山東省50家二級及以上醫(yī)院1 014名ICU護士對危重患者腸內喂養(yǎng)障礙的現(xiàn)狀分析

李曼，薛秀娟

（山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科二科，山東 濟南 250014）

《2016 美國腸內與腸外營養(yǎng)支持指南》中提出危重患者若消化系統(tǒng)無特殊異常， 首選經(jīng)腸內營養(yǎng)途徑給予營養(yǎng)支持[1]。 對危重患者進行腸內營養(yǎng)支持不僅可以滿足危重患者的營養(yǎng)需求， 還可以降低其感染性并發(fā)癥的發(fā)生，減少機械通氣時間，促進康復[2-4]。 但在臨床實際應用過程中，由于諸多因素的影響，例如患者開始腸內營養(yǎng)的醫(yī)囑延遲、營養(yǎng)液輸注緩慢、未按醫(yī)囑執(zhí)行，及由于外科手術、胃腸道不耐受、鼻飼管道堵管等所致的腸內營養(yǎng)實施頻繁中斷等[5]，均可導致患者未能得到充足的營養(yǎng)支持。 有研究發(fā)現(xiàn)[6]，危重患者腸內喂養(yǎng)實際提供的能量僅為醫(yī)囑建議實施量（或生理需要量）的61.2%，因此積極探索患者喂養(yǎng)障礙不足的因素并進行及時干預顯得尤為重要。 目前，國外針對危重患者腸內喂養(yǎng)障礙及其相關因素的研究較多， 而我國尚處于起步階段，主要研究在于喂養(yǎng)障礙問卷的漢化[7-8]，對于腸內喂養(yǎng)障礙的現(xiàn)狀調查較少。本研究擬對山東省二級及以上醫(yī)院的ICU 護士進行危重患者腸內喂養(yǎng)障礙現(xiàn)狀調查， 以期為臨床制定個體化的腸內喂養(yǎng)干預措施，提高危重患者營養(yǎng)支持提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣的方法， 于2017 年10 月—2018 年1 月抽取山東省50 家二級及以上醫(yī)院的ICU 護士作為研究對象。 納入標準：（1）已取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；（2）從事ICU 臨床護理工作≥1年；（3）知情并自愿參與本研究。 排除標準：（1）實習或進修護士；（2）外出進修、離職或休假者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 自行編制，包括年齡、學歷、職稱、工作年限。

1.2.2 危重患者腸內喂養(yǎng)障礙問卷 由加拿大皇后大學公共衛(wèi)生科學系Cahill 團隊[5]于2009 年編制并于2013 年修訂，該團隊利用修訂后問卷對北美3家醫(yī)院5 個ICU 81 名護士進行了預調查， 該問卷Cronbach α 系數(shù)為 0.89。 2017 年黃敬英等[8]在征得原問卷開發(fā)團隊的授權后對問卷進行翻譯及修訂，并用于調查杭州市5 家三級甲等醫(yī)院的345 名ICU護士和200 名浙江省 ICU 護士，問卷的Cronbach α系數(shù)為0.875。中文版問卷包括患者腸內營養(yǎng)的供給（7 個條目）、ICU 資源 （2 個條目）、ICU 醫(yī)護人員的行為和態(tài)度（10 個條目），共3 個維度19 個條目，均采用Likert 7 級評分法，從無障礙～嚴重障礙分別賦值 0～6 分。 總分 0～114 分[9]，得分越高，說明為危重患者提供腸內喂養(yǎng)的過程中遇到的障礙越嚴重[5]。本研究中該問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.719。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調查法。 在征得各醫(yī)院護理部同意后， 由各醫(yī)院選擇1 名調查員經(jīng)課題組統(tǒng)一培訓并考核合格后， 負責本醫(yī)院問卷的發(fā)放。 采用問卷星制作電子問卷（https://www.wjx.cn/jq/46823809.aspx）， 發(fā)放前采用統(tǒng)一指導語向受試對象解釋調查的目的、意義及問卷填寫方法，獲得其知情同意后發(fā)放網(wǎng)址由其自行填寫，每個IP 地址僅能填寫 1 次。 共回收問卷1 145 份，其中有效問卷1 014 份，有效回收率為88.56%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料呈偏態(tài)分布，采用 M（P25，P75）描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構成比描述； 采用Kruskal-Wallis H檢驗比較不同特征ICU 護士對危重患者腸內喂養(yǎng)障礙的得分，兩兩比較使用Dunn-Bonferroni 事后檢驗法；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 1 014 名 ICU 護士，年齡 20～55 歲，以 20～30 歲居多，580 名（57.20%）；工作年限：＜5 年417 名（41.12%），5～10 年 323 名（31.85%），11～20 年208 名（20.51%），＞20 年 66 名（6.51%）；學歷多為本科，714 名（70.41%）；職稱以護師居多，417 名（41.12%）。

2.2 1 014 名ICU 護士的危重患者腸內喂養(yǎng)障礙問卷的得分情況 本組ICU 護士的危重患者腸內喂養(yǎng)障礙總分為 30.00（23.00，37.00）分，其中各維度得分分別為： 患者腸內營養(yǎng)的供給 12.00（9.00，16.00）分；ICU 資源 0.00（0.00，2.00）分；ICU 醫(yī)護人員的行為和態(tài)度 16.00（12.00，21.00）分。 其中患者腸內營養(yǎng)的供給維度條目均分1.71（1.29，2.29）分，得分最高；得分最高的條目為“由于手術或其他操作而提前暫停腸內營養(yǎng)”3.00（2.00，5.00）分。

2.3 不同特征ICU 護士的危重患者腸內喂養(yǎng)障礙問卷總分比較 將本組ICU 護士按年齡、工作年限、學歷、職稱分組，比較其危重患者腸內喂養(yǎng)障礙總分情況。 結果顯示，不同年齡、工作年限、職稱的ICU護士，其危重患者腸內喂養(yǎng)障礙得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)， 年齡＞40 歲的護士危重患者腸內喂養(yǎng)障礙得分高于 20～30 歲組和 31～40 歲組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；工作年限＞20 年的護士危重患者腸內喂養(yǎng)障礙得分高于其他3 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；副主任護師及以上職稱的護士危重患者腸內喂養(yǎng)障礙得分高于其他3 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 不同特征ICU 護士的ICU 患者腸內喂養(yǎng)障礙總分比較（n=1 014）

續(xù)表1

3 討論

3.1 本次調查的危重患者腸內喂養(yǎng)障礙處于中等偏下水平 本研究結果顯示， 危重患者腸內喂養(yǎng)障礙總分為 30.00（23.00，37.00）分，與總分中間值 57分相比，處于中等偏下水平，與Cahill 團隊對北美3家醫(yī)院5 個ICU 81 名護士進行的調查結果相似。究其原因， 該問卷在修訂時研究者納入的條目主要是可以通過針對性的干預得以改善的條目， 而不包括腸內營養(yǎng)提供者能力控制范圍外的障礙因素 （例如組織文化、設施設備、財政獎勵、正規(guī)教育等），條目設置時主要考慮了ICU 目前的管理和接受變革的能力，因此該問卷納入的障礙因素有限，可能導致得分偏低[5]。

患者腸內營養(yǎng)的供給維度得分為12.00（9.00，16.00）分，維度條目均分 1.71（1.29，2.29）分，得分最高，與黃敬英等[9]的研究結果一致。 得分最高的條目為由于手術或其他操作而提前暫停腸內營養(yǎng)3.00（2.00，5.00）分，也屬于“患者腸內營養(yǎng)的供給”維度。究其原因，腸內營養(yǎng)供給過程中，ICU 患者因嚴重感染、大手術、創(chuàng)傷應激等自身疾病的特殊性，缺乏清晰統(tǒng)一的臨床指南， 患者腸內營養(yǎng)與開始時間的選擇具有主觀性，可能導致患者腸內營養(yǎng)供給延遲；腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥例如胃潴留、便秘、腹瀉等，約15.2%的患者接受經(jīng)驗性間歇喂養(yǎng)， 導致其腸內喂養(yǎng)供給不足，喂養(yǎng)障礙嚴重[10]。 為了預防誤吸的發(fā)生，大多數(shù)手術要求病人處于仰臥位或者禁食， 從而導致腸內營養(yǎng)中斷；且手術后，尤其是心血管及胃腸道手術后，因血流動力學不穩(wěn)定、胃腸功能紊亂等因素，患者開啟腸內營養(yǎng)的時間延遲[11]，導致危重患者腸內營養(yǎng)不足。

3.2 年齡40 歲以上、工作年限＞20 年、副主任護師及以上職稱的護士危重患者腸內喂養(yǎng)障礙得分最高

本研究發(fā)現(xiàn)年齡＞40 歲、工作年限＞20 年、副主任護師及以上職稱的護士其危重患者腸內喂養(yǎng)障礙得分最高， 說明該人群認為科室在為危重患者提供腸內營養(yǎng)時遇到的阻礙嚴重。 分析原因可能為，年齡越大的護士，其工作年限較長，參與患者營養(yǎng)管理的工作較多，經(jīng)驗越豐富，因此對患者腸內營養(yǎng)障礙風險的感知程度較高[12-13]，導致其得分較高。 相較之下，年齡較小、工作年限低的護士其日常工作中的主要任務是執(zhí)行營養(yǎng)治療相關的醫(yī)囑，認為按醫(yī)囑做好營養(yǎng)相關的護理即可，對患者腸內營養(yǎng)障礙風險的感知較差，所以得分較低。 副主任護師及以上職稱的護士多擔任科室管理職務，知曉營養(yǎng)管理對危重患者疾病恢復的重要意義，對患者腸內營養(yǎng)障礙因素關注較多，所以得分較高。

4 對策

為更好地保證患者的營養(yǎng)支持, 應基于循證指南規(guī)范實施ICU 患者營養(yǎng)管理流程, 加強護士腸內營養(yǎng)指南和方案的執(zhí)行力度； 同時組建營養(yǎng)師-醫(yī)師-藥劑師-護士的多學科營養(yǎng)團隊，以提供腸內營養(yǎng)專業(yè)性指導，以保障患者的腸內營養(yǎng)供給。建議護理管理者在對護士進行腸內營養(yǎng)培訓時，應分階段、分重點的進行培訓，對于年齡較大、護齡較高、職稱較高的護士應重點進行腸內營養(yǎng)指南實踐的相關培訓，根據(jù)目前危重患者腸內營養(yǎng)障礙的現(xiàn)狀，制定科室腸內營養(yǎng)方案的流程、制度等，將指南證據(jù)條目轉化為臨床具體的可操作行為， 將指南踐行到臨床中以保證患者的營養(yǎng)支持；關于年齡小、低年資及職稱較低護士在進行腸內營養(yǎng)相關培訓時， 培訓內容應循序漸進。 研究表明[14]，護理人員的腸內營養(yǎng)支持行為與營養(yǎng)認知呈正相關， 建議初期培訓以腸內營養(yǎng)的基本概念理論為主， 促進護士對患者腸內營養(yǎng)管理重要性認知的形成， 提高他們對患者腸內營養(yǎng)障礙的識別和規(guī)避營養(yǎng)不足風險的能力， 之后再進行指南實踐的指導培訓，以保證培訓效果。

5 本研究的不足

本研究不足之處在于， 未分析危重患者腸內喂養(yǎng)障礙的影響因素， 有待于今后納入其他可能的因素進一步探討，為后續(xù)的干預及管理決策提供依據(jù)。