背掌側(cè)入路與掌側(cè)入路內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果分析

高翔 張旭鳴 何武兵 林昊 許瑋

【摘要】 目的：探討應(yīng)用背掌側(cè)雙切口入路內(nèi)固定治療及掌側(cè)單切口入路內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（AO分型C型）的臨床療效，并進(jìn)行分析對(duì)比。方法：對(duì)筆者所在醫(yī)院于2016年1月-2018年8月收治的45例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者（AO分型C型，無(wú)開(kāi)放性損傷），根據(jù)手術(shù)入路方式不同進(jìn)行分組（背掌側(cè)入路組與掌側(cè)入路組），通過(guò)觀察手術(shù)治療前后的各項(xiàng)客觀指標(biāo)，如骨折愈合時(shí)間、掌傾角、尺偏角、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)功能（PRWE評(píng)分）和術(shù)中操作情況如手術(shù)時(shí)間、出血量等來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析對(duì)比。結(jié)果：本組45例術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均14個(gè)月。術(shù)后兩組病例掌傾角、尺偏角、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前有改善，兩組病例在腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在術(shù)中操作情況如手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后掌傾角、尺偏角、橈骨高度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），掌側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間、出血量較背掌側(cè)入路組少，掌傾角、尺偏角、橈骨高度維持方面背掌側(cè)入路組較掌側(cè)入路組佳。結(jié)論：采用經(jīng)背掌側(cè)入路，手術(shù)時(shí)間及出血量要多于掌側(cè)入路組，掌傾角、尺偏角、橈骨高度維持方面背掌側(cè)入路組較掌側(cè)入路組佳，背掌側(cè)入路組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分同掌側(cè)入路組無(wú)明顯差異。

【關(guān)鍵詞】 背掌側(cè)入路 掌側(cè)入路 橈骨遠(yuǎn)端骨折 掌傾角 尺偏角 橈骨高度 PRWE評(píng)分

[Abstract] Objective： To investigate and compare the clinical efficacy of dorsal palmar double incision internal fixation and single incision internal fixation in the treatment of comminuted distal radius fracture （AO type C）. Method： In our hospital from January 2016 to August 2018 a total of 45 cases of comminuted distal radius fractures （AO type C， not open）， according to the surgical approach in different way were divided into back the volar approach group and the volar approach group. By observing the operation of the objective indicators before and after the treatment such as： fracture healing time， palm angle， ulnar angle， radial height， wrist joint function （PRWE score） and intraoperative operating conditions such as operation time， blood loss， etc. to analyze and compare. Result： This group of 45 cases of postoperative follow-up of 12-18 months， an average of 14 months. Two groups of cases of postoperative palm angle， ulnar angle， radial height， wrist joint function score than preoperative have improved， two groups of cases had no significant statistical differences in terms of wrist joint function score （P>0.05）. In intraoperative operating conditions such as operation time， blood loss and postoperative palm obliquity， ulnar angle， radial height had statistical significant （P<0.05）. Volar approach group of the operative time， blood loss were relatively less back volar approach group， palm angle， ulnar angle and radial height of back volar approach group were better than volar approach group. Conclusion： The operation time and blood loss of the group using the dorsal palmar approach were more than that of the palmar approach， and the palmar approach was better in terms of maintaining the palmar inclination angle， ulnar angle and radius height. There was no significant difference in the carpal function score between the dorsal palmar approach group and the palmar approach group.

橈骨遠(yuǎn)端骨折是創(chuàng)傷骨科臨床上常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其定義為橈骨下端距關(guān)節(jié)面3 cm以?xún)?nèi)的骨折，多發(fā)于中老年人，常常伴隨橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損傷[1]，傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏托外固定對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端簡(jiǎn)單骨折（AO分型A/B型）多能達(dá)到滿意的效果[2]，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（AO分型C型）保守治療可能出現(xiàn)復(fù)位不滿意或復(fù)位難以維持，石膏托固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，經(jīng)常發(fā)生骨折畸形愈合及關(guān)節(jié)功能障礙等癥[3]，傳統(tǒng)治療已經(jīng)無(wú)法滿足此類(lèi)患者的治療期望。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)理念的進(jìn)步，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)成為橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的首選治療方案[4]，通過(guò)直視下復(fù)位骨折并重建關(guān)節(jié)面，內(nèi)固定維持復(fù)位，早期功能鍛煉，使得復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后功能明顯改善，術(shù)后骨折畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率明顯降低[5]，目前臨床上多采用掌側(cè)切口入路、背側(cè)切口入路、背掌側(cè)雙切口入路治療[6]，本例中筆者針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（AO分型C型）分別采用背掌側(cè)雙切口入路與掌側(cè)切口入路內(nèi)固定治療，通過(guò)對(duì)術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比分析來(lái)進(jìn)行不同治療方式的評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院于2016年1月-2018年8月收治的45例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者（AO分型C型，無(wú)開(kāi)放性損傷），AO分型C1型20例，C2型16例，C3型9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開(kāi)放性骨折;（2）病理性骨折可能;（3）同側(cè)肢體周?chē)窠?jīng)血管軟組織損傷;（4）全身多發(fā)傷或復(fù)合傷。其中男18例，女27例;年齡36～65歲，平均（52.8±6.1）歲;手術(shù)時(shí)間為傷后2～3 d;致傷原因平路跌倒34例，交通事故11例。術(shù)前同患者及家屬溝通手術(shù)方案，根據(jù)手術(shù)入路方式不同進(jìn)行分組，21例患者采用背掌側(cè)雙切口入路，其中男6例，女15例，年齡42～65歲，平均（52.66±5.32）歲;24例患者采用掌側(cè)單切口治療，其中男8例，女16例，年齡36～60歲，平均（53.78±6.23）歲。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前兩組患者均進(jìn)行手法復(fù)位后石膏托外固定，患肢抬高并給予脫水藥物治療。

背掌側(cè)入路組手術(shù)方法：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后患者取仰臥位，患肢外展并驅(qū)血后上氣壓止血帶，沿橈側(cè)腕屈肌做縱行切口，打開(kāi)橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽開(kāi)，切開(kāi)旋前方肌于橈骨上止點(diǎn)，掀起旋前方肌以顯露橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)角，將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉，顯露橈骨莖突和舟骨窩，分別直視下撬拔復(fù)位骨折塊至掌傾角及橈骨高度滿意，置入橈骨遠(yuǎn)端萬(wàn)向鎖定接骨板，于釘孔內(nèi)置入克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位機(jī)內(nèi)固定位置滿意后更換螺釘置入。沿Lister結(jié)節(jié)做直切口，遠(yuǎn)端跨越橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌骨基底部近端，近端沿橈骨干延伸3～4 cm，沿拇長(zhǎng)伸肌肌腱切斷伸肌支持帶并游離保護(hù)該肌腱，沿骨膜下剝離顯露橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)面，視骨折塊暴露第1/2/3間室，沿橈骨背側(cè)緣橫行有限切開(kāi)部分關(guān)節(jié)囊，顯露及復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，同時(shí)檢查近排腕骨明確有無(wú)合并損傷，重建關(guān)節(jié)面后用背側(cè)微型鎖定鋼板固定橈側(cè)柱及中柱（圖1和圖2）。

掌側(cè)入路組手術(shù)方法：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后患者取仰臥位，患肢外展并驅(qū)血后上氣壓止血帶，沿橈側(cè)腕屈肌做縱行切口，打開(kāi)橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽開(kāi)，切開(kāi)旋前方肌于橈骨上止點(diǎn)，掀起旋前方肌以顯露橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)角，將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉，顯露橈骨莖突和舟骨窩，分別直視下撬拔復(fù)位骨折塊至掌傾角及橈骨高度滿意，置入橈骨遠(yuǎn)端萬(wàn)向鎖定接骨板，于釘孔內(nèi)置入克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位機(jī)內(nèi)固定位置滿意后更換螺釘置入（圖3和圖4）。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前及術(shù)后4周由同一測(cè)量人員進(jìn)行隨訪測(cè)量：（1）掌傾角（°）;（2）尺偏角（°）;（3）橈骨高度（mm）;（4）手術(shù)時(shí)間（min）;（5）術(shù)中出血量（ml）;（6）PRWE腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分（術(shù)后3個(gè)月）[7]：①疼痛程度：休息時(shí)、反復(fù)做腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)、舉重物時(shí)、最疼時(shí)疼痛的頻率，各單項(xiàng)分值從0～10分，0代表不痛，10代表從未有過(guò)的疼痛;②功能：A組功能：擰門(mén)把手、用手切肉、舉重物、系扣子、雙手支撐從椅子上站起、手提10磅的重物、使用衛(wèi)生紙;B組功能：日常起居、家務(wù)勞動(dòng)、工作、娛樂(lè)活動(dòng)，各單項(xiàng)分值從0～10，0代表沒(méi)有任何困難，10代表非常困難。評(píng)分=疼痛程度分值+（A組分值+B組分值）/2，值越高，疼痛和功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例均獲得隨訪，隨訪12～18個(gè)月，平均14個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線可見(jiàn)所有患者骨折均愈合，背掌側(cè)組中有2例出現(xiàn)背側(cè)肌腱刺激癥狀，無(wú)肌腱斷裂發(fā)生。術(shù)后兩組病例掌傾角、尺偏角、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前有改善，兩組病例在腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在術(shù)中操作情況如手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后掌傾角、尺偏角、橈骨高度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），掌側(cè)入路組在手術(shù)時(shí)間、出血量較背掌側(cè)入路組少，背掌側(cè)入路組在掌傾角、尺偏角、橈骨高度維持方面較掌側(cè)入路組佳，見(jiàn)表2及表3。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折作為一種臨床上常見(jiàn)創(chuàng)傷，大多數(shù)病例經(jīng)過(guò)手法復(fù)位石膏托固定后都可獲得較好的治療效果，實(shí)現(xiàn)病人期望及經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益，但是如果橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折累及關(guān)節(jié)面，骨折塊多復(fù)位困難或復(fù)位難以維持，勉強(qiáng)手法復(fù)位石膏固定等保守治療手段將會(huì)造成嚴(yán)重后遺癥骨折畸形愈合、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等癥發(fā)生，影響患者的生活質(zhì)量[8]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)橈骨短縮2.5 mm或者橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面出現(xiàn)背傾可使得傳遞到尺骨的負(fù)荷增加[9]，生物力學(xué)研究顯示橈骨遠(yuǎn)端背傾可使得遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與舟月骨接觸面積減少，背傾增加可使下尺橈關(guān)節(jié)無(wú)法吻合導(dǎo)致骨間膜緊張從而限制前臂旋轉(zhuǎn)功能[10]。Knrik等[11]研究報(bào)道橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2 mm以上移位可致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位不良引起腕關(guān)節(jié)退變加速已是大家的共識(shí)。所以手術(shù)治療已成為橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（AO分型C）的首要選擇，通過(guò)手術(shù)恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的生理解剖結(jié)構(gòu)，加速腕部功能鍛煉康復(fù)[12]。既往對(duì)于背側(cè)成角骨折選用背側(cè)入路使得接骨板支撐骨折部位，但存在腕背部軟組織張力高、肌腱磨損甚至斷裂的問(wèn)題，有學(xué)者進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端骨折掌、背側(cè)鋼板固定的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用掌側(cè)或背側(cè)鋼板固定的生物力學(xué)性能基本相當(dāng)[13]，大量臨床實(shí)踐證實(shí)背側(cè)移位骨折采用掌側(cè)鎖定鋼板固定同樣能達(dá)到背側(cè)鋼板的力學(xué)效果，同時(shí)鋼板有旋前方肌的保護(hù)，肌腱磨損幾率較低，也取得較好的預(yù)后[14]。目前的手術(shù)治療方式中以掌側(cè)入路最為常用，但掌側(cè)入路由于橈腕關(guān)節(jié)韌帶的存在無(wú)法暴露遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，特別是月骨窩關(guān)節(jié)面的整復(fù)難以直視，間接復(fù)位有時(shí)存在阻力，使得有些情況下關(guān)節(jié)面無(wú)法復(fù)位或者復(fù)位不滿意，背側(cè)骨塊復(fù)位不良可能出現(xiàn)后期橈骨高度丟失或者掌傾角、尺偏角改變。所以通過(guò)增加背側(cè)切口入路直視下復(fù)位遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，必要時(shí)植骨填補(bǔ)骨缺損區(qū)以恢復(fù)橈骨高度及遠(yuǎn)端橈腕關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性是可以達(dá)到比較滿意的手術(shù)預(yù)期，減少遠(yuǎn)端骨折區(qū)域骨缺損塌陷所導(dǎo)致的繼發(fā)移位和復(fù)位丟失，背側(cè)切口使用1塊薄T型低切跡鎖定鋼板或者2塊小接骨板成角放置重建中柱和橈側(cè)柱的穩(wěn)定性則視背側(cè)骨折塊大小及骨折情況而定，同時(shí)也需要考慮橈骨背側(cè)內(nèi)固定物植入后可能引起伸肌腱粘連、損傷甚至斷裂等并發(fā)癥[15]，本例背掌側(cè)組中有2例患者出現(xiàn)背側(cè)肌腱刺激癥狀，術(shù)后1年行內(nèi)固定物取出軟組織松解后癥狀改善，另外需注意在掌側(cè)鎖定鋼板螺釘植入的過(guò)程中，術(shù)中透視要注意側(cè)位片上橈骨背側(cè)不是完全平坦，特別是Lister結(jié)節(jié)的存在，避免選擇過(guò)長(zhǎng)螺釘導(dǎo)致背部肌腱激惹癥狀發(fā)生。為盡可能解決背側(cè)鋼板置入后對(duì)于肌腱的刺激癥狀發(fā)生，同時(shí)達(dá)到對(duì)于關(guān)節(jié)面的復(fù)位，臨床上已開(kāi)展采用掌側(cè)鋼板支撐背側(cè)克氏針輔助撬拔復(fù)位關(guān)節(jié)面并置入短期固定，對(duì)于肌腱的刺激癥狀小，同時(shí)得到關(guān)節(jié)面的復(fù)位固定及掌側(cè)面的支撐，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨塊粉碎并軟組織條件欠佳的患者不失為一更佳的治療方案。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折作為臨床上常見(jiàn)骨科創(chuàng)傷，背掌側(cè)入路及掌側(cè)入路均有其優(yōu)缺點(diǎn)，背掌側(cè)入路組在影像學(xué)指標(biāo)上較掌側(cè)入路組更佳，但兩組患者隨訪功能評(píng)分未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以在臨床上應(yīng)根據(jù)骨折粉碎移位情況及患肢局部軟組織條件采取不同治療方案以達(dá)到最佳治療效果。

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（收稿日期：2019-11-04） （本文編輯：張亮亮）