接納與承諾療法對慢性疼痛干預(yù)效果的Meta 分析

陳雯，尹朱丹，王賽男，厲姝岑，張雪芳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210046）

國際疼痛研究協(xié)會（International Association for the Study of Pain，IASP）將慢性疼痛定義為“疼痛持續(xù)或間歇性地持續(xù)3 個月以上者”[1]。 接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy,ACT）由美國著名的心理學(xué)家Steven C.Hayes 教授創(chuàng)立， 在以語境主義導(dǎo)向的認(rèn)知行為治療“第三浪潮”中興起[2]，哲學(xué)背景為功能性語境主義， 理論基礎(chǔ)為關(guān)系框架理論。近年來，國內(nèi)外許多研究者將接納與承諾療法應(yīng)用到慢性疼痛患者的治療中，但由于干預(yù)對象、干預(yù)方案、干預(yù)時間、對照組不同，結(jié)局效應(yīng)也有所差異。 國內(nèi)尚未有文獻(xiàn)報(bào)道接納與承諾療法干預(yù)慢性疼痛的系統(tǒng)評價，國外已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但所納入文獻(xiàn)發(fā)表時間早，納入的文獻(xiàn)不全、質(zhì)量不高、總樣本量較少，因此，本研究以慢性疼痛患者為對象，就國內(nèi)外接納與承諾療法治療效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta 分析，旨在為接納與承諾療法的應(yīng)用和發(fā)展提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 接納與承諾療法對慢性疼痛患者干預(yù)效果研究均是隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；符合國際疼痛研究協(xié)會的慢性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)， 即疼痛持續(xù)3 個月以上；無溝通、認(rèn)知功能障礙。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤及嚴(yán)重心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或明顯生理缺陷的患者。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組采用常規(guī)護(hù)理， 包括主動療法如放松技術(shù)、認(rèn)知行為治療、藥物治療、在線論壇等。 實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施接納與承諾療法治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)包括疼痛強(qiáng)度、慢性疼痛接受度和疼痛功能障礙。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO；中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及中國維普全文數(shù)據(jù)庫。檢索文獻(xiàn)時間自建庫至2019 年4 月。 檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式， 并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)整， 英文檢索詞：Acceptance and Commitment Therapy/ACT、chronic pain、randomized controlled trial/random*； 中文檢索詞：接納與承諾療法/接受與投入療法、慢性疼痛/疼痛。 以 PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價與資料提取 由2 名研究人員獨(dú)立檢索并篩選文獻(xiàn)， 并利用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0 提供的偏倚分析評估工具對納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行風(fēng)險偏倚評估，對每項(xiàng)試驗(yàn)判斷包括7 個方面，分別是隨機(jī)分配方法，分配方案隱藏，對研究對象、治療方案實(shí)施者采用盲法，對研究結(jié)果測量者采用盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性， 選擇性報(bào)道研究結(jié)果和其他偏倚來源。由2 名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選與資料提取，若存在不同意見，由2 名研究人員協(xié)商達(dá)成一致，若未解決則由第3 名研究人員仲裁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)錄入Rev Man 5.3 進(jìn)行Meta 分析。通過卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若 P＞0.1，I2＜50%，表示研究無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析； 若 P＜0.1，I2≥50%，表示研究存在異質(zhì)性，以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析其異質(zhì)性來源， 對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行敏感性分析。如果無法判斷異質(zhì)性來源，則采用描述性分析。 計(jì)量資料選取加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%CI 表示，否則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)（SMD）及 95%CI 表示。 同時采用Stata 10.0 進(jìn)行Begg 秩相關(guān)分析， 對結(jié)局指標(biāo)評價發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫初篩文獻(xiàn)1 505篇，經(jīng)過篩選后，最終納入13 篇文獻(xiàn)[3-15]，其中英文文獻(xiàn)13 篇，中文文獻(xiàn)0 篇。 文獻(xiàn)篩選流程圖見圖2。

圖2 文獻(xiàn)的篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價 納入分析的13 篇文獻(xiàn)樣本量為 22～238 例， 總樣本量為 1 136例，其中實(shí)驗(yàn)組510 例，對照組626 例。 納入文獻(xiàn)的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價

續(xù)表1

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 接納與承諾療法對疼痛強(qiáng)度的影響 根據(jù)隨訪時間長短，將納入的文獻(xiàn)做亞組分析，見圖3。 因異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，由于研究使用的量表不同，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)作為效應(yīng)指標(biāo)。 11 項(xiàng)研究[4，6-15]比較了接納與承諾療法對患者干預(yù)后當(dāng)天疼痛強(qiáng)度的療效，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后疼痛強(qiáng)度的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組， 且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.44，95%CI（-0.80，-0.09），P=0.01]。 6 項(xiàng)研究[5-7，9，11，14]比較了干預(yù)后 3 個月患者疼痛強(qiáng)度情況， 結(jié)果顯示：2 組干預(yù)后3 個月疼痛強(qiáng)度改善比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=-0.23，95%CI（-0.51，0.05），P=0.10]。 6 項(xiàng)研究[4，7，8，12，13，15]比較了干預(yù)后6 個月患者疼痛強(qiáng)度情況，結(jié)果顯示：2 組干預(yù)后6 個月疼痛強(qiáng)度的改善狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.13，95%CI（-0.58，0.32），P=0.57]。

圖3 實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)護(hù)理組干預(yù)后疼痛強(qiáng)度比較

2.3.2 接納與承諾療法對慢性疼痛接受度的影響 根據(jù)隨訪時間長短，將納入的文獻(xiàn)做亞組分析，見圖4。 因各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，研究使用的量表相同，采用加權(quán)均數(shù)差作為效應(yīng)指標(biāo)。 8 項(xiàng)研究[3-4，7-10，12-13]比較了接納與承諾療法對患者干預(yù)后當(dāng)天疼痛接受度的療效， 其中1 篇文獻(xiàn)未能給出相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示有效。其余7 項(xiàng)研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后疼痛接受度的提高優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=11.97，95%CI（8.39，15.55），P＜0.01]。 4 項(xiàng)研究[4-5，7，9]比較了干預(yù)后3 個月患者疼痛接受度情況，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后3 個月疼痛接受度的提升優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組， 且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [WMD=7.28，95%CI（2.53，12.03），P＜0.01]。 4 項(xiàng)研究[4-5，7，9]比較了干預(yù)后 6 個月患者疼痛接受度情況，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后6 個月疼痛接受度的提升優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組， 且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=8.89，95%CI（2.48，15.31），P＜0.01]。

圖4 實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)護(hù)理組干預(yù)后疼痛接受度比較

2.3.3 接納與承諾療法對疼痛功能障礙的影響 根據(jù)隨訪時間長短，將納入的文獻(xiàn)做亞組分析，見圖5。因各研究之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性， 采用固定效應(yīng)模型。疼痛功能障礙由心理因素引起，影響患者日常生活活動能力，功能障礙值越小，接納與承諾療法對疼痛的療效越好。 5 項(xiàng)研究[6-7，10-11，14]比較了接納與承諾療法對患者干預(yù)后當(dāng)天疼痛功能障礙的療效，結(jié)果顯示： 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后疼痛功能障礙的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組， 且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=-0.50，95%CI（-0.74，-0.25），P＜0.01]。 6 項(xiàng)研究[5-7，10-11，14]比較了干預(yù)后3 個月患者疼痛功能障礙情況， 結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后3 個月疼痛功能障礙的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.49，95%CI（-0.72，-0.26），P＜0.01]。

2.3.4 發(fā)表偏倚 Begg 秩相關(guān)法結(jié)果顯示，所有指標(biāo)P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不存在發(fā)表偏倚，見表2。

圖5 實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)護(hù)理組干預(yù)后疼痛功能障礙比較

表2 文獻(xiàn)偏倚Begg 檢測結(jié)果

3 討論

3.1 接納與承諾療法能有效減輕患者疼痛強(qiáng)度，緩解疼痛癥狀 本研究通過對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析， 結(jié)果顯示接納與承諾療法比常規(guī)護(hù)理干預(yù)更有利于慢性疼痛患者減輕疼痛強(qiáng)度，緩解疼痛癥狀。接納與承諾療法的治療過程以心理靈活性為核心，是指人能充分體會當(dāng)下、明確價值觀并改變不健康行為、保持健康行為，以實(shí)現(xiàn)自身價值的能力，主要包含接納、認(rèn)知解離、活在當(dāng)下、以己為景、明確價值和承諾行動6 個方面。 多項(xiàng)回歸分析結(jié)果顯示心理靈活性影響慢性疼痛患者的疼痛強(qiáng)度， 慢性疼痛患者心理靈活性越好，疼痛癥狀越少[16]。 心理靈活性通過減少對疼痛的控制， 提高對有意義活動的參與和對當(dāng)下的關(guān)注意識，從而對疼痛強(qiáng)度產(chǎn)生影響。接納與承諾療法通過構(gòu)建和提升心理靈活性， 使患者承諾行動， 改變不良行為并且保持健康促進(jìn)習(xí)慣以減輕疼痛強(qiáng)度，緩解疼痛癥狀。但本研究結(jié)果表明接納與承諾療法對疼痛強(qiáng)度的長期療效無顯著效果， 這可能與測量指標(biāo)的納入文獻(xiàn)少且樣本量小， 導(dǎo)致檢驗(yàn)效能較低有關(guān)， 未來有待納入更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)以進(jìn)一步研究。

3.2 接納與承諾療法促使患者接納疼痛，提高慢性疼痛接受度 本研究評價慢性疼痛患者應(yīng)用接納與承諾療法治療效果，結(jié)果表明，采用接納與承諾療法相比常規(guī)護(hù)理方法更能促使患者接納疼痛， 提升患者的疼痛接受度。 接受疼痛和心理靈活性在概念上相關(guān)， 心理靈活性通過接納過程增加對疼痛的接受度和減少逃避應(yīng)對，從而對疼痛接受度產(chǎn)生影響。接納與承諾療法打破傳統(tǒng)的認(rèn)知行為治療模式， 培育了接納事件的本來面目而非逃避的態(tài)度， 在有價值的引導(dǎo)下采取積極有效的行動去正視所面臨的問題，從而促其更好的接納疼痛，使其身心健康，并且減少由疼痛導(dǎo)致的睡眠型態(tài)紊亂、活動能力受損等問題。 接納與承諾療法通過增加慢性疼痛患者對疼痛的接受度，增強(qiáng)對疼痛的應(yīng)對能力，促使患者更好的參與有意義的活動，追求個人目標(biāo)，從而提高生活質(zhì)量。

3.3 接納與承諾療法能減輕疼痛功能障礙，改善日常生活活動 Meta 分析結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組疼痛功能障礙程度較對照組顯著降低， 且實(shí)驗(yàn)組功能障礙的遠(yuǎn)期效果也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 表明接納與承諾療法能有效降低功能障礙程度，促進(jìn)健康行為，提升生活質(zhì)量。 多項(xiàng)回歸分析結(jié)果顯示[16]心理靈活性影響慢性疼痛患者的疼痛功能障礙程度，心理靈活性越好，疼痛癥狀越少，身體和心理障礙程度越低。 大多數(shù)慢性疼痛患者都伴有或輕或重的功能障礙，影響到患者的日常生活活動[17]，疼痛強(qiáng)度是功能障礙的預(yù)測因子，患者不了解自身的疼痛，缺乏疼痛相關(guān)知識也會影響功能障礙的產(chǎn)生。 接納與承諾療法通過幫助患者減少主觀評判和經(jīng)驗(yàn)性回避，關(guān)注自我價值，有效轉(zhuǎn)移對慢性疼痛的注意力，降低疼痛強(qiáng)度，從而減少功能障礙的發(fā)生，促進(jìn)身心健康，提升生活滿意度。

4 結(jié)論

本研究Meta 分析結(jié)果表明，接納與承諾療法作為一種成本相對低廉、易于操作、無不良反應(yīng)的非侵入性干預(yù)措施，可幫助患者減輕疼痛強(qiáng)度、增加慢性疼痛接受度和減少相關(guān)疼痛功能障礙， 但對于減輕疼痛強(qiáng)度的長期療效， 目前的證據(jù)不能證明其顯著性優(yōu)勢。目前，接納與承諾療法已經(jīng)在國外慢性疼痛患者中取得較好的療效， 但尚未在我國慢性疼痛患者中應(yīng)用， 本研究為接納與承諾療法的應(yīng)用和發(fā)展提供循證依據(jù)， 以期促進(jìn)我國慢性疼痛患者的身心健康。本研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，未檢索其他語種的文獻(xiàn)，可能產(chǎn)生語種偏倚。 另外，本研究多個指標(biāo)的異質(zhì)性較高，分析可能原因主要包括：（1）各項(xiàng)研究受試對象的人種、文化背景不同；（2）各研究對照組的干預(yù)手段不同；（3）接納與承諾療法的干預(yù)時間、頻次、時間間隔、具體內(nèi)容不同程度地存在差異。 今后需要進(jìn)行高質(zhì)量、多中心、大樣本和長期的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，從而為臨床提供更可靠的證據(jù)。此外， 對于接納與承諾療法與其他主動療法如放松訓(xùn)練和認(rèn)知行為療法效果孰優(yōu)孰劣，以及干預(yù)時間、頻次和內(nèi)容的確定等問題仍需要成需要后續(xù)更多的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。