ICU新型冠狀病毒感染防控管理體系的建立及成效

明耀輝，米元元，聶濤，向成林，黃海燕，袁世熒

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，湖北 武漢430022）

新的傳染病出現(xiàn)并迅速流行， 對經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定產生極大影響[1]。 傳染病是當前和今后相當長一段時間內公共衛(wèi)生工作的主要問題， 而醫(yī)院內交叉感染則是引起傳染病暴發(fā)流行的主要因素之一[2-3]。 此次新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的流行，已經在一些醫(yī)療單位出現(xiàn)醫(yī)務人員感染， 目前已經證實新型冠狀病毒（2019-nCoV）有很強的人傳人的能力[4-5]。 由于新發(fā)傳染病的不確定性，在發(fā)病初期缺乏有效的控制措施， 對醫(yī)務人員容易造成直接傷害。ICU 由于所收治的患者病情危重，生活自理能力差，導致ICU 的醫(yī)務人員承擔了更多的治療和護理的工作，直面患者的機會大大增加，暴露于感染的概率也隨之大幅增加。 在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)后，我院ICU 響應國家的號召，按照醫(yī)院的安排，積極備戰(zhàn)對抗疫情。 同時在醫(yī)院感染控制科和感染科專家的指導下，通過文獻回顧，結合科室現(xiàn)狀，成立ICU 新型冠狀病毒感染防控管理小組， 并制定了ICU 新型冠狀病毒感染防控管理體系。 通過執(zhí)行該管理體系中的一系列具體措施，并持續(xù)優(yōu)化改進，取得了初步成效，現(xiàn)報道如下。

1 ICU新型冠狀病毒感染防控管理體系的構建思路及方法

在醫(yī)院感染控制科和感染科專家的指導下，科主任和護士長組織ICU 內主要管理人員和高年資醫(yī)護人員開會商討新型冠狀病毒感染防控管理體系的構建事宜。 主要思路如下。

防控管理體系的根本依據(jù)是國家 《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）[6]、世界衛(wèi)生組織頒布的《2019 疑似新型冠狀病毒感染患者的管理防治策略》[5]以及美國疾病預防控制中心2020 年頒布的《新型冠狀病毒的感染與控制》[7]。此次新型冠狀病毒感染的肺炎與2003 年SARS 中的冠狀病毒有80%的同源性，基于此，科室循證科研小組檢索新型冠狀病毒肺炎的流行病學、傳播途徑和預防方法等相關文獻， 由2 名文獻質量評價員對所納入的文獻進行質量評價， 并提取其中關于感染防控和管理的相關匯總性建議[8]。 科室管理人員和高年資醫(yī)護人員包括主任、護士長、5 名管組教授、8名護理組長等，對所提取的建議在可行性、適宜性、有效性等方面進行投票， 保留適用的建議。 細節(jié)方面，結合新型冠狀病毒肺炎患者的病情發(fā)展趨勢，和科室的?？铺攸c，預估可能收治患者的種類、可能出現(xiàn)的狀況和醫(yī)務人員可能面臨的臨床情景， 對可能發(fā)生的事件進行預判， 對每個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的問題進行分析，尤其是可能出現(xiàn)病毒交叉感染的環(huán)節(jié)，從環(huán)節(jié)上細化防控措施。背景方面，將政府的“封城”舉措和節(jié)日期間的交通、生活不便利考慮在內，關注醫(yī)務人員的身心狀態(tài)，重點考慮防護物資的供應能力，從人文關懷和后勤保障上提供支持。 通過上述幾個方面的總結和考量，在醫(yī)院感染控制科的指導下，通過科室醫(yī)護團隊、循證科研團隊以及高年資同事的總結， 初步擬定出一套關于新型冠狀病毒感染的防控管理體系，該體系包括5 個子系統(tǒng)共8 個方面。在此防控管理體系執(zhí)行的過程中， 隨著管理成效的顯現(xiàn)和反饋， 以及國家和省市級衛(wèi)健委專家組撰寫的防控指南和診治流程的不斷更新， 科室管理者及時咨詢醫(yī)院感染控制科和感染科的專家， 對防控管理體系進行持續(xù)改進優(yōu)化， 并組織相關醫(yī)護人員對更新的內容進行重點培訓。

2 防控管理體系的建立

2.1 組織框架構建

2.1.1 病毒防疫指揮組 在醫(yī)務處和護理部的領導下， 成立了以科主任和護士長為組長的臨時防疫指揮組，負責防疫期間人員的統(tǒng)籌協(xié)調、物資儲備、人員培訓、感染預防、后勤保障等工作，充分做好防疫前的準備。病區(qū)規(guī)劃方面，將3 個病區(qū)的患者集中到2 個病區(qū)， 將確診和疑似新型冠狀病毒肺炎患者與其他患者分開安置，人力資源方面重新調配，加強人力資源的儲備和能動性， 為收治新型冠狀病毒肺炎患者和支援其他醫(yī)療機構做好準備。崗前培訓方面，指派科室護理方面的教學組長負責全科室的防護培訓。 此外，護理人員的排班系統(tǒng)由1 套改為2 套，即負責非感染患者和負責感染患者的護理人員分開排班，負責非感染患者的護理人員排班照常，負責感染和疑似患者的護理人員由“3 班制”改成“4 班制”，即每6 h 換班1 次?？s短上班時間，既緩解了護理人員的壓力，也減少了護理人員因上班時間過長、中途需要外出而導致的防護用具的消耗。

2.1.2 病毒防疫前線組 疫情爆發(fā)初期， 疑似病例在各大醫(yī)院呈現(xiàn)散在分布狀態(tài)， 在各醫(yī)院內部則以急診、發(fā)熱門診、呼吸科和感染科居多，其他科室呈零星分布[6，9]。疫情大規(guī)模爆發(fā)后，ICU 也出現(xiàn)確診和疑似病例，科室迅速組織前線醫(yī)療隊，加強防護培訓和做好救治準備。 前線醫(yī)療隊包含數(shù)名醫(yī)生和數(shù)十名護士，醫(yī)生隊伍里面至少有2 名是副高職稱以上，護士隊伍里面包含5 名主管護師， 其余人員均為工作2 年以上的護師和護士。 前線醫(yī)療隊按照工作地點不同分為2 隊， 其中1 隊少部分人員以梯隊形式分批次前往金銀潭醫(yī)院支援， 另1 隊大部分人員留守本科室， 負責本科室重癥新型冠狀病毒肺炎的患者， 留守本科室的前線醫(yī)療隊與科內負責非感染患者的醫(yī)務人員分區(qū)工作、分通道上下班、分區(qū)休息和就餐，在后勤保障補給上由科室安排專人負責。前線工作人員每2 周輪換，從前線退下后隔離休息2 周。前線醫(yī)療隊采取自愿報名的形式產生，不強迫、不歧視，充分尊重醫(yī)務人員的個人意愿，團隊成員不斷更新， 保證前線退下來的醫(yī)務人員有充足的隔離和休息時間。

2.1.3 病毒防疫信息聯(lián)絡組 成員包括當日的值班醫(yī)生、護士長和1 名護士。主要負責家屬探視的電話預約、醫(yī)護人員排班調動信息發(fā)布以及病毒防疫信息的更新與總結。采取了特殊時期限制探視的措施，每天由病毒防疫信息聯(lián)絡組電話聯(lián)系患者家屬詢問探視需求，并將探視需求反饋給管床醫(yī)師，醫(yī)生在規(guī)定的探視時間節(jié)點， 采用電話溝通病情的方式與家屬溝通，以減少外來人員入科探視，在一定程度上減少新型冠狀病毒的傳播途徑。 考慮到疫情變化的不確定性，護士長在既定排班的基礎上隨時微調，每天由病毒防疫信息聯(lián)絡組跟進排班動態(tài)， 并定時發(fā)在科室護理人員的工作微信群。 關于新型冠狀病毒的研究進展和專家建議不斷更新， 科室病毒防疫信息聯(lián)絡組的成員負責及時地將防疫信息更新總結，并發(fā)至工作群內，帶領大家學習。

2.2 培訓體系 此次防疫工作培訓的重點是學習應對新型冠狀病毒感染的肺炎的共識性指南、行業(yè)標準、專家建議、指引及工作流程（見表1），并嚴格按要求落實，防止醫(yī)務人員及其他患者感染。ICU 醫(yī)務人員作為此次抗擊新型冠狀病毒感染的前線力量，在工作過程中應提高個人防護意識，落實個人防護措施，提高工作安全性，才能有效阻斷疾病在病房中的蔓延。 因此，在治療和護理感染的患者之前，醫(yī)務人員必須要接受專業(yè)的崗前培訓，并考核通過。由于新型冠狀病毒的潛伏期長、隱匿性強、無癥狀攜帶者同樣具有強傳染性等特點[2]，為了防止在培訓的過程中無意間將病毒播散， 科室響應國家防疫專家組的意見， 實行無接觸式的線上培訓。 利用醫(yī)院的OA 管理系統(tǒng)、科室工作微信群和醫(yī)易學培訓平臺，將國家和省市衛(wèi)健委以及醫(yī)院發(fā)布的關于應對新型冠狀病毒預防的指南和各項工作流程傳達給每位醫(yī)護人員學習，保證醫(yī)務人員接受到最新的治療、護理以及防控管理知識。

表1 應對新型冠狀病毒感染的相關指南、行業(yè)標準、專家建議、指引及工作流程

2.3 確診和疑似患者的管理體系

2.3.1 病區(qū)單獨隔離管理 對本科室內疑似或確診患者采取隔離措施，非感染患者、疑似患者以及確診患者分別分開安置。ICU 本部病區(qū)有3 個病房，非感染患者和確診感染患者分別安置在直線距離最遠、層流通風系統(tǒng)隔開的2 處病房， 受限于科室的硬件條件，疑似感染患者集中安置在1 間病房，對每位患者實行床邊隔離，床間距至少2 m 以上，中間加以屏風阻隔，床旁懸掛隔離衣，物品專人專用，管床護士相對固定，防止交叉感染。在防護用具資源緊缺的情況下， 優(yōu)先保證接觸確診和疑似患者的醫(yī)務人員的物資供應，主班負責每日醫(yī)務人員防護用具的發(fā)放，把控使用指征，護目鏡人手一副，科室放置消毒浸泡桶，下班后統(tǒng)一浸泡護目鏡，上一班的護目鏡由下一班負責清洗、消毒、晾干待用。

2.3.2 設立緩沖區(qū)， 專人傳送物品 為有效隔離疑似和確診患者，防止醫(yī)務人員交叉感染，負責護理感染和疑似感染患者的護理人員自進入隔離區(qū)之后不再外出，直至換班，隔離區(qū)內的護理人員可使用對講機和傳送護士以及管床醫(yī)生聯(lián)系。 每班安排1 名傳送護士負責物品和器械的供應， 隔離病房內患者所需一切物品及需要外送的材料均由傳送護士負責。隔離區(qū)進口和出口處均設有緩沖間， 傳送護士進入緩沖間時按要求穿隔離衣， 在緩沖間內采用無接觸的方式交接物品，不得進入隔離區(qū)，離開緩沖間時脫下隔離衣懸掛于指定位置，充分洗手與消毒。從隔離區(qū)帶出的物品必須從隔離區(qū)出口處經由緩沖間離開病房， 生物標本和醫(yī)療垃圾按照醫(yī)院規(guī)定用雙層黃色垃圾袋包裹完好，外層噴灑1 000 mg/L 的含氯消毒劑，貼上特殊標識，由醫(yī)院安排專人經由指定電梯和通道運送。

2.4 醫(yī)護人員職業(yè)防護體系 通過多種渠道提前儲備質量合格、數(shù)量充足的防護物資，如消毒產品和醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護口罩、隔離衣、護目鏡等防護用品，確保醫(yī)務人員個人防護到位。在嚴格落實標準預防的基礎上，強化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控。正確選擇和佩戴口罩、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生是感染防控最基本的關鍵措施[5-7,15]。除此之外，病毒經氣溶膠的傳播途徑不可忽視，ICU 內多項醫(yī)療操作會產生氣溶膠，如氣管插管和拔管、支氣管鏡檢查、輔助排痰、心肺復蘇、氣道開放式吸痰、霧化治療、收集鼻咽拭子、高流量吸氧、經面罩正壓通氣等[10]。為了預防氣溶膠傳播，減少空氣中的病毒濃度和持續(xù)留存時間， 選擇將治療集中在固定的時間點進行，減少不必要的氣道開放，使用呼吸機的患者統(tǒng)一使用密閉式吸痰裝置和選用不產生冷凝水的呼吸機管道，操作時嚴格執(zhí)行三級防護，如不可避免要面對患者分泌物的噴濺時，還需用醫(yī)用面屏加以遮擋。為預防長時間佩戴護目鏡、口罩等出現(xiàn)壓力性損傷，必要時使用薄型水膠體貼在鼻梁、顴弓、耳后乳突等受力點，保護皮膚。 除了預防醫(yī)患之間、患者之間的相互傳染之外，同事之間也做好相互預防，就餐時分批進行，有條件時相互距離1 m 以上，就餐時不講話，就餐完畢立即戴好口罩。 辦公區(qū)、值班室每日2次用紫外線照射30 min[16]。

2.5 心理與社會支持體系 國家衛(wèi)生健康疾控局指出，參與救援前進行心理危機干預培訓，了解應激反應，學習應對應激、調控情緒的方法[17]。 醫(yī)務人員要及時渲泄情緒，出現(xiàn)失眠、情緒低落的情況時，可尋找專業(yè)的心理危機干預或心理健康服務， 有條件的地區(qū)可進行面對面心理危機干預。 科室臨時防疫指揮組自疫情剛開始時就時刻關注醫(yī)務人員的心理健康狀況，在護理部人文關懷工作組的指導下，作為ICU 護理亞?？菩〗M之一的ICU 人文關懷小組迅速完成職能轉變，改建成心理咨詢小組，引進醫(yī)院腫瘤中心病房的1 名省級心理咨詢師作為顧問，將心理咨詢小組的職責定位于抗疫期間ICU 醫(yī)護人員的心理咨詢和支持。 心理咨詢小組包含1 名省級心理咨詢師，4 名本科室內長期從事ICU 患者人文關懷工作的護師。在開展工作的過程中，營造積極向上的氛圍，利用微信平臺發(fā)布正能量的信息，對未產生心理反應的醫(yī)務人員進行預防，對心理反應較重的醫(yī)務人員進行單獨心理干預，及時進行疏導，必要時給予適當?shù)男菹ⅰ?在社會支持方面，由于武漢市“封城”期間機動車禁行，導致部分醫(yī)務人員上下班出行困難，醫(yī)院相關部門的負責人向出租車公司申請到防疫期間醫(yī)護出行保障隊的無償服務，解決醫(yī)務人員上下班出行困難的狀況。 對于在隔離區(qū)上班的醫(yī)務人員，醫(yī)院聯(lián)系政府或公益組織為其提供免費的酒店入住，避免醫(yī)務人員家庭聚集性傳播病毒，解決醫(yī)務人員的后顧之憂。

3 成效

3.1 防控管理工作的完成量 新型冠狀病毒感染防控管理體系形成后，在病毒防疫指揮組的籌備下，防護物資的儲備由疫情剛爆發(fā)時的短缺狀態(tài)轉變?yōu)榭梢跃S持科室1 周左右的消耗量， 在充分保證前線人員防護物資的同時，嚴格控制N95 口罩和防護服等主要防護用品的使用指征，防止浪費。在疫情開始以及持續(xù)過程中，科室共組織和開展了16 場線上培訓，考核參加率和合格率均為100%。 從投入到抗擊新型冠狀病毒感染的前線工作之后， 科室共派出6個批次共60 人次的前線隊伍，參加本部病區(qū)確診和疑似感染患者的救治護理工作， 以及武漢金銀潭醫(yī)院的支援工作。 為保證ICU 醫(yī)務人員的心理健康，科室組建了1 個心理咨詢小組，前后共完成了10 人次的心理咨詢，科室所有醫(yī)務人員均保持情緒穩(wěn)定。在社會支持方面， 科室病毒防疫指揮組聯(lián)合醫(yī)院相關部門為科室10 余名醫(yī)務人員爭取到出租車公司醫(yī)護出行保障隊的無償服務，累計申請到30 余人次的酒店入住名額。

3.2 院內感染率 截止2 月12 日，ICU 醫(yī)務人員零感染，患者之間未出現(xiàn)交叉感染。 科內整體80 余名醫(yī)務人員中，有7 人出現(xiàn)咽痛、鼻塞等感冒癥狀，經血常規(guī)和肺部CT 排查后排除新型冠狀病毒感染肺炎，經過休息，約4~6 d 后恢復正常。 確診和疑似感染的患者分別單獨隔離后， 未出現(xiàn)新型冠狀病毒的相互感染，3 例疑似新型冠狀病毒感染的患者經過連續(xù)3 次核酸檢測均為陰性，予以解除疑似狀態(tài)，繼續(xù)維持現(xiàn)有隔離措施2 周后再行檢測。 科室現(xiàn)有5 例確診感染的危重患者中， 其中1 例患者經過治療后連續(xù)3 次新型冠狀病毒核酸檢測為陰性， 目前已順利脫機撤管，病情處于恢復期，其余4 例患者仍處于危重狀態(tài)。

4 討論

4.1 ICU 新型冠狀病毒感染防控管理體系構建的科學性 面對公共衛(wèi)生事件突然爆發(fā)， 無論是管理者還是臨床醫(yī)務人員都缺乏足夠的應對經驗[18-19]。我國醫(yī)務人員在應對SARS 期間總結出的文獻可以提供借鑒。 科室病毒防疫指揮組在構建ICU 新型冠狀病毒感染防控管理體系的過程中， 以下幾項關鍵環(huán)節(jié)保證了管理體系構建的科學性： 醫(yī)院感染控制專家和感染科專家的指導， 國家衛(wèi)生健康委員會頒發(fā)的各種文件為根本依據(jù)， 相似疫情應對期間的文獻建議總結，科室特定收治環(huán)境的充分考量，根據(jù)不斷更新的防疫信息審慎地優(yōu)化相應措施， 根據(jù)防控管理體系的實踐效果反饋不斷改進。 在防控管理體系的內容方面，涵蓋了組織管理、培訓考核、感染患者管理、醫(yī)務人員職業(yè)防護和心理社會支持等多個方面。在執(zhí)行防控管理體系的成效方面，由病毒防疫信息聯(lián)絡組負責跟進， 將患者的陽性檢查結果及時登記并上報給醫(yī)院， 接受醫(yī)院防疫專家組的會診和建議，將工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，由病毒防疫指揮組聯(lián)系院感專家商討對策， 及時改進優(yōu)化防控管理體系，同時，對科室醫(yī)務人員的工作狀況、身體狀況和心理狀態(tài)等信息也及時反饋， 以便給管理者的決策提供依據(jù)。

4.2 ICU 新型冠狀病毒感染防控管理體系有利于保障患者和醫(yī)務人員的安全 醫(yī)療機構應當嚴格落實 《關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知》[6]，根據(jù)新型冠狀病毒的病原學特點，結合傳染源、傳播途徑、易感人群和診療條件等，建立預警機制，制定應急預案和工作流程。此次制訂的新型冠狀病毒感染防控管理體系， 在科室防疫指揮組的統(tǒng)籌安排下，各項措施嚴格執(zhí)行，及時反饋，及時調整優(yōu)化，最終在全體成員的共同努力下，保證了患者和醫(yī)務人員的安全，達到了醫(yī)務人員零感染、患者之間為出現(xiàn)交叉感染的結果。 并且在執(zhí)行防控管理措施的過程中，規(guī)范了醫(yī)務人員的行為，加強了醫(yī)務人員防止傳染病疫情傳播的能力。此外，對于醫(yī)務人員心理和社會上的支持對消除職業(yè)厭倦感和提高工作積極性也有促進作用。 國內徐明川[20]等研究顯示，參加一線抗擊新型冠狀病毒感染的肺炎支援的護理人員2 周內有92.68%的醫(yī)護人群出現(xiàn)了心理問題，主要原因包括擔心自身感染、應對公共突發(fā)事件經驗較少、工作負荷巨大、環(huán)境因素刺激、防護用品緊張和網(wǎng)絡輿論導向等。因此，加強心理疏導和社會支持十分重要， 心理小組的干預和社會支持體系提供的后勤服務保障了前線ICU 醫(yī)務人員的身心健康，為抗擊疫情提供高質量的人力資源保障。