一體化急救聯(lián)合綜合康復(fù)干預(yù)對脊柱骨折合并脊髓損傷患者術(shù)后生活能力的影響研究

邱偉

[摘要]目的探討一體化急救聯(lián)合綜合康復(fù)干預(yù)對脊柱骨折合并脊髓損傷患者術(shù)后生活能力的影響。方法72例脊柱骨折合并脊髓損傷患者，根據(jù)入院先后順序分為對照組與觀察組，各36例。對照組患者實施常規(guī)急救流程和康復(fù)指導(dǎo)，觀察組患者實施一體化急救聯(lián)合綜合康復(fù)干預(yù)。比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3個月神經(jīng)功能評分和日常生活能力評分。結(jié)果干預(yù)后3個月，兩組患者感覺神經(jīng)功能評分、運動神經(jīng)功能評分以及日常生活能力評分均明顯高于干預(yù)前，且觀察組患者感覺神經(jīng)功能評分、運動神經(jīng)功能評分以及日常生活能力評分分別為（72.45±10.02）、（74.80±10.99）、（49.36±5.73）分，均明顯高于對照組患者的（61.33±9.95）、（68.75±2.45）、（45.38±5.61）分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論一體化急救聯(lián)合綜合康復(fù)干預(yù)能顯著提高脊柱骨折合并脊髓損傷患者神經(jīng)功能和日常生活能力，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]一體化急救;綜合康復(fù);脊柱骨折;脊髓損傷;日常生活能力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.081.

隨著交通事故發(fā)生率不斷上升，脊柱骨折合并脊髓損傷患者不斷增多，是一種極為嚴(yán)重創(chuàng)傷，具有較高致殘性，該創(chuàng)傷搶救工作復(fù)雜，良好恢復(fù)也相對困難，通常會出現(xiàn)不同程度神經(jīng)功能損害，對患者產(chǎn)生嚴(yán)重身心傷害。本院致力于脊髓損傷院內(nèi)救治模式與術(shù)后康復(fù)的持續(xù)優(yōu)化，2017年7月起實施一體化急救聯(lián)合綜合康復(fù)醫(yī)療服務(wù)模式取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月～2018年12月本院收治的72例脊柱骨折合并脊髓損傷患者，納人標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)120人院，CT確診脊髓損傷;②符合手術(shù)指征并均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性脊髓損傷者;②合并嚴(yán)重臟器功能障礙如心功能不全、顱腦損傷等影響康復(fù)訓(xùn)練者;③完全性截癱者;④精神、言語和認(rèn)知功能障礙者。根據(jù)人院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M與觀察組，各36例。對照組患者中，男20例，女16例，平均年齡（38.13±10.36）歲;觀察組患者中，男18例，女18例，平均年齡（40.75±8.82）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法對照組患者實施常規(guī)急救流程和康復(fù)指導(dǎo)，120接入急診室-辦理入院手續(xù)-完善相關(guān)檢查-CT確診-手術(shù)室-病房對癥治療，出院時常規(guī)宣教。觀察組患者實施一體化急救聯(lián)合綜合康復(fù)干預(yù)管理程序，具體方法如下。

1.2.1-體化康復(fù)團(tuán)隊建立全院選拔一批具有脊柱損傷和神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)務(wù)人員組建專業(yè)組，1名主任醫(yī)師任組長，組織團(tuán)隊成員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，對組建團(tuán)隊有高度責(zé)任感。相關(guān)知識培訓(xùn)采取從分段技能到綜合應(yīng)用逐層訓(xùn)練、考核的方式如第一段為現(xiàn)場急救，第二段為院內(nèi)急救，最后是綜合康復(fù)，這遵循認(rèn)識規(guī)律和學(xué)習(xí)曲線，有助于臨床技能逐步提高;編寫典型案例，定期開展救治流程模擬演練。

1.2.2出診指導(dǎo)接到“120”指揮中心或患者及家屬電話，首先指導(dǎo)自救如脫離危險環(huán)境、意識不清和出現(xiàn)嘔吐后患者搬動指導(dǎo)等。選擇合理路線，必要時囑家屬在路口接應(yīng)，根據(jù)反饋信息在途中做好搶救準(zhǔn)備，如果預(yù)估需專家團(tuán)隊進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)則聯(lián)系專家?guī)??；颊咄蝗话l(fā)病時，目擊者或家屬往往驚慌失措，實施電話指導(dǎo)除核實現(xiàn)場地址外，可以穩(wěn)定患者情緒，引導(dǎo)提供更準(zhǔn)確的病史資料，初步判斷病情，提前完成問診為后續(xù)搶救贏得時間。

1.2.3現(xiàn)場急救醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，對傷情應(yīng)用AVPU方法準(zhǔn)確快速評估判斷意識水平和監(jiān)測生命體征并規(guī)范醫(yī)療處置，包括維持氣道通暢、面罩氧氣、靜脈輸注甘露醇、地塞米松等，對無意識者評估是否需要心肺復(fù)蘇、氣管插管等。評估過程中做屈、伸頸部動作時注意保護(hù)頸椎。對于救護(hù)車醫(yī)務(wù)人員難以做出決策的患者則由遠(yuǎn)程專家團(tuán)隊做出轉(zhuǎn)運決策。

1.2.4轉(zhuǎn)運途中急救固定與搬運骨折端活動可以加重組織、血管、神經(jīng)損傷，導(dǎo)致出血，損傷平面上升;且搬運中會出現(xiàn)嚴(yán)重急性疼痛，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起脈搏、呼吸加快、血糖升高、耗氧量增加等，影響機(jī)體多個系統(tǒng)功能，延緩康復(fù)。因此正確科學(xué)地固定、搬運至關(guān)重要。搬運時要求使用專用工具鏟式擔(dān)架或3人協(xié)同，務(wù)必使身體縱軸保持同一直線，嚴(yán)禁頭、頸、軀干扭曲加重再損傷。頸椎骨折使用頸托，枕頭固定頭頸兩側(cè);胸腰骨折平臥硬板床，用肋骨固定帶固定脊柱正直位。途中持續(xù)吸氧，維持靜脈通暢，監(jiān)測生命體征。與院內(nèi)急救人員提前有效溝通，以便做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備。

1.2.5院內(nèi)急救和早期康復(fù)訓(xùn)練①患者人院進(jìn)人綠色通道，繞行急診實施先救治后繳費辦理住院手序，120車醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)陪同患者完善術(shù)前檢查后直接送手術(shù)室實施手術(shù)。120人員及時補記病情及搶救處置，患者院內(nèi)救治情況通過信息系統(tǒng)持續(xù)報送，實現(xiàn)患者院外院內(nèi)救治信息完整化和共享。在轉(zhuǎn)運和檢查途中做好術(shù)前準(zhǔn)備如術(shù)前藥物、皮膚、留置尿管等，對患者講解手術(shù)必要性，做好心理溝通。②術(shù)后多學(xué)科參與制訂綜合康復(fù)干預(yù)方案如實施營養(yǎng)支持、用藥、呼吸道、體位、皮膚、飲食管理等，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，為其固定好頭部和脊柱。③早期康復(fù)干預(yù)，術(shù)后3～5d患者床上被動運動和按摩四肢;術(shù)后7d對拔尿管后不能自行排尿者行膀胱功能訓(xùn)練，不能自主大

便者行排便行為管理;內(nèi)固定解除后行腰部、胸部、腹肌訓(xùn)練;結(jié)合患者病情予坐位和站立訓(xùn)練，待能下床活動后，由家屬攙扶步行、坐椅子、臥倒訓(xùn)練;對偏癱者據(jù)其病情行拐杖、輪椅等工具訓(xùn)練;恢復(fù)期行自行大小便、上下階梯訓(xùn)練等，同時鼓勵患者主動穿衣、進(jìn)食、刷牙等日?；顒?。④采用針灸治療對昆侖、曲池、足三里、環(huán)跳等穴位進(jìn)行針灸，并進(jìn)行重復(fù)、有規(guī)律經(jīng)顱磁刺激促進(jìn)運動功能康復(fù);對穴位采用中藥離子導(dǎo)人、背脊部推拿等。⑤術(shù)后2～3d，為患者及其家屬進(jìn)行健康教育，首先保持床鋪清潔干燥，定時翻身時要護(hù)理人員協(xié)助，避免挪動加重患處損傷和刺激性。進(jìn)行定期按摩，防止深靜脈血栓和壓瘡。選擇高蛋白、高鈣食物助于骨折愈合，避免含油脂高和刺激性食物，避免導(dǎo)致水腫或炎癥反應(yīng)，多飲水防止泌尿系感染;多食蔬菜水果防止便秘;注意保暖，防止著涼;鼓勵患者加強(qiáng)肺部功能鍛煉，禁止吸煙。⑥出院前1d評估病情、職業(yè)性質(zhì)及社會支持等情況。然后根據(jù)患者出院后自我管理能力，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂個性化居家自我管理方案，包括疾病相關(guān)知識和處理問題技巧，然后發(fā)放自我管理教育手冊并詳細(xì)講解。⑦心理康復(fù)：脊髓損傷導(dǎo)致疼痛和意外打擊，患者表現(xiàn)為恐懼、焦慮及痛苦呻吟，針對清醒患者術(shù)前及時給予疏導(dǎo)并提高其治愈信心，針對術(shù)后蘇醒患者及時安撫其異常情緒，根據(jù)實際情況制定個性化心理康復(fù)方案。后期康復(fù)訓(xùn)練階段，鼓勵患者對于力所能及的事情自己完成，增加自主能動性以促進(jìn)配合康復(fù)治療。對患者家屬開展健康教育和心理指導(dǎo)，讓其了解康復(fù)基本知識以及密切關(guān)注患者的心理變化并實施及時的干涉[1]。

1.2.6出院后延續(xù)康復(fù)建立康復(fù)檔案，詳細(xì)了解患者個性特征、生活方式、自我管理現(xiàn)狀和居家康復(fù)需求。開展居家自我管理康復(fù)宣教，使患者明白居家康復(fù)目的、意義。組建微信群，并告知患者如何接收宣教信息。研究成員共同編寫疾病康復(fù)相關(guān)知識如健康行為、運動康復(fù)方案、用藥、飲食、心理調(diào)整等，將以上內(nèi)容制作成文字、圖片、視頻、語音等，經(jīng)專家審核通過后在微信群發(fā)送。研究成員每天保持在線30min，接受患者康復(fù)鍛煉和疾病相關(guān)問題咨詢指導(dǎo)。對于康復(fù)依從性差的患者及時督導(dǎo)，同時注重掌握宣教過程的反饋互動。

1.3觀指察標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)兩組患者均隨訪3個月。比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3個月神經(jīng)功能評分和日常生活能力評分。神經(jīng)功能評分利用美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）量表評估患者的神經(jīng)功能，包括感覺、運動，滿分100分，得分越高說明神經(jīng)功能越好[2]。日常生活能力采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評分，評分85～100分為完全自理型，評分61～84分為基本自理型，評分41～60分為需協(xié)助型，評分21～40分評為依賴明顯型，≤20分為完全依賴型。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用x檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者感覺神經(jīng)功能評分、運動神經(jīng)功能評分以及日常生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后3個月，兩組患者感覺神經(jīng)功能評分、運動神經(jīng)功能評分以及日常生活能力評分均明顯高于干預(yù)前，且觀察組患者明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3討論

脊髓損傷是一種嚴(yán)重致殘性創(chuàng)傷，脊髓結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生損害，導(dǎo)致?lián)p傷水平以感覺、自主神經(jīng)及運動功能發(fā)生障礙為主，表現(xiàn)為四肢癱瘓、大小便失禁等，如果治療不當(dāng)會導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段以下肢體出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙，不僅對患者生理、心理帶來嚴(yán)重傷害，對患者生活造成嚴(yán)重影響，甚至?xí){患者的生命。目前我國脊髓損傷救治和術(shù)后康復(fù)現(xiàn)狀并不樂觀，仍存在終生殘疾風(fēng)險，因此必須采取高效院前急救、創(chuàng)造手術(shù)時機(jī)和實施術(shù)后綜合康復(fù)干預(yù)才能保證手術(shù)效果。

既往急救流程因缺乏院前指導(dǎo)和流程銜接欠規(guī)范，常因急救人員操作的隨意性及肓目性造成急救質(zhì)量不佳。120值班人員通過有效出診指導(dǎo)和規(guī)范院前處置，提前將患者病情傳遞給院內(nèi)團(tuán)隊，快速激活院內(nèi)救治系統(tǒng)，繞行急診送往CT室檢查，流程改造保證救治有序化開展，縮短救治時間。傳統(tǒng)醫(yī)療模式是以疾病為中心，對功能恢復(fù)和延續(xù)管理并不重視，因此大部分患者出院后很長一段時間身心狀態(tài)不佳。早期康復(fù)管理可促進(jìn)脊髓神經(jīng)運動功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥[3]，同時研究表明[4，5]，出院后延續(xù)康復(fù)可有效提升患者依從性，改善生活質(zhì)量與神經(jīng)功能。

綜上所述，一體化急救聯(lián)合綜合康復(fù)干預(yù)能顯著提高脊柱骨折合并脊髓損傷患者神經(jīng)功能和日常生活能力，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程。一體化專業(yè)隊伍建設(shè)，引導(dǎo)脊髓損傷救治流程高效運行，為臨床患者綜合救治提供新的借鑒，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2019-11-07]