超聲引導下胸神經(jīng)阻滯和連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯對乳腺癌術后患者恢復的影響

孟慧芳，杜增利

乳腺癌發(fā)病率位于女性惡性腫瘤首位，病死率為女性惡性腫瘤第二位，是導致女性癌癥死亡的主要因素［1］。乳腺癌根治術是乳腺癌的主要治療手段，能夠明顯改善乳腺癌患者預后，提高乳腺癌患者生存率［2］。但是乳腺癌根治術容易引起術后急性疼痛、關節(jié)運動受限和呼吸抑制等不良反應，大大影響術后乳腺癌患者的生存質(zhì)量，嚴重制約乳腺癌根治術的臨床應用［3］。隨著超聲技術在麻醉領域的不斷發(fā)展，在超聲引導下的區(qū)域麻醉技術在臨床上逐漸得到廣泛應用，其中超聲引導下胸神經(jīng)阻滯和連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯在腫瘤手術患者中的臨床應用最為廣泛［4］。胸神經(jīng)阻滯是在胸小肌和胸大肌之間輸注局麻藥達到神經(jīng)阻滯的效果，可對胸外側和胸內(nèi)側神經(jīng)進行阻滯。連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯則將麻醉藥作用于交感鏈、背支和肋間神經(jīng)，產(chǎn)生單側胸壁麻醉效果［5］。與傳統(tǒng)的硬膜外阻滯相比，超聲引導下胸神經(jīng)阻滯和連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯對患者的血流動力學影響較小，并且在術中及術后鎮(zhèn)痛上效果更佳［6］。目前對于超聲引導下胸神經(jīng)阻滯和連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術中的應用效果仍然缺乏了解，該研究對2017年3月—2018年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的190例乳腺癌患者進行超聲引導下胸神經(jīng)阻滯或連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯，以此探討兩種神經(jīng)阻滯方式對乳腺癌術后患者恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月—2018年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的190例乳腺癌患者，均采用Auchincloss乳腺癌根治術。所有患者均簽署知情同意書，臨床研究的開展經(jīng)過院倫理委員會審批。通過隨機數(shù)表法將190例乳腺癌患者隨機分為對照組和試驗組，每組患者各95例。對照組患者年齡 39～67 歲，平均（54.38±12.74）歲；其中美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American association of anesthesiologists，ASA）Ⅰ級 59 例，ASAⅡ級 36 例；身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）指數(shù) 17.2～33.1 kg/m2，平均 （24.89±7.14） kg/m2。 試驗組患者年齡 38～68歲，平均（53.78±14.96）歲；其中 ASAⅠ級 61 例，ASAⅡ級 34 例；BMI指數(shù) 16.8～33.5 kg/m2， 平均（24.08±8.47） kg/m2。 兩組患者在年齡、ASA 分級和BMI指數(shù)上沒有統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。納入標準：（1）患者無鎮(zhèn)痛藥物治療史，且無慢性疼痛性疾??；（2）不存在阿片類藥物及麻醉藥過敏史；（3）患者適宜進行乳腺癌根治術。排除標準：（1）組織區(qū)域存在嚴重感染；（2）患者存在嚴重肝腎功能障礙；（3）患有嚴重心腦血管疾病；（4）存在嚴重精神障礙以及凝血功能障礙。

1.2 麻醉方法 所有入組患者手術前2 h禁止飲食，手術前40 min進入麻醉準備室，對患者的腦電雙頻指數(shù) （bispectral index，BIS）、 血氧飽和度（surplus pulse，SpO2）、 心 電 圖 （electrocardiogram，ECG）和血壓（blood pressure，BP）等指標進行常規(guī)監(jiān)測。開放患者的外周靜脈以建立靜脈通路，靜脈注射咪達唑侖1 mg對患者進行鎮(zhèn)靜。由高資歷的麻醉師進行超聲引導下胸神經(jīng)阻滯或連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯，操作過程需嚴格控制無菌。兩組患者的超聲條件相同，并同樣采用短斜面穿刺針，且兩組患者均注射20 ml濃度為0.5%的羅哌卡因進行麻醉。

試驗組采用超聲引導下胸神經(jīng)阻滯，患者取平臥位，將超聲儀探頭放置于鎖骨中點下方且位于腋靜脈和腋動脈之間的區(qū)域，朝腋前線方向移動探頭直至可見前鋸肌以及胸小肌。穿刺點注射2%利多卡因進行皮下浸潤麻醉，進針方式采用平面進針。在超聲顯像儀指導下確認針尖位置，當針尖到達前鋸肌和胸小肌之間的區(qū)域則隨即注入15 ml的0.5%羅哌卡因，退出針尖，當針尖退出至胸大肌和胸小肌之間區(qū)域注入10 ml的0.5%羅哌卡因。

對照組采用超聲下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯，患者取坐位，穿刺部位選擇T3椎間隙，通過觸診明確周圍肋骨走向。探頭沿肋間掃描，可獲得包括胸膜、肋橫突包膜和橫突的超聲圖像。此時于探頭處進針穿刺點注射2%利多卡因進行皮下浸潤麻醉，進針方式采用短軸平面內(nèi)技術。緩慢進針使針尖抵達并突破肋橫突韌帶，通過留置針將胸椎旁導管置入，留置針退出后將導管固定于胸椎旁，通過胸椎旁導管進行連續(xù)給藥。首次注入25 ml的0.5%羅哌卡因，1 h后每隔40 min給藥8 ml，直至手術結束。

實施神經(jīng)阻滯結束后觀察30 min，對T1～T5皮區(qū)進行針刺，記錄痛覺出現(xiàn)減退的節(jié)段數(shù)以確定阻滯效果。隨后對患者進行喉罩全麻，靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg，丙泊酚 1.5μg/kg和阿曲庫銨0.15 mg/kg進行麻醉誘導。手術過程中持續(xù)進行氯化鈉靜脈輸注，流速5～8 ml/kg·h。手術結束前靜脈注射阿扎司瓊0.2 mg/kg進行預防性止吐。手術結束前30 min停止輸注丙泊酚，等患者蘇醒后送入麻醉后恢復室觀察。

1.3 觀察指標 觀察并記錄手術前（T0）及手術后12 h（T1）、24 h（T2）和 48 h（T3）兩組患者的神經(jīng)病理性疼痛情況，神經(jīng)病理性疼痛包括乳房痛、肋間神

經(jīng)痛和神經(jīng)瘤性痛病，以及患者在靜息和咳嗽狀態(tài)下的視覺模擬評分（visual analogue score，VAS），通過肺功能儀測定患者的最大攝氧量（maximum oxygen uptake，VO2max）和最大每分鐘通氣量（Maximum ventilation per minute，VEmax） 肺功能指標，并統(tǒng)計手術后兩組患者不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0分析軟件對臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。年齡、VAS評分等計量資料采用（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗。神經(jīng)病理性疼痛情況和不良反應發(fā)生率計數(shù)資料以百分比表示，通過χ2檢驗對數(shù)據(jù)的顯著性進行分析，不同時間點之間比較采用重復測量方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后神經(jīng)病理性疼痛情況比較 T0和T1時，兩組患者的乳房痛、肋間神經(jīng)痛和神經(jīng)瘤性痛病例數(shù)無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。T2時，兩組患者的乳房痛和神經(jīng)瘤性痛病例數(shù)無統(tǒng)計學差異（P>0.05），而對照組的肋間神經(jīng)痛病例數(shù)明顯高于試驗組（P<0.05）。T3時，對照組的乳房痛及肋間神經(jīng)痛病例數(shù)明顯高于試驗組（P<0.05），而兩組的神經(jīng)瘤性痛病例數(shù)無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者靜息及咳嗽狀態(tài)下VAS評分比較T

0兩組患者靜息及咳嗽時VAS評分沒有統(tǒng)計學差異（P>0.05）。 T1、T2和 T3時，對照組的靜息和咳嗽時VAS評分均明顯高于試驗組（P<0.05）。見表2。

表1 兩組患者術后神經(jīng)病理性疼痛情況比較

表2 兩組患者靜息及咳嗽狀態(tài)下VAS評分比較

2.3 兩組患者手術后不良反應情況比較 對照組手術后出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐和嗜睡的發(fā)生率均明顯高于試驗組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術后不良反應情況比較

2.4 兩組患者手術前后肺功能比較 T0時，兩組患者的VO2max和VEmax沒有統(tǒng)計學差異（P>0.05）。T1、T2和T3時，對照組的VO2max和VEmax均明顯低于試驗組（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前乳腺癌的治療仍然以乳腺癌根治術為主，手術過程中容易對患者的乳腺胸壁神經(jīng)和乳腺周圍組織造成損傷，導致術后疼痛以及肺功能下降的情況發(fā)生［7，8］。臨床研究顯示 67%的乳腺癌患者在接受乳腺癌根治術后會出現(xiàn)急性疼痛，嚴重影響術后患者的生活質(zhì)量［9］。胸神經(jīng)阻滯能夠有效阻滯患者的胸長神經(jīng)和肋間神經(jīng)，從而達到有效鎮(zhèn)痛［10］。胸椎旁間隙阻滯通過產(chǎn)生單側胸壁麻醉能夠有效抑制疼痛刺激的傳導，減少患者應激反應的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生有效且安全的麻醉和鎮(zhèn)痛效果［11］。為解決乳腺癌根治術后發(fā)生急性疼痛以及肺功能下降的問題，將胸神經(jīng)阻滯和連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于乳腺癌根治術當中，并對其臨床效果進行觀察和比較。

該研究發(fā)現(xiàn)在術后6個月和12個月，試驗組的乳房痛和肋間神經(jīng)痛病例數(shù)明顯低于對照組，并且試驗組術后各時間點的VAS評分均明顯低于對照組，試驗結果表明胸神經(jīng)阻滯在術后神經(jīng)病理性疼痛的緩解作用上明顯優(yōu)于連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯。Bryskin和Arnold等發(fā)現(xiàn)連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯常常會出現(xiàn)上臂局部區(qū)域以及腋窩疼痛，主要是由于連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯無法對患者的胸背神經(jīng)、胸內(nèi)側神經(jīng)和胸外側神經(jīng)造成阻滯，導致神經(jīng)阻滯不完全，使得鎮(zhèn)痛不完全而出現(xiàn)局部疼痛情況［12，13］。Ueshima等發(fā)現(xiàn)與連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯相比較，胸神經(jīng)阻滯將麻醉劑輸注到胸大肌和胸小肌之間的肌肉筋膜當中，能夠?qū)π乇成窠?jīng)、胸內(nèi)側神經(jīng)和胸外側神經(jīng)造成阻滯，從而產(chǎn)生更加有效的神經(jīng)阻滯效果［14］。此外，Ueshima等的研究結果顯示胸神經(jīng)阻滯能夠產(chǎn)生T2～T5節(jié)段的神經(jīng)阻滯，而連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯的作用節(jié)段往往位于T1～T2段，因此胸神經(jīng)阻滯的神經(jīng)阻滯作用范圍更廣［15］。因此相對于連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯，胸神經(jīng)阻滯的神經(jīng)阻滯范圍更加廣泛，鎮(zhèn)痛效果更完全，因而術后鎮(zhèn)痛效果更佳。同時本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組的不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，試驗結果表明與連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯相比，胸神經(jīng)阻滯能夠降低術后不良反應的發(fā)生率。試驗組的進針區(qū)域選擇胸大肌和胸小肌之間，而對照組則選取胸膜、肋橫突包膜和橫突之間，Jin等研究發(fā)現(xiàn)胸神經(jīng)阻滯能夠有效減少對患者血管和神經(jīng)的損傷，從而改善手術患者預后［16］。Kamiya等發(fā)現(xiàn)胸大肌和胸小肌之間區(qū)域內(nèi)的血管和神經(jīng)分布稀疏，胸神經(jīng)阻滯選擇這一區(qū)域進針以及結合超聲探頭的輔助可以有效避免針尖對患者組織血管和神經(jīng)的損傷，從而降低不良反應的發(fā)生率［17］。而連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯選擇胸膜、肋橫突包膜和橫突之間進針，區(qū)域內(nèi)血管、組織包膜和神經(jīng)分布豐富，針尖容易刺穿組織包膜、組織血管和神經(jīng)，從而損傷相應組織結構，導致不良反應的發(fā)生［18］。該研究發(fā)現(xiàn)手術后試驗組的VO2max和VEmax明顯高于對照組，試驗結果表明與連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯相比，胸神經(jīng)阻滯可以更為有效降低手術對患者肺功能的損傷。Shang等發(fā)現(xiàn)乳腺癌根治術會刺激患者產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6等炎癥因子，造成氣道阻力增加，從而導致患者肺功能下降。因此胸神經(jīng)阻滯能夠有效減少炎癥因子的釋放，從而減少氣道阻力的產(chǎn)生，進而避免患者肺功能的下降［19］。

表4 兩組患者手術前后肺功能比較

綜上所述，與連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯相比，胸神經(jīng)阻滯的術后鎮(zhèn)痛效果更佳，對患者的肺功能起到一定保護作用，且不良反應發(fā)生率明顯降低，值得在乳腺癌根治術治療中推廣應用。