奧希替尼治療EGFR T790M陰性的肺腺癌腦轉(zhuǎn)移1例

蘇紅霞

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占肺癌總數(shù)的85%左右，其中約40%左右的患者存在表皮生長因子（EGFR）突變。美國NCCN指南已批準(zhǔn)表皮生長因子-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）用于EGFR基因突變晚期 NSCLC 的治療［1，2］，但大多數(shù)患者最終不可避免地出現(xiàn)耐藥問題，奧希替尼是第三代EGFRTKI，可抑制EGFR敏感突變和EGFR T790M耐藥突變，并具有抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）轉(zhuǎn)移的臨床活性［3］。該文報(bào)道1例三線治療肺腺癌腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展后EGFR T790M陰性應(yīng)用奧希替尼治療獲益顯著的病例。

1 臨床資料

患者，女，53歲，2012年2月以主訴“咳痰、胸悶”入院。胸部CT：左肺上葉占位，雙肺結(jié)節(jié)影。經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理學(xué)診斷結(jié)果顯示為腺癌，臨床分期為T1cN0M1a期，EGFR基因檢測(cè)結(jié)果為EGFR19del。一線選擇厄洛替尼靶向治療，中位無進(jìn)展生存期（PFS）為36個(gè)月。2015年3月參加馬來酸艾維替尼膠囊新藥臨床試驗(yàn)，后逐漸出現(xiàn)腦、肝轉(zhuǎn)移于2018年1月份出組。2018年2月份三線給予培美曲賽+卡鉑+貝伐珠單抗治療，無進(jìn)展生存期（PFS）為9月余。2018年11月患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐，復(fù)查顱腦MRI檢查提示腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展，血液基因檢測(cè)顯示為EGFR 19外顯子突變，自2018年12月起至今行奧希替尼80 mg口服1次/d，服用2周后癥狀顯著緩解，腫瘤標(biāo)志物明顯下降，影像學(xué)檢查病灶相對(duì)穩(wěn)定。

2 討論

EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC的一線標(biāo)準(zhǔn)治療包括吉非替尼、厄洛替尼等EGFR-TKI，患者接受一線EGFR-TKI治療的中位PFS在9～13個(gè)月左右即出現(xiàn)獲得性耐藥，在疾病進(jìn)展后，約50%的患者可檢測(cè)到EGFR T790M突變［4］。奧希替尼是第三代的不可逆EGFR-TKI，在晚期NSCLC中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者中表現(xiàn)出良好的療效和可控的毒性。繼日本指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology/ESMO）指南、美國國家綜合癌癥 網(wǎng) （National Comprehensive Cancer Network/NCCN）指南將奧希替尼作為優(yōu)選推薦后，泛亞ESMO晚期NSCLC指南奧希替尼一線治療入選其中并成為最高級(jí)別推薦，同時(shí)作為標(biāo)準(zhǔn)治療推薦用于腦轉(zhuǎn)移的EGFR敏感突變NSCLC患者。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）是晚期NSCLC發(fā)生轉(zhuǎn)移的主要部位之一，確診時(shí)大概有10%的患者已經(jīng)發(fā)生CNS轉(zhuǎn)移，治療過程中有40%~50%的患者發(fā)生CNS轉(zhuǎn)移。臨床前研究顯示，奧希替尼相比于一代或二代EGFR TKI，可以更好地穿透血腦屏障。為評(píng)價(jià)奧希替尼CNS活性，合并分析AURA擴(kuò)展和AURA2兩項(xiàng)Ⅱ期研究中CNS轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)。既往EGFR TKI治療進(jìn)展的T790M陽性NSCLC，確認(rèn)CNS轉(zhuǎn)移的客觀緩解率（ORR）為54%，疾病控制率（DCR）為 92%，療效與既往放療無關(guān)［5］。 AURA3 比較了奧希替尼方案與培美曲塞聯(lián)合鉑類化療方案用于EGFR-TKI一線治療后進(jìn)展的T790M陽性晚期NSCLC患者CNS轉(zhuǎn)移的療效［6］。結(jié)果顯示，有一個(gè)或多個(gè)可測(cè)量轉(zhuǎn)移病灶的患者中，奧希替尼治療組和化療組的CNS ORR分別為70%和31%；在有可測(cè)量/不可測(cè)量轉(zhuǎn)移病灶患者中的CNS ORR則分別為40%和17%；中位無CNS進(jìn)展生存期分別為11.7個(gè)月和5.6個(gè)月。無論之前是否接受過腦部放療，均可觀察到CNS療效。

在Ⅲ期FLAURA研究中［7］，奧希替尼對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)EGFR-TKI治療基線合并CNS轉(zhuǎn)移的EGFR突變晚期NSCLC患者，CNS中位PFS分別為未達(dá)到和13.9個(gè)月，可以降低52%的CNS進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。在CNS全分析集中奧希替尼組和標(biāo)準(zhǔn)治療組的CNS ORR為66%和43%。在奧希替尼組中，有23%的患者取得了完全緩解（CR），而標(biāo)準(zhǔn)EGFR-TKI組中無患者取得CR。無論患者既往是否接受過腦放療，均觀察到奧希替尼的療效。奧希替尼組新發(fā)CNS病灶的患者比例顯著少于標(biāo)準(zhǔn)EGFR-TKI治療組，分別為12%和30%，提示奧希替尼能夠有效地降低患者在治療過程中發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，盡早使用，可起到防轉(zhuǎn)移于先的作用。

腦膜轉(zhuǎn)移（LM）是晚期NSCLC的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率低，預(yù)后差。LM起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。最常見的癥狀是顱內(nèi)高壓和腦膜刺激癥狀，如頭痛、惡心和嘔吐［8］。在EGFR突變陽性的晚期NSCLC患者中，腦膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為9%，中位總生存時(shí)間（OS）為3～10個(gè)月。AURA3研究顯示有7例腦實(shí)質(zhì)伴隨腦膜轉(zhuǎn)移患者，腦膜病灶有2例完全緩解，2例部分緩解，其余3例穩(wěn)定，腦膜ORR 57%［6］。 Ahn 等［9］回顧性地分析了 AURA 系列研究中合并腦膜轉(zhuǎn)移患者接受奧希替尼治療的療效，提出奧希替尼每日80 mg在既往EGFR-TKI治療進(jìn)展后EGFR T790M突變陽性的腦膜轉(zhuǎn)移患者中表現(xiàn)出有臨床意義的獲益 （ORR 55%、PFS 11.1個(gè)月、OS 18.8個(gè)月），提示奧希替尼每日80 mg可能是治療EGFR突變陽性伴腦膜轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者的恰當(dāng)劑量。因此肺癌NCCN指南中，積極推薦奧希替尼作為軟腦膜進(jìn)展的治療方式之一，無論有無T790M突變都可用。奧希替尼對(duì)腦/軟腦膜轉(zhuǎn)移的療效確切，無論是初治或經(jīng)治（合并T790M），奧希替尼都是這類患者的首選方案，成為EGFR腦轉(zhuǎn)移患者量身定制的靶向藥物。

臨床上對(duì)于多發(fā)、彌漫性腦轉(zhuǎn)移患者，治療以內(nèi)科全身治療為主，而奧希替尼的療效首當(dāng)其沖。Xie等［10］研究報(bào)道提示出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的NSCLC患者應(yīng)用奧西替尼聯(lián)合或不聯(lián)合放療的PFS，OS并無明顯差異，同時(shí)為使放療相關(guān)毒性的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到最小化，奧希替尼優(yōu)先應(yīng)用而延遲放射治療或許是更好的選擇。奧希替尼對(duì)于多線治療失敗的患者，其仍能守住最后防線，達(dá)到長期的穩(wěn)定控制，以最大化患者的長期獲益。在安全性方面，奧希替尼不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于其他靶向藥物。該例患者在三線治療后出現(xiàn)頭痛、嘔吐等腦轉(zhuǎn)移癥狀，雖無腦脊液檢測(cè)和影像學(xué)證據(jù)進(jìn)一步支持明確診斷，仍高度懷疑腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移?；颊哐簩W(xué)檢測(cè)結(jié)果為EGFR T790M陰性，選擇應(yīng)用奧希替尼后臨床獲益仍較明顯，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，生存質(zhì)量得到了極大的保障，至今仍在服用此藥物過程中。