水”“怔忡”“心脹”“痰飲”“水腫”等病[4]。關(guān)于病因方面，六淫或病毒之邪外侵、情志過(guò)極、勞倦過(guò)度、久病體虛、臟腑氣血虧虛等均可影響及心，引致心衰。關(guān)于病機(jī)方面，杜蕊等[5]認(rèn)為CHF首先表現(xiàn)為氣虛，日久波及陽(yáng)氣，引致陽(yáng)虛。繼而由氣及血，氣虛導(dǎo)致氣的推動(dòng)作用減弱，血液流動(dòng)緩慢，留于脈中，化為瘀血;由氣及水，氣虛不能推動(dòng)津液運(yùn)行，津液居于體內(nèi)，由心及腎，腎虛不能化氣行水，津液留于體內(nèi)。氣（陽(yáng)）不足、瘀血阻絡(luò)、津液內(nèi)停構(gòu)成了CHF的重要病機(jī)。王擁軍[6]學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》時(shí)指出，CHF的病機(jī)關(guān)鍵為臟腑陽(yáng)氣虧虛、水飲停心、水瘀互結(jié)。傷寒吐下后，心脾陽(yáng)氣受損，運(yùn)化失職，津液失于布散，上凌于心;脾虛日久及腎，水火不濟(jì)，進(jìn)一步加重病情;水濕停聚，血行遲緩，化為瘀血，瘀水互結(jié)，加重津液停留，引起心衰。錢(qián)旻[7]指出CHF以氣虛為本，痰瘀為標(biāo)。心氣虧虛，導(dǎo)致心衰，日久影響他臟，肺脾腎之功能失調(diào)，津液失布，停于體內(nèi)，影響血液運(yùn)行，形成瘀血，痹阻心脈。綜上所述，CHF為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)可概況為氣虛、陽(yáng)虛、瘀血、水飲、痰濁。

2 藥物治療

關(guān)于中藥湯劑治療CHF方面，中醫(yī)古典醫(yī)籍中多有記載，現(xiàn)今仍有很多醫(yī)者應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)方治療CHF，臨床效果顯著，更有部分中醫(yī)師在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)自擬中藥湯劑治療CHF，亦可產(chǎn)生較好的效果。

2.1 溫陽(yáng)利水

謝華寧等[8]認(rèn)為CHF的病因主要為臟腑虧虛，陽(yáng)氣虛損，氣化失常，以致水濕內(nèi)停、淤血內(nèi)阻，病機(jī)關(guān)鍵是陽(yáng)虛水泛。采用回顧性分析觀察溫陽(yáng)利水煎治療CHF，具有緩解乏力、呼吸困難、水腫等癥狀，改善心功能的作用。方中主在黃芪、附子等益氣溫陽(yáng)，并重用茯苓、防己、葶藶子等利水滲濕，隨癥加減，效果顯著。李紅霞等[9]收集100例心脾兩虛痰瘀水停型CHF患者，觀察組加予溫陽(yáng)利水湯，結(jié)果顯示其可以有效地改善CHF的癥狀。方中諸藥合理配伍，通過(guò)溫化脾陽(yáng)，改善脾之運(yùn)化功能，津液得以布散，水飲、痰濁得以消散。

2.2 活血化瘀

高軍太[10]認(rèn)為CHF的病機(jī)不外乎瘀阻心脈，主張活血化瘀法治療CHF，并總結(jié)：川芎、三七、丹參等植物的根莖，質(zhì)地較重，性屬沉降，能收斂鎮(zhèn)守氣血，適用于Ⅲ度CHF;而紅花質(zhì)地較輕，性屬輕揚(yáng)，能行散通泄，適用于Ⅰ、Ⅱ度CHF。李曉曉[11]通過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)：益氣活血化瘀湯有利于改善CHF癥狀、LVEF、BNP，以益氣為本，兼顧活血化瘀，效果顯著。

2.3 化痰通絡(luò)

王琪等[12]學(xué)習(xí)李延教授之氣血理論，認(rèn)為陽(yáng)虛、血瘀、痰阻是CHF的主要發(fā)病機(jī)制，自擬通陽(yáng)祛痰化瘀方，其組成包括：紅參、地龍、延胡索、栝樓、半夏、紅芍等，方中重用化痰、活血中藥，多藥聯(lián)用，以扶正祛邪、溫陽(yáng)通絡(luò)化痰，能有效改善CHF癥狀、提高6MWT距離。李理等[13]認(rèn)為CHF發(fā)病以臟腑虧虛加之瘀血、痰飲交雜為主，治療原則為活血通絡(luò)、化痰除濕，瓜蔞薤白桂枝湯集活血、化痰、益氣、利水于一體，有利于CHF的治療。

2.4 益氣溫陽(yáng)

何浩強(qiáng)等[14]主張CHF的病因病機(jī)包括元?dú)馓澨?、心?yáng)虛衰，病理產(chǎn)物包括水飲、痰飲、瘀血，主張用五苓散補(bǔ)益元?dú)狻⒄駣^心陽(yáng)，配伍利水化痰、活血化瘀等中藥治療CHF，并闡述現(xiàn)代藥理學(xué)方面，五苓散主要通過(guò)利尿、降壓、抑制RAAS活性、改善循環(huán)等作用發(fā)揮治療效果。有學(xué)者通過(guò)文獻(xiàn)薈萃分析得出，參附注射液聯(lián)合西藥治療CHF的有效性值得肯定，相對(duì)單純的西醫(yī)治療，在減輕臨床癥狀、降低LVEF上優(yōu)勢(shì)更突出[15]。

3 中醫(yī)治法的內(nèi)在機(jī)制

3.1 利尿，緩解水液潴留

CHF發(fā)生時(shí)，醛固酮的產(chǎn)生與釋放增多，造成水液潴留、離子紊亂，引起水腫?！督饏T要略》中提到：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便?！盋HF患者水腫多見(jiàn)于雙下肢，利水法能較好地改善CHF患者水腫的癥狀。CHF發(fā)生時(shí)，心臟容量負(fù)荷增大，而射血能力下降，導(dǎo)致肺循環(huán)、肝臟、胃腸淤血，活血利水法能有效地緩解肺循環(huán)、肝臟、胃腸淤血的癥狀。張曉華[16]在中藥對(duì)大鼠CHF水液潴留機(jī)制的影響的實(shí)驗(yàn)中得出：益氣活血、溫陽(yáng)利水法可以降低血液中AVP的濃度，抑制水的重吸收;下調(diào)AVP的V2受體表達(dá)，減少抗利尿作用;減少AQP2的表達(dá)，降低水的通透性，改善水液潴留狀態(tài)。王成[17]通過(guò)研究證實(shí)，真武湯合桃紅四物湯治療CHF可提高LVEF，降低BNP，降低LVEDD、LVESD，減輕心臟容量負(fù)荷，溫陽(yáng)利水的基礎(chǔ)上加以活血通絡(luò)，更有利于CHF的治療。

3.2 延緩心室重構(gòu)

CHF發(fā)生時(shí)，AngⅡ和ALD的釋放增加，導(dǎo)致心肌纖維化，引起心肌肥厚和心室重構(gòu)，影響心肌的射血能力。目前中醫(yī)認(rèn)為心肌纖維化的病機(jī)多屬氣虛血瘀，常以益氣活血法治療心肌纖維化[18]，從而預(yù)防或延緩心室重構(gòu)。崔爽等[19]通過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)，益氣化瘀湯可以有效地減少HA、PCⅢ、LN、PCI，抑制心肌纖維化，其機(jī)制是通過(guò)降低轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、CTGF、MMP-2，抑制細(xì)胞外基質(zhì)的形成。陳琳等[20]探索中藥對(duì)CHF患者RAAS及SNS的影響過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：益氣活血利水法不僅可以下調(diào)AngⅡ、ALD，調(diào)節(jié)RAAS，還能降低PRA、NE，調(diào)節(jié)NSN，其機(jī)制是黃芪、黨參、益母草、丹參、豬苓、茯苓等中藥本身具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的功能。

3.3 抑制炎癥反應(yīng)

CHF發(fā)生時(shí)，心臟自身及外周炎性細(xì)胞因子濃度升高，激發(fā)免疫炎性反應(yīng)，導(dǎo)致肺水腫、心肌纖維化等病理變化，加重心肌的損傷。肺水腫以乏力、氣短、呼吸困難，甚至咳粉紅色泡沫痰為主要表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為，CHF首先表現(xiàn)為心氣虛，日久影響他臟，肺氣虛，不能主氣司呼吸，腎氣虛，不能納氣，故出現(xiàn)乏力、氣短、呼吸困難等癥，加之氣虛不能攝血，血溢脈外，故咳粉紅色泡沫痰。因此，中醫(yī)以益氣法抑制炎癥反應(yīng)。有研究表明，益氣活血能有效地降低CRP、IL-6，控制炎癥反應(yīng)，其機(jī)制與黃芪等益氣中藥具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、控制感染、抑制炎癥等功效相關(guān)[21]。王永智等[22]自擬益氣祛瘀方治療CHF患者，氣促、胸悶等癥狀得到明顯緩解，S100A8/A9、NF-κB、RAGE水平明顯下降，炎癥反應(yīng)得到較好的控制。

3.4 增強(qiáng)心肌收縮力

CHF發(fā)生時(shí)，心肌收縮力降低，心臟泵血無(wú)力，輸出減少，心室充盈，導(dǎo)致靜脈回流受阻，血液流動(dòng)緩慢。中醫(yī)通常通過(guò)益氣活血法達(dá)到正性肌力的功效。中醫(yī)認(rèn)為，心主血脈，心氣虛則泵血無(wú)力，行血無(wú)力，血液流動(dòng)緩慢，日久成瘀。益氣則心氣充沛，心臟泵血有力，活血法具有抗凝、抗栓等作用，改善冠脈的血運(yùn)，可增強(qiáng)心肌收縮力。張軍鵬等[23]在對(duì)166例氣虛證CHF患者的臨床觀察中總結(jié)，益氣方可提高CHF患者的LVEF，LVEF是評(píng)估左室收縮功能的重要指標(biāo)，換言之，益氣法可以增強(qiáng)心肌收縮力。楊建華等[24]在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，桂枝赤芍方能有效地提高LVEF、E/A，肯定了活血法對(duì)改善心肌收縮力的價(jià)值。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

近年來(lái)，中醫(yī)在治療CHF的病因病機(jī)、藥物治療及內(nèi)在機(jī)制等方面進(jìn)行了大量研究，取得了較大的進(jìn)展。目前中醫(yī)對(duì)CHF的病機(jī)及治法已取得共識(shí)，認(rèn)為CHF為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)為氣虛、陽(yáng)虛、瘀血、水飲、痰濁，治法應(yīng)以益氣溫陽(yáng)、活血利水為主。中醫(yī)在改善CHF患者癥狀、體征，提高生存質(zhì)量，減少不良反應(yīng)等方面是被肯定的，但目前臨床試驗(yàn)多以NYHA心功能分級(jí)、BNP、心臟彩超指標(biāo)、6MWT等作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，這些指標(biāo)尚未被國(guó)際認(rèn)可，因此中醫(yī)藥治療CHF的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍相對(duì)不足，應(yīng)加強(qiáng)該方面的研究，增強(qiáng)中醫(yī)藥治療CHF的安全性和有效性。

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（收稿日期：2019-10-08） （本文編輯：桑茹南）