探討伴會厭塌陷鼾癥的臨床特點及其手術治療方法

李楠

【摘要】 目的 探討伴會厭塌陷鼾癥的臨床特點及其手術治療方法。方法 33例以打鼾為主述的患者作為研究對象， 所有患者均行誘導睡眠內鏡， 結果顯示有14例患者為伴會厭塌陷鼾癥（伴會厭塌陷組）， 另19例患者無會厭塌陷現(xiàn)象（無會厭塌陷組）?；仡櫺苑治霭闀捤蓣Y患者的臨床特點， 對比兩組患者的年齡、體質量指數(shù) （BMI）、會厭上緣彎曲度、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低血氧飽和度， 評估伴會厭塌陷鼾癥的手術治療效果。結果 伴會厭塌陷鼾癥患者的診斷結果為：5例單純鼾癥， 4例輕度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者， 5例重度OSAHS患者;其中憋氣程度嚴重的患者有10例（4例單純鼾癥、4例輕度OSAHS、2例重度OSAHS）， 存在夜間屏氣、憋醒的癥狀。伴會厭塌陷組患者的年齡為（38.57±6.37）歲， BMI為（26.34±3.12）kg/m2， 會厭上緣彎曲度為（137.92±15.24）°， AHI為（25.37±10.62）次/h， 最低血氧飽和度為（74.36±9.57）%;無會厭塌陷組患者的年齡為（38.62±6.28）歲，?BMI為（23.54±2.17）kg/m2， 會厭上緣彎曲度為（115.64±21.36）°， AHI為（10.21±1.24）次/h， 最低血氧飽和度為（83.24±3.68）%。兩組患者的年齡比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;伴會厭塌陷組患者的BMI、會厭上緣彎曲度均大于無會厭塌陷組， AHI多于無會厭塌陷組， 最低血氧飽和度低于無會厭塌陷組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。結論 臨床上伴會厭塌陷鼾癥并不少見， 且患者憋氣情況明顯， 在普通喉鏡下， 患者的會厭較為扁平寬大， 需要通過誘導睡眠內鏡才能觀察到會厭塌陷的現(xiàn)象， 最終確診， 治療時主要選擇的手術方式為會厭成形術。

【關鍵詞】 伴會厭塌陷鼾癥;臨床特點;手術治療方法;誘導睡眠內鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.037

這些年來， 有許多研究證實會厭塌陷會引起鼾癥和OSAHS， 并且在清醒的狀態(tài)下， 僅通過鼻咽喉內鏡很難檢查到會厭塌陷的癥狀， 容易出現(xiàn)漏診的情況[1]。本文旨在探討伴會厭塌陷鼾癥的臨床特點及其手術治療方法， 選取本院收治的33例患者進行研究， 現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年8月～2019年8月收治的以打鼾為主述的33例患者作為研究對象， 所有患者均行誘導睡眠內鏡， 結果顯示有14例患者為伴會厭塌陷鼾癥（伴會厭塌陷組）， 另19例患者無會厭塌陷現(xiàn)象（無會厭塌陷組）。伴會厭塌陷組患者中， 男10例， 女4例;平均年齡（38.57±6.37）歲。無會厭塌陷組患者中， 男17例， 女2例;平均年齡（38.62±6.28）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 術前檢查 所有患者在術前均行常規(guī)檢查和?？企w檢， 有血常規(guī)、生化、腎功能、肝功能等。完善整夜多導睡眠監(jiān)測、清醒鼻咽喉內鏡、誘導睡眠內鏡、頭影測量， 其中進行整夜多導睡眠監(jiān)測的儀器為飛利浦 Alice LE多導睡眠呼吸監(jiān)測儀;在行清醒鼻咽喉內鏡時主要觀察患者的上氣道形態(tài)結構， 評估上氣道腭咽平面和舌咽平面的縮窄程度以及會厭是否有塌陷情況;行誘導睡眠內鏡時， 用丙泊酚進行誘導靜脈全身麻醉， 監(jiān)測儀器為腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀， 腦電雙頻指數(shù)為60～70， 評估上氣道腭咽平面和舌咽平面的縮窄程度以及會厭是否有塌陷情況。

1. 2. 2 手術方式 術前檢查上氣道腭咽平面阻塞者， 行多平面手術治療。腭咽平面手術包括雙側扁桃體切除、改良懸雍垂腭咽成形術和軟腭低溫等離子射頻消融術;鼻部手術包括雙下鼻甲骨折外移術和雙下鼻甲低溫等離子射頻消融術;舌手術包括改良舌體前移術和舌體低溫等離子射頻消融術;會厭手術包括會厭牽拉術和會厭部分切除術。

1. 3 觀察指標 回顧性分析伴會厭塌陷鼾癥患者的臨床特點， 對比兩組患者的年齡、BMI、會厭上緣彎曲度、AHI、最低血氧飽和度， 評估伴會厭塌陷鼾癥的手術治療效果。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 伴會厭塌陷鼾癥患者的臨床特點 伴會厭塌陷鼾癥患者的診斷結果顯示：5例單純鼾癥， 4例輕度OSAHS患者， 5例重度OSAHS患者;其中憋氣程度嚴重的患者有10例（4例單純鼾癥、4例輕度OSAHS、2例重度OSAHS）， 存在夜間屏氣、憋醒的癥狀。在清醒鼻咽喉鏡下， 患者的會厭上緣彎曲度為（137.92±15.24）°， 有12例患者的會厭表現(xiàn)為形態(tài)寬大、扁平， 這12例患者在做深吸氣動作時可以明顯觀察到其中7例患者的會厭迅速向后倒伏塌陷， 將喉腔入口完全覆蓋， 呼氣時會厭又會迅速上抬， 整個過程中患者主訴無明顯不適。在誘導睡眠內鏡下， 14例患者吸氣時均能夠觀察到會厭塌陷覆蓋喉腔的現(xiàn)象， 且持續(xù)時間比清醒鼻咽喉鏡更長。

2. 2 兩組患者的臨床指標比較 伴會厭塌陷組患者的年齡為（38.57±6.37）歲， BMI為（26.34±3.12）kg/m2， 會厭上緣彎曲度為（137.92±15.24）°， AHI為（25.37±10.62）次/h， 最低血氧飽和度為（74.36±9.57）%;無會厭塌陷組患者的年齡為（38.62±6.28）歲， BMI為（23.54±2.17）kg/m2， 會厭上緣彎曲度為（115.64±21.36）°，?AHI為（10.21±1.24）次/h， 最低血氧飽和度為（83.24±3.68）%。兩組患者的年齡比較， 差異無統(tǒng)計學意義（t=0.022， P=0.982>0.05）;伴會厭塌陷組患者的BMI、會厭上緣彎曲度均大于無會厭塌陷組， AHI多于無會厭塌陷組， 最低血氧飽和度低于無會厭塌陷組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （t=3.045、3.323、 6.200、3.706， P=0.005、0.002、0.000、0.001<0.05）。

2. 3 手術治療效果 14例伴會厭塌陷鼾癥患者中， 有12例行會厭手術， 其中2例患者行舌體前移術和會厭牽拉術， 在術后出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、睡眠憋氣程度加重等并發(fā)癥， 但在術后7 d基本緩解， 癥狀緩解后2 d， 拆除會厭牽拉線， 觀察到手術部位愈合良好。其余患者在術后憋氣情況等均有明顯改善， 預后良好。

3 討論

隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展， 采用影像對病情進行診斷的醫(yī)療技術也逐漸變得成熟[2]。目前， 臨床上通過影像學和壓力測定等手段發(fā)現(xiàn)上氣道腭咽平面、下咽部和舌咽平面是引起鼾癥的主要阻塞部位[3]。許多學者對上氣道腭咽平面和舌咽平面阻塞引起的鼾癥有比較深入且豐富的研究， 也形成了一些有針對性的手術方式， 比如舌體減容、懸雍垂腭咽成形術等[4]。但是關于下咽部阻塞引起的鼾癥研究少之又少， 對于治療方式的選擇也更加局限[5]。下咽部的一個比較特殊的結構就是會厭， 是舌根后部軟骨和黏膜組成的樹葉狀皮片， 在吞咽時可以防止食物或液體進入氣管， 所形成的反射性活動能夠在咽食時有效封閉氣管入口[6]。當會厭出現(xiàn)軟化或過度寬大的情況時， 會厭會在患者睡眠時發(fā)生異常的倒狀， 導致上氣道阻塞， 從而引發(fā)鼾癥[7]。

在對伴會厭塌陷鼾癥患者行清醒鼻咽喉鏡時， 僅觀察到7例患者存在會厭塌陷的癥狀， 所以清醒狀態(tài)下不易診斷， 在臨床實踐中易出現(xiàn)誤診和漏診的情況， 經過誘導睡眠內鏡檢查后， 14例患者均觀察到會厭塌陷的癥狀， 充分體現(xiàn)了誘導睡眠內鏡在伴會厭塌陷鼾癥診斷中的優(yōu)勢。另外， 除了通過誘導睡眠內鏡檢查會厭塌陷， 這類患者還存在其他的臨床特點， 能夠在一定程度上提示會厭塌陷的存在， 那就是憋氣癥狀， 但是睡眠監(jiān)測的結果不一定提示存在重度OSAHS， 在14例伴會厭塌陷鼾癥患者中， 有10例存在夜間屏氣、憋醒的癥狀， 但是其中有4例患者僅為單純鼾癥， 4例患者為輕度OSAHS， 2例患者為重度OSAHS。根據(jù)相關的研究報道， 會厭塌陷的形成是間斷性的， 在吸氣后會厭會明顯且快速的下降， 接著伴隨一段持續(xù)低或立即的氣流恢復， 這可能引起患者的血氧出現(xiàn)突然變化， 與憋氣癥狀突出但AHI不高這種表現(xiàn)有關。

在治療伴會厭塌陷鼾癥時， 無創(chuàng)通輔助通氣技術是一種常用的一線治療方案， 以持續(xù)正壓通氣（CPAP）為代表[8]。不過， 有大量的臨床研究證實， 許多患者對CPAP的治療不耐受， CPAP通過持續(xù)氣道正壓力來解除上氣道的氣道阻塞， 但是大多數(shù)伴會厭塌陷鼾癥患者采用CPAP治療時， 很有可能會將會厭進一步向下推入喉部， 反而加重了氣道阻塞的程度[9]。有研究提到不能耐受CPAP的患者大多存在多個氣道阻塞平面[10， 11]。所以治療伴會厭塌陷鼾癥的手術治療主要為會厭切除術， 常與舌根減容術相聯(lián)合， 切除的方式有楔形切除和水平切除[12， 13]。在本次研究中， 有2例會厭塌陷患者行舌根牽拉術和會厭牽拉術， 患者在術后出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、睡眠憋氣程度加重等并發(fā)癥， 但是在術后7 d基本緩解， 癥狀緩解后2 d， 拆除會厭牽拉線， 觀察到手術部位愈合良好。

綜上所述， 臨床上伴會厭塌陷鼾癥并不少見， 且患者憋氣情況明顯， 在普通喉鏡下， 患者的會厭較為扁平寬大， 需要通過誘導睡眠內鏡， 才能觀察到會厭塌陷的現(xiàn)象， 最終確診， 治療時主要選擇的手術方式為會厭成形術。

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[收稿日期：2020-01-14]