趙 錦 王 歡 關宏宇 史耀疆 李怡臻 [美]羅思高(Scott Rozelle)
(1. 陜西師范大學教育實驗經濟研究所,西安 710119;2. 斯坦福大學國際問題研究中心,美國斯坦福 94305-6055)
眼健康是健康中國的重要內容,視覺損傷嚴重影響人民群眾尤其是青少年的身體健康、社會能力發(fā)展、學業(yè)成就和人才培養(yǎng)質量,還將加重家庭和社會負擔,威脅社會經濟生產活動,是涉及民生的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題(國家衛(wèi)生計生委辦公廳婦幼健康司,2016)。當前,兒童視力健康作為素質教育的重要組成部分(教育部,2018),關注農村地區(qū)兒童視力健康更是“教育精準扶貧”和“健康精準扶貧”的雙需求。
近年來,由于手機電腦等電子產品的普及,中小學生課內外負擔加重等因素,我國兒童青少年近視發(fā)生率居高不下、不斷攀升,近視低齡化、重度化日益嚴重,已成為一個關系國家和民族未來的大問題。2018 年全國兒童青少年整體近視率為53.6%。其中,6 歲兒童視力不良檢出率為14.5%,小學生視力不良檢出率為36.0%,初中生為71.6%,高中生為81.0%(國家衛(wèi)生健康委員會,2019)??茖W研究表明,如果兒童時期的近視問題未得到及時矯正(如配戴合適的眼鏡),會進一步發(fā)展成弱視,嚴重影響到一生的生活質量(He et al.,2007)。
因此,我國政府高度關注這一問題。習總書記在全國衛(wèi)生與健康大會講話及《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中多次強調要重視兒童眼健康及近視防治問題(國家衛(wèi)生健康委員會,2019)。2018 年8 月教育部同國家衛(wèi)生健康委員會等八部門制定了《綜合防控兒童青少年近視實施方案》(以下簡稱《實施方案》)(教育部,2018)?!秾嵤┓桨浮分赋觥胺揽貎和嗌倌杲曅枰?、學校、醫(yī)療衛(wèi)生機構、家庭、學生等各方面共同努力,需要全社會行動起來,讓每個孩子都有一雙明亮的眼睛和光明的未來”。并將青少年近視防控工作、總體近視率納入政府績效考核指標,全力推進青少年近視防控工作(教育部,2018)。2019 年國家衛(wèi)生健康委辦公廳組織制定了《兒童青少年近視防控適宜技術指南》,指導各地科學開展兒童青少年近視防控工作(國家衛(wèi)生健康委辦公廳,2019)。
我們特別關注農村地區(qū)學生的近視問題,是因為農村地區(qū)兒童青少年的視力不良問題依然普遍存在(Yi et at.,2015;He et al.,2004),更為嚴重的是農村學生近視后常常難以通過配戴合適的眼鏡等方式得到矯正。例如,有針對廣東農村地區(qū)部分近視學生的調查研究顯示,僅有40%的近視學生配戴眼鏡(Congdon et al.,2008),另一項在江西農村地區(qū)開展的針對1892 名患有近視問題學生的調查結果顯示,僅有26%的近視學生得到矯正治療(Li et al.,2008)。
解決農村學生近視問題是教育精準扶貧面臨的挑戰(zhàn),需要全面厘清農村學生的近視現狀、主要原因及潛在影響,并且通過開展深入的調查和行動干預研究,積極探索教育精準扶貧、精準脫貧戰(zhàn)略下改善農村學生近視問題的有效模式?,F有的關于農村學生近視問題精準扶貧的文獻多是局限于部分小樣本區(qū)域的調查研究,缺乏針對農村地區(qū)近視學生大樣本的系統綜述研究分析。
該研究將通過對現有研究進行系統梳理,了解我國農村地區(qū)學生近視問題的現狀及相關影響因素,分析解決農村學生近視問題面臨的挑戰(zhàn),探索近視問題對學生學習成績和心理健康帶來的潛在影響,比較教育精準扶貧、精準脫貧過程中現有的解決農村學生近視問題的行動干預方案,總結最有效的教育精準扶貧、健康精準扶貧的研究成果,進而為國家青少年兒童近視防控工作提供具有科學研究基礎的政策建議。
受經濟狀況、健康衛(wèi)生條件、生活習慣等因素影響,農村學生在很多健康衛(wèi)生指標方面相對城市學生都較差(Luo et al.,2012),近視問題也是如此。研究顯示,無論是在中國西部、中部或東部沿海農村地區(qū),視力問題都非常普遍(見表1)。2003—2004 年在甘肅省兩個縣進行的調查研究表明有14%的4—6 年級農村學生患有視力問題(Glewwe et al.,2016)。2012 年針對中國西部農村學生視力問題的研究顯示,4—5 年級農村學生的近視發(fā)生率為24%(Yi et al.,2015),7—8 年級農村學生的近視發(fā)生率為50%(Nie et al.,2018)。在江西、湖南、湖北、安徽、河南和陜西中部六省開展的針對31905 名農村學生視力問題調查結果顯示,小學生近視發(fā)生率為42%,中學生近視發(fā)生率為53%(華文娟等,2013)。廣東省的一項研究表明將近22%的5—15 歲農村學生都存在視力問題(He et al.,2004),另一項在廣東地區(qū)開展的研究發(fā)現13 歲農村學生的近視發(fā)生率為37%,17 歲農村學生的近視發(fā)生率為54%(He et al.,2007)。以上關于中國不同地區(qū)農村學生的視力健康狀況調查結果與其他關于中國農村地區(qū)學生近視問題現狀的研究結果一致(Ma et al.,2014)。
表 1 農村學生近視發(fā)生率
農村學生近視發(fā)生率如此之高,識別近視發(fā)生率的相關因素非常必要。研究者分別從學生個體特征、社會經濟狀況及用眼習慣三個特征出發(fā),探討不同特征水平下農村學生近視發(fā)生率的主要原因(見表2)。研究結果總結如下:
表 2 農村學生近視發(fā)生率的主要相關因素
在個體特征方面,不同個體特征會影響學生的近視發(fā)生率。女生、更高年級的學生、非住校生,數學成績較高、父母眼鏡配戴率較高(Zhou et al.,2014)及父母文化程度較高的學生近視發(fā)生率更高(關宏宇等,2018)。
在社會經濟特征方面,有學者指出遺傳因素僅僅影響近視的形成,營養(yǎng)、家庭環(huán)境及社會經濟環(huán)境與近視發(fā)生率密切相關(He et al.,2009;Morgan et al.,2005)。學生營養(yǎng)不良對近視發(fā)生率會產生負面影響(朱建華,2012),家庭經濟狀況越好的學生更易患有近視問題(Yi et al.,2015),還有研究顯示近視發(fā)生率會隨著地區(qū)所在緯度的增高而升高(華文娟等,2013)。
在學生用眼習慣方面,課程負擔加重,近距離用眼時間增多,電子產品的頻繁使用也會促進近視發(fā)生率的升高(宋乃慶等,2014)。而保證充足的睡眠有助于預防和控制近視問題發(fā)展(朱劍鋒等,2010),增加戶外運動量,減少近距離用眼時間,能夠緩解眼睛肌肉緊張和視覺疲勞,從而有利于降低近視發(fā)生的可能性(Morgan et al.,2005)。
大多數學生的近視問題都可以通過簡單的視力監(jiān)測(例如視力篩查)發(fā)現,并通過及時配戴合適眼鏡加以矯正(Listed et al.,2006),盡管近視矯正方法經濟、簡單且收益顯著,但中國農村學生近視問題的矯正率仍然很低(Congdon et al.,2008)。以甘肅省農村28798 名4—6 年級學生為樣本的研究顯示,在每100 個存在近視問題的農村學生中,得到近視矯正的學生比例不足3 個(Glewwe et al.,2016)。另外一項針對西部農村地區(qū)253 所小學的調查研究顯示,患有近視問題的農村小學生中,只有不到15%的近視學生得到了視力矯正(Yi et al.,2015)。在患有近視問題的農村初中生群體中,近視矯正率也僅有31%(Nie et al.,2018)。在經濟相對較好的廣東省,情況也不容樂觀。中山大學中山眼科中心的研究人員發(fā)現,廣東農村地區(qū)只有40%的近視初中生配戴眼鏡(He et al.,2007)。另一項在廣東農村地區(qū)開展的實證研究結果表明,盡管經過高質量的視力篩查告知學生存在視力問題,仍有三分之二的學生沒有通過配戴眼鏡等方式進行視力矯正(Li et al.,2010)。
關于我國農村地區(qū)學生近視問題矯正率低的原因分析,主要包括以下幾個方面:
農村地區(qū)校長、家長及學生對近視問題的重視程度不足,并對矯正近視普遍缺乏正確的認知(Li et al.,2010;Yi et al.,2015)。雖然已有研究表明戴眼鏡不但不會傷害視力(Ma et al.,2015),還可以顯著提高學習成績(Ma et al.,2014),但學生及家長還尚未認識到矯正近視問題的重要性。調查結果表明,有近三分之二的校長、學生和他們的家長都沒有意識到孩子存在視力問題(Li et al.,2010)。約20%的農村醫(yī)生認為小學生近視了不應該戴眼鏡,持此錯誤認識的校長(51%)、家長(70%)和學生(74%)的比例更高(Bai et al.,2014)。甚至有超過三分之一的校長、家長和學生都錯誤地認為“戴眼鏡會導致視力越來越差”(Li et al.,2010;Yi et al.,2015)。也有近16%的學生家長即使知道孩子近視也拒絕進行矯正(姚慧娟等,2013)。
研究顯示,農村地區(qū)學校的視力監(jiān)測工作及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務供給不足,是導致農村學生近視問題矯正率低的重要因素(白云麗等,2015)。在視力監(jiān)測方面,盡管教育部要求學校每學期對學生進行兩次視力篩查,但仍有將近一半的農村樣本學校在最近兩年內未開展視力篩查(Bai et al.,2014),即使組織了視力篩查,檢查質量也令人擔憂。例如,在參加視力篩查的學生中,有近30%的近視學生未被檢查出近視,而組織過視力篩查的學校對近視學生的矯正率并沒有顯著影響(Bai et al.,2014;Sharma et al.,2008)。
在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務供給方面,縣級以下醫(yī)療機構針對近視的治療幾乎是空白。38%的縣醫(yī)院沒有或僅有一個眼科醫(yī)生,超過80%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備提供矯正近視問題的服務能力,而村級診所則不提供任何視力保健相關服務(Bai et al.,2014)。一項在18 個縣開展的縣級眼鏡店質量研究發(fā)現,在縣級口碑最好的眼鏡店當中,僅有46%的眼鏡店配有具備高級驗光資格證的驗光師,僅有30%的配鏡師具備高級配鏡資格證,這些導致縣級眼鏡店的驗光準確度和服務質量非常低(Bai et al.,2014)。
盡管配戴眼鏡能矯正近視,但對許多貧困家庭是不小的經濟負擔,經濟因素仍然是限制農村家庭為孩子矯正近視問題的原因之一。調查顯示,即使學生家長知道孩子患有視力問題,但因市場眼鏡價格過高(Yi et al.,2015),或是家里距離最近的眼鏡店路程較遠,農忙沒時間以及和配鏡相關的間接成本太高等原因,家長未能及時帶學生進行視力檢查和矯正(Li et al.,2010)。
國內外關于農村地區(qū)近視問題對學生的影響研究,主要圍繞矯正近視問題對學生學習成績的影響和近視問題對學生身心健康狀況的影響展開。不同學者通過開展不同的隨機干預實驗厘清矯正近視問題對學生學習成績、視力健康和心理健康的潛在影響。
研究表明,近視問題和學生學習成績之間關系密切。如果學生患有近視問題卻未能得到及時矯正,會對學生的學習效率和成績產生負面影響(Glewwe et al.,2016;Yi et al.,2015),使學生輟學和留級的風險分別增加10%和18%(Glewwe et al.,2016),對其終身的生活質量和個人發(fā)展產生長期的消極影響(Chadha et al.,2011)。也有研究發(fā)現學習成績較好的學生,視力情況越差。這可能是因為學習成績好的學生更加努力學習,增加了近距離用眼的時間使眼睛更容易疲勞,從而導致視力更差(Yi et al.,2015)。雖然研究者紛紛圍繞近視問題和學習成績開展了不少研究,但由于研究方法和數據收集的局限,均未克服近視問題與學生學習成績之間的內生性問題。
為了深入探索近視問題對學習成績的因果影響機理,研究者們采用了更加嚴謹的隨機干預實驗,測量矯正近視問題對于學習成績帶來的效果。Glewwe 等人通過對甘肅省2 個縣256 所學校28798 名學生進行免費視力篩查(Glewwe et al.,2016),并隨機選擇其中一半的學校實施免費矯正近視問題(提供配鏡補貼)的干預實驗,另外一半學校作為對照組(沒有配鏡補貼),實驗前后分別對干預組和對照組的學生進行標準化的學習成績測試。結果表明,與對照組相比,提供免費矯正近視問題的干預方式在一個學期內將近視學生的平均學習成績提高了0.16—0.22 個標準差(Glewwe et al.,2016)。Ma 等人(2014)在甘肅省和陜西省252 所農村學校開展了類似的隨機干預實驗,實證結果顯示,相對于對照組,提供免費矯正近視問題的干預方式可以在一個學期內將近視學生的數學成績提高0.11 個標準差。以上兩個隨機干預實驗結果還發(fā)現,相對于對照組,免費矯正近視問題的干預方式對于后進生的學習成績提升更多(Glewwe et al.,2016)。對教師黑板教學使用率高的班級,學生數學成績顯著提高了0.45 個標準差(Ma et al.,2014)。
針對農村家長普遍存在的“配戴眼鏡會導致視力越來越差”的擔憂,Ma 等人(2014)的隨機干預實驗結果表明,配戴合適的眼鏡不僅可以矯正學生的近視問題,而且顯著減緩了視力的下降程度。隨著年齡的增長,獲得免費矯正近視問題的組和對照組的近視學生視力都呈現下降趨勢,但獲得免費矯正視力問題組的學生比對照組的學生視力少下降了0.23 行(視力惡化的速度減緩)。這一結果與普遍存在的“配戴眼鏡會導致視力越來越差”的認識誤區(qū)完全相反,配戴合適的眼鏡非但沒有導致視力越來越差,而是有效地減緩了視力的下降速度。
研究表明,學生的近視問題和心理健康之間存在顯著的相關關系,近視問題越嚴重,學生患有心理健康問題的可能性越大。與視力正常的學生相比,平均而言,近視學生的視力水平每下降一行,心理健康患病率將增加0.25 個標準差(Yi et al.,2015)。而對于患有輕度、中度及重度的近視問題的學生,其患有心理健康問題的概率將分別增加0.08、0.16 和0.32 個標準差(Yi et al.,2015)。這可能是因為學生近視后出現的視力模糊現象使學生患有心理焦慮問題的可能性增加(Yi et al.,2015)。
綜上所述,研究者通過科學嚴謹的隨機干預實驗方式量化了矯正近視對于學習成績的影響,驗證了配戴合適的眼鏡不但可以矯正近視問題,還能夠減緩近視的下降程度,說明了近視問題與心理健康狀況之間存在密切的相關關系。
針對上述提到的中國農村地區(qū)學生近視發(fā)生率高、近視矯正率低的問題,為探索有效可行的精準扶貧近視防控模式,研究者開展了不同形式的視力保護行動干預研究。主要包括為近視學生提供配鏡補貼;為學生、家長和教師進行視力保護知識干預;為學校教師提供激勵以提高學生的眼鏡配戴率;研究者還通過嘗試和縣政府、縣教育局和縣醫(yī)院合作建立近視防控視光中心的方式,結合學校教師進行視力篩查和縣醫(yī)院提供驗光配鏡的服務模式,為近視的農村學生提供免費的近視矯正服務。
Ma 等人(2014)開展的針對西部農村4—5 年級19934 名學生的發(fā)放配鏡補貼(免費矯正近視問題)和視力保護知識培訓的干預試點研究顯著的改善了農村學生的視力矯正率。該研究將學校分成三類,并分別采取不同的干預方式:第一類學校,給近視學生發(fā)放配鏡補貼;在第二類學校中,給校長、班主任、學生和家長進行了1 小時的視力保護知識培訓;在第三類學校中,給所有近視學生的家長僅發(fā)放了學生驗光結果通知單。
7 個月后的追蹤調研結果表明,與視力保護知識培訓和發(fā)放驗光結果通知單相比,給近視學生提供配鏡補貼對提高學生近視矯正率的作用最大。提供配鏡補貼后近視學生的近視矯正率提高了80%,給相關人員進行視力健康知識培訓和發(fā)放驗光結果通知單,近視學生的矯正率分別僅提高了37%和26%(Sylvia et al.,2018)。研究同時發(fā)現,配鏡后只有經常戴眼鏡才會有效防控近視,要使配鏡學生常戴眼鏡是艱巨的任務。干預7 個月后研究者再次回訪學校時發(fā)現,僅有41%的近視學生在回訪當天的課堂上戴著眼鏡(Ma et al.,2015)。
針對上述戴鏡率低的問題,最新的一項針對打工子弟學校的隨機干預實驗通過為教師提供激勵的方式有效提高了學生的眼鏡配戴率。研究者通過隨機分組的方式將學校分為兩類:第一類學校,為存在視力問題的學生提供配鏡補貼并對教師進行激勵干預。研究人員將隨機到學校觀察自然狀態(tài)下近視學生的眼鏡使用率,如果班級內近視學生配戴眼鏡的人數大于等于80%,教師將得到獎勵。第二類學校,研究人員僅通過給家長發(fā)放驗光結果通知單的方式告知他們孩子的視力狀況。
結果表明,相比于對照組,干預組近視學生配戴眼鏡的可能性是對照組的11.5 倍(Yi et al.,2015);其次,前期僅提供配鏡補貼干預的方式發(fā)現僅有41%的近視學生上課使用眼鏡,而提供教師激勵干預后近視學生戴鏡率顯著提高到了68%(Yi et al.,2015);進一步的追蹤結果顯示有90%的近視學生持續(xù)使用眼鏡超過一個學年(Yi et al.,2015)。
隨著年齡的增長,青少年時期的學生需要至少每6 個月進行一次視力檢查并及時更換合適的眼鏡,上述研究中通過僅提供一次性的配鏡補貼難以長期讓數以千萬計受視力問題困擾的農村學生享受高質量的視力保護服務,因此探索易操作、宜推廣的可持續(xù)解決農村學生視力問題的有效方式是研究者需要進一步通過實驗研究來解決的問題。
目前,成立視光中心成為非政府組織和政府部門讓人們獲得高質量的眼鏡最受歡迎的方式,并且通過這種方式能夠為當地居民和學生提供長期的、負擔得起的眼視光服務(Sylvia et al.,2018)。Ma 等人(2018)探索了通過當地政府、教育局和縣醫(yī)院合作成立近視防控視光中心,探索可持續(xù)解決農村學生近視問題的模式。該模式由縣醫(yī)院眼科醫(yī)生經過專業(yè)培訓后擔任視光中心工作人員,通過組織農村教師對學生進行視力篩查,老師將篩查后視力未達標的學生轉診到視光中心接受全面的驗光檢查并免費矯正近視問題。
研究結果表明:相對于對照組,建立視光中心的干預方式使近視學生的擁有眼鏡率和戴鏡率的可能性顯著提高了11 倍和6 倍(Ma et al.,2018),標準化數學成績顯著提高了0.25 個標準差(Ma et al.,2018)。
防控青少年近視是一項系統工程,切實有效地保護貧困農村地區(qū)學生的視力,降低視力不良患病率,是國家教育精準扶貧、精準脫貧的重中之重。在教育精準扶貧兒童青少年近視防控戰(zhàn)略實施過程中,需要全社會營造政府主導、部門配合、專家指導、學校教育的良好氛圍,建立健全綜合防治干預體系,真正將教育資源有效分配到最迫切的需求上來。按照預防為主、防治結合的原則,推進近視防控精準扶貧、精準脫貧工作,讓每一個孩子都有一雙明亮的眼睛和光明的未來。該研究結合以往研究成果,提出以下政策建議,希望能為國家政府、公共衛(wèi)生部門進行青少年近視防控精準扶貧決策提供參考依據。
在衛(wèi)生健康部門指導下,嚴格落實每6 月對學生進行一次視力監(jiān)測制度,做到早監(jiān)測、早發(fā)現、早預警、早干預,通過視力篩查及時發(fā)現存在視力問題的學生,告知家長帶學生到眼科醫(yī)療機構檢查。
學校配合衛(wèi)生健康部門開展視力篩查,共同做好視力問題發(fā)生率、矯正率等眼部健康數據的報告和統計分析,要及時把視力監(jiān)測和篩查結果計入兒童青少年視力健康電子檔案,確保一人一檔,并隨青少年入學實時轉移。充分發(fā)揮學校在防控近視中的作用。
家長陪伴孩子時盡量減少使用電子產品,有意識地控制和縮短青少年使用電子產品的時間,日常生活中加強孩子營養(yǎng)素的攝入和保證充足的睡眠時間,積極引導孩子增加戶外活動時間、加強體育鍛煉,能夠有效預防和控制近視發(fā)展。
加大對貧困地區(qū)縣級及以上醫(yī)院的視力保健服務的投入力度和人才培養(yǎng),提高貧困農村視力保健服務的可及性??h級及以上醫(yī)院應普遍提供眼健康服務,不斷提高眼健康診療服務能力,叮囑青少年近視患者應遵從醫(yī)囑進行隨診,以便及時了解視力變化狀況并采用適當的干預和治療措施,并將干預及矯正治療情況及時錄入兒童青少年視力健康電子檔案。
建議相關部門在有條件的地方積極開展兒童青少年近視綜合防控試點項目。探索建立政府部門主導的、融合教育衛(wèi)生部門共同合作的綜合干預、跟蹤管理的長效防控機制。同時將矯正近視問題的第一副眼鏡補貼納入新型醫(yī)療保險體系,提高農村地區(qū)近視學生的矯正率。矯正近視問題對農村地區(qū)家庭是不小的負擔,來自農村地區(qū)家庭學生的近視問題很少得到矯正,給近視學生免費矯正近視問題可將近視學生的矯正率顯著提高(Ma et al.,2018)。通過開展貧困學生配鏡補貼的精準扶貧試點工作,這對提高貧困地區(qū)人力資本和縮小貧富差距有重要的現實意義。
研究表明,一次性的視力健康知識培訓或宣傳難以顯著提高近視學生的矯正率,要真正提高學生及其家長對防控近視的意識,需要在農村地區(qū)長期開展有關近視影響學生學習和生活的眼健康教育宣傳課程。學校依托健康教育課程,定期舉行針對老師、家長和學生關于科學用眼、預防近視的知識,提高其主動保護視力的意識和能力,督促學生養(yǎng)成良好的用眼衛(wèi)生習慣。通過潛移默化的長期視力保護知識宣傳教育,從意識層面改變人們普遍認為“配戴眼鏡傷害眼睛”的錯誤觀念,使農村地區(qū)近視學生在意識觀念、身體健康發(fā)展和教育發(fā)展空間上都獲得長期的實際幫扶。
(本文通訊作者為王歡。)